LEMBAR KOMITMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Ardhila Rahman R
NIK : 3374021012940001
No Kartu BPJS : 0000076689257
Nama FKTP : Klinik Annisa
Alamat FKTP : Jl. Beringin Rejo A1 No. 1
Jam Pelayanan Konsultasi : 07.00 – 11.00, 16.00 – 20.00 WIB

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk memberikan pelayanan telekonsultasi kepada

peserta Jaminan Kesehatan Nasional melalui Aplikasi Mobile JKN Faskes dan akan
melakukan respon terhadap telekonsultasi peserta JKN sesuai dengan jam pelayanan
konsultasi.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Semarang, 19 Mei 2020

Dokter

dr. Ardhila Rahman R