KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No. Dokumen : 2.2.2.2
No.Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 02/01/2019
Halaman : 1/2
KLINIK dr. Cut Ainunin
Ttd Pj Klinik
MITRA 12 Nova
Pengertian Kajian awal adalah suatu proses yang dilakukan untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan awal yang dialami pasien meliputian amnesa dan
pemeriksaan tanda vital
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas kesehatan untuk
melakukan kajian awal terhadap masalah kesehatan pasien
Kebijakan Berdasar kebijakan SK dr Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitra 12 Nomor
SK/KMHD12/JBG/2....../...../2018 tentang Kebijakan Layanan Klinis Klinik
Pratama Mitra 12 Jombang
Referensi 1. Petunjuk Pemeriksaaan Fisik
2. Penegakan Diagnosa
3. Petunjuk Asuhan Keperawatan / Kebidanan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

Langkah- 1. Petugas menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien saat ini
langkah 2. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
3. Petugas menanyakan keluhan tambahan yang dirasakan pasien
4. Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
5. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya
dilakukan
6. Petugas menanyakan riwayat alergi makanan
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
8. Petugas memeriksa tanda vital pasien
9. Petugas mencatat hasil anamnessa dan hasil pemeriksaan tanda vital ke
dalam Rekam Medis
10. Dokter membaca hasil anamnesa pasien kemudian melakukan pemeriksaan
fisik
11. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam Rekam Medis
Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Rekam historis Yang dirubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan
perubahan
03/01/2019

1|Page
 DAFTAR TILIK KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

NO LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK
1 Petugas menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien saat
ini
2 Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan

3 Petugas menanyakan keluhan tambahan yang dirasakan pasien

4 Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya

5 Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang

sebelumnya dilakukan
6 Petugas menanyakan riwayat alergi makanan

7 Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga

8 Petugas memeriksa tanda vital pasien

9 Petugas mencatat hasil anamnessa dan hasil pemeriksaan tanda

vital ke dalam Rekam Medis
10 Dokter membaca hasil anamnesa pasien kemudian melakukan
pemeriksaan fisik
11 Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam Rekam Medis

2|Page