PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 445/KEP/ /PKM-

Dokumen NT/I/2024
SOP No. Revisi : -
Tanggal : 2 Februari 2024
Halaman : 1/2
UPTD RAYMOND SANDYA, A.Md.Kep
PUSKESMAS NIP. 198802082010011004

NANGA TAMAN
1. Pengertian Pengkajian awal terhadap kondisi dan kebutuhan pasien
dengan mengumpulkan data mengenai keadaan pasien
secara paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang serta rencana asuhan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah untuk
melakukan pengkajian awal klinis.

3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Nanga Taman Nomor : 445/KEP/ /PKM-NT/ I/2024
tentang Pelayanan Klinis Di UPTD Puskesmas Nanga
Mahap.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medis, minimal menggunakan 2 identitas yaitu nama dan
tanggal lahir.
3. Petugas melakukan kajian awal keperawatan
/kebidanan/medis/kajian profesi kesehatan lainya yang
meliputi :
a. Petugas mengumpulkan data dan informasi tentang
kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat
penyakit, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, dan
asesmen risiko gizi, dengan melakukan anamnesis
(data subjektif = S) serta melakukan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang (data objektif = O).
b. Petugas menganalisis data dan informasi yang
diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan
diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
 (asesmen atau analisis = A).
c. Petugas membuat rencana asuhan (perencanaan
asuhan = P) untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien.
4. Petugas mencatat hasil kajian awal klinis di rekam medis
pasien.
5. Petugas memberikan KIE (Komunikasi, Informasi,
Edukasi) kepada pasien terkait hasil kajian klinis pasien.
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien sesuai
urutan dan mencocokan identitas pasien

Petugas melakukan kajian awal klinis

keperawatan/kebidanan/medis/profesi
kesehatan lainnya

Petugas mencatat di rekam

medis hasil kajian klinis pasien

Petugas memberikan KIE kepada pasien

sesuai dengan hasil kajian klinis pasien

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli KIA – KB
3. Poli Gigi
4. Poli Gizi
8. Dokumen Rekam Medis
Terkait
9. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Berlaku
Perubahan

2/2