Pengkajian Awal Klinis Petugas Pemberi Asuhan

(Dokter, Dokter Gigi, Perawat)

No. Dokumen : 0035/SOP-KIS/II-LKBP/2018
Penanggung
No. Revisi :0
Jawab Klinik
SOP Tanggal Terbit : 01 Agustus 2018
Halaman :1/3

KLINIK KIMIA dr. Niken

FARMA W.H. M.Kes
NGALIYAN

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penu njang
serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis pasien

3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Nomor 021 / SK – KIS / TAHUN 2018 tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis di Klinik

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 Tentang

Panduan Praktis Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 62 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Gigi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
5. Prosedur 1. Perawat/Bidan memanggil nama pasien dan mencocokan
identitas pasien dengan rekam medis, jika ada
ketidaksesuaian data perawat mengkonfirmasi dengan unit
pendaftaran
2. Perawat/Bidan mempersilahkan pasien duduk / berbaring

1
 dengan nyaman, dan melakukan anamnesa, alloanamnesa
3. Perawat/Bidan melakukan pemeriksaan tekanan darah,
mengukur suhu tubuh, menghitung nadi dan pernafasan
pasien serta pemeriksaan fisik
4. Dokter/Dokter Gigi melakukan kajian medis dan melakukan
pemeriksaan fisik dan memberikan surat pengantar pasien ke
unit penunjang diagnostik bila memerlukan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis
5. Dokter/Dokter Gigi memberikan surat pengantar pasien ke poli
gizi bila memerlukan konsultasi gizi pada pasien
6. Dokter/Dokter Gigi mencatat hasil kajian dalam catatan
medik / form rekam medis pasien
7. Dokter/Dokter Gigi membuat rencana asuhan
8. Dokter/Dokter Gigi mendokumentasikan kegiatan

Apabila Pasien dikonsulkan Gizi:

1. Ahli Gizi menetapkan permasalahan Gizi
2. Ahli Gizi membuat rencana Asuhan Gizi
3. Ahli Gizi mendokumentasikan kegiatan
4. Pasien Kembali ke Dokter/Dokter Gigi untuk menyampaikan
hasil konsultasi gizi
5. Dokter/Dokter Gigi membuat rencana asuhan
6. Dokter/Dokter Gigi mendokumentasikan kegiatan
6. Diagram
Alir Perawat/Bidan memanggil pasien

Perawat/Bidan melakukan anamnesa dan mengukur TTV

Perawat/Bidan mengukur TTV dan pemeriksaan fisik

Dokter/dokter gigi, melakukan kajian medis dan memeriksa memberikan
pengantar pemeriksaan penunjang

Dokter mencatat hasil kajian dalam rekam medis

Dokter membuat rencana asuhan

Dokter mendokumentasikan di RM kegiatan

2
7. Unit 1. Poli Umum
Terkait 2. Poli Gigi

8. Rekaman historis perubahan

NO Yang dirubah Isi perubahan Tgl. mulai diberlakukan