WS Standar Akreditasi v.

2012

Bab 3. ASSESSMEN PASIEN

(AP)
Tiga Fokus Area :
1. Assessmen pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging

44 standar, 184 ELEMEN PENILAIAN

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
    Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std   184 EP
2
(AP saja = 66 EP, Lab = 67 EP, Rad-DI = 51 EP)
 BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
 GAMBARAN UMUM
 Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
 pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
 kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
 Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
 Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
 Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
 Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
5
 Proses Asuhan Pasien
2 “blok” Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien  Pola IAR

(Skrining, “Periksa Pasien”)
Profesinal Pemberi Asuhan

S 1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O dsb
(IA
A 2. Analisis informasi : dihasilkan R)
Diagnosis / Problem / Kondisi, 
(PPA)

identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

P 3. Rencana Pelayanan/Care Plan disusun :
untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

*Implementasi Rencana
Pemberian Pelayanan
*Monitoring
Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
 ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
 DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.

Elemen Penilaian AP.1

1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs
didokumentasi utk asesmen.

8
9
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.

Elemen Penilaian AP.1.1

1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat
penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg
berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien Ranap ditetapkan dalam kebijakan
(lih.juga AP.1.2, EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam kebijakan

Formulir Asesmen Awal:

Medis & Keperawatan
10
11
 Form Asesmen Awal
Medis Perawat (Dietisian)

I Informasi : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan

Penunjang, Pemeriksaan lain
A Analisis (Asesmen) : Diagnosa, Masalah, Kondisi : utk
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
R Rencana : Rencana obat, tindakan, pemeriksaan lain : utk
memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Isi Form Asesmen Awal

(Isi minimal form, dapat perdisiplin)
Triage  IAR & Pemberian Yan
I IGD Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik.
Psikologis, Sosio-ekonomis, Nyeri, Risiko
I
A jatuh, Risiko nutrisional
Rajal Diagnosis awal, Masalah, Kondisi A
Rencana Tindakan, Obat, …
R KARS
R
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.

Elemen Penilaian AP.1.2

1. Semua pasien Ranap dan Rajal mendapat assessmen awal yg
termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan
yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn
kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai
kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

13
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang

14
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4
1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan
untuk semua jenis & tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap (lih.juga AP.1.4.1) utk
memperbarui atau mengulang bagian2 dari asesmen medis yg sdh lebih
dari 30 hari; lih.juga MKI.1.6, EP 1)
15
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk Ranap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.

3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau

seblm tindakan pada Rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
16
saat masuk Ranap
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
“CPPT”:
Elemen Penilaian AP.1.5 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga
MKI.1.9.1, EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg
lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu
24 jam setelah pasien dirawat inap.
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
5. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)
6. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. 17
18
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila
dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen

awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt
asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI,
EP 2)

asesmen tsb.
Kriteria skrining
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
19
Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Asesmen Awal Gizi

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 22
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 23
 Monev
Kontrol Ulang

Asesmen &
Diagnosis Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

 ngsional Bag
Form ian dar
As esm en F u
Ase i
sme
Awa n
l

KARS Nico A. Lumenta

 gs ional- Risiko Ja tuh
Asesmen Fun

KARS Nico A. Lumenta

 al- Risiko Ja tuh Bag
Form ian dar
Asesmen Fungs ion
Ase i
sme
Awa n
l

KARS Nico A. Lumenta

 Skrining & Asesmen
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri. Asesmen nyeri : PQRST
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
33
 PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif. “ Pasien berhak untuk tidak nyeri”

Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
34
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 35

Skrining/Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 41

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 42

*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan,
khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

43
Standar 1.8 M&T
……..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan

Dapat memakai : Form tersendiri/khusus 44

 *Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka

Elemen Penilaian 1.9

1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i
dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg
diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg
diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
45
*Standar AP.1.9 M&T
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Padukan dgn Std PP 7 & 7.1. 46
 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Lihat juga Standar AP 1.9
Elemen Penilaian PP.7
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien. I. Asesmen
 Asesmen Awal a) Pengumpulan info
 Asesmen Ulang b) Analisis
Bersama Keluarga/Pasien c) Rencana
II. Implementasi Rencana 47
*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

48
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien
“Konsultasi medis ke DrSp lain”
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)
a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri
49
 e r hasilan Discharge Planning
so fi : Keb p agar
“Filo n di rana ah” Transisi & Kontinuitas Yan
asuha jut di rum
Keluarga :
n Asuhan
berla Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan Pasien- o 24-48 jam pra-pulang
Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
(lih.juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.  CPPT 51
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg
berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1
dan 2 dan KPS.10, EP 1)
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
Elemen Penilaian AP.4
6. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
7. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.53
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5)

54
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :…..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan…
…..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam
proses pengambilan keputusan, bila perlu.

55
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap
pasien.

Elemen Penilaian PP.2

1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
berbagai unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.
Integrasi & koordinasi Asuhan :
I. Asesmen
a) Pengumpulan info
b) Analisis
c) Rencana
II. Implementasi Rencana 56
*Standar PP.2 M & T :
• Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
• Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
• Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
• Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.

57
 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat/
Apoteker
Bidan
Clinical/Team Leader
• Koordinasi Psikologi Ahli
• Kolaborasi Klinis Pasien, Gizi
• Sintesis Keluarga
• Interpretasi Penata Fisio
• Integrasi asuhan  Anestesi terapis
komprehensif
Lainnya

1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim

2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin,

diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif,
kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya

3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Review,

Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif
 PCC dan Asuhan Terintegrasi
 DPJP :
o Team Leader, Kerangka asuhan medis, Koordinasi,
Review asuhan, Mengintegrasikan asuhan pasien
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs  tugas delegatif, tugas kolaboratif,
tugas mandiri
 Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o Manajemen kendali mutu dan biaya
o Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya
 Ringkasan Ciri Pokok PCC
1. Pasien = Pusat dalam proses asuhan pasien (patient
care)  PCC Patient Centered Care
2. Konsep inti PCC : Martabat & Respek, Informasi,
Partisipasi, Kolaborasi
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan
mengelilingi Pasien
4. PPA  Tim Interdisiplin, dgn kompetensi memadai,
termasuk Interproffesional Competency, dgn Kolaborasi
Interprofesional (Interproffesional Collaboration),
memberikan kontribusi profesinya yg setara
5. PPA : tugas mandiri, delegatif dan kolaboratif
6. DPJP adalah sbg Clinical/Team Leader : kerangka pokok
asuhan pasien, review-sintesa-integrasi asuhan
KARS Dr.Nico Lumenta
 Ringkasan Ciri Pokok PCC
7. PPA menghormati dan responsif terhadap pilihan,
kebutuhan & nilai-nilai pribadi Ps
8. PPA melakukan komunikasi-edukasi lengkap & adekuat
ke Pasien-Keluarga  sehingga paham secara
komprehensif & adekuat
9. Pasien & keluarga adalah Mitra PPA  bagian dari tim :
mereka ikut memilih alternatif  ikut merasa memiliki
keputusan  ikut bertanggungjawab
10.Keputusan klinis diproses berdasarkan juga nilai-nilai
pasien  Personalized Care
11.Dalam konteks PCC, Manajer Pelayanan Pasien / Case
Manager (berbasis klien) menjaga kontinuitas
pelayanan serta kendali mutu – biaya utk memenuhi
kebutuhan Ps dan keluarga
KARS Dr.Nico Lumenta
 T
CPP Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
Prwt..
P nnnn pppppp qqqqq
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
Dr..
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
Ahli
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
Gizi..
Dst… P Rrrrr llll hhhh wwww

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta 63
 T
CPP

DPJ
Clin P
ical
Lea d
e r

KARS Dr.Nico Lumenta

 CPP
T

KARS Dr.Nico Lumenta

 T
CPPkan Besar
i
endid
RS P

Conto
h
yang PPA dgn
s k
dhi A ama pent ontribusi
potek ingny p
er,  a / ya rofesinya
PCC ng set
ara :

KARS, Nico A. Lumenta 66