Pengkajian awal klinis

No. Dokumen : 445/ /PKM-RMB/I/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Maryuni. SKM

RUMBIA Nip.19721222 200604 2 020

Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi tentang identitas pasien, keluhan, faktor
1. Pengertian pencetus, faktor pendukung penyakit kepada pasien , untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengkajian awal pasien rawat
2. Tujuan
jalan
SK Kepala Puskesmas Nomor : 445/UKPP/PKM-RMB/I/2023 Tentang
3. Kebijakan
pengkajian awal klinis

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Tahun 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

1. Petugas unit layanan memanggil identitas pasien

2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
3. Dilakukan identifikasi mengenai kesesuaian data pasien dengan rekam medis yang diterima
4. Jika terdapat ketidaksesuaian data, petugas unit layanan mengkonfimasikan ke unit
pendaftaran
5. Pengkajian awal dilakukan untuk pasien dengan riwayat baru pertama kali
mendapatkan pengobatan dalam 2 tahun terakhir
6. Petugas menanyakan keluhan utama yang dialami
5. Prosedur/ 7. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang
8. Petugas unit layanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
Langkah-
9. Petugas menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit, keluhan pasien,seperti pola
langkah
makan atau aktifitas
10.Pasien menilai skala nyeri yang dialami pasien
11.Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit atau
keluhan pasien
12.Petugas menanyakan riwayat alergi
13.Petugas melakukan pemeriksaan vital sign (sesuai indikasi dan kebutuhan pasien)
14. Petugas melakukan penilaian status gizi
15. Petugas melakukan pemeriksaan antropometri pasien

Bagan Alur
Mencocokkan data
Memanggil pasien
pasien dengan
rekam medis
pasien

Rekam Medis

Kesesuain data Tidak

Rekam Medis Konfirmasi
sesuai dengan unit
pendaftaran
 Pasien belum pernah
mendapatkan
pelayanan selama 2
tahun terakhir Tidak

Kajian awal
tidak
Lakukan
dilakukan
pemeriksaan kajian
awal pasien

6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

1. Poli Umum
2. Ruang Tindakan
3. Poli KIA/KB
4. Poli MTBS
7. Unit terkait
5. Poli Gigi
6. Ruang Bersalin
7. Pustu
8. Poskesdes

8. Dokumen Terkait Rekam medis

9. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diperlukan

Historis
perubahan