No.

Dokumen : Tanggal :
No. Revisi : 00 Diagnosa MedisHal : : 1/1

FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian agama/
kepercayaan ………………… kepada RSUD Depati Hamzah, terhadap pasien:
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
No. rekam medis :
Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/keluargatanpa paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pangkalpinang, ……………………..
Mengetahui, Pemohon
Kepala Ruangan /PJ Ruangan Pasien/Keluarga

( ) ( )

Catatan:
Telahdilaksanakanpelayanankerohanianbagipasien pada:
Hari/Tanggal :
Pukul :
Rohaniawan :
Jeniskegiatan :