{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 54NI-01/0120 Semarang, 13 Januari 2020 Lampiran —_: 1 (satu) berkas Hal Pengantar Hasil Pertemuan Koordinasi Rujukan Pelayanan Gigi Peserta JKN di Faskes Tingkat | Yth. Direktur Rumah Sakit Mitra BPUS Kesehatan Cabang Semarang di Tempat Bersama ini kami sampaikan hasil Pertemuan Koordinasi Rujukan Pelayanan Gigi Peserta JKN di Fasiitas Kesehatan Tingkat Pertama, yang diselenggarakan pada tanggal 19 November 2019 di Hotel Muria Lt.2 Ruang Garuda, JI. Dr Cipto No.73 Kota Semarang dan dihadiri oleh Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Semarang, Ketua POG! Cabang Semarang dan beberapa pengurus, perwakilan dari BPJS Kesehatan Cabang Semarang dan dokter gigi FKTP di Kota Semarang, Pada pertemuan tersebut telah disepakati adanya Panduan Praktek Klinis Dokter Gigi Fasilitas Tingkat Pertama untuk Peserta JKN. Kami harap FKRTL dapat mendukung hasil kesepakatan tersebut dengan menerima rujukan kasus gigi pada poli gigi spesialis sesuai dengan pedoman terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. > Drs! Afdul Azis, MM \e.) Pe IsiewPk.ot KANTOR CABANG SEMARANG Jl. Sultan Agung 144 Semarang Telp. (024) 8447698, 8507131, 8312520 Fax. (024) 8505657 wow. bpjs-kesehatan.go.idPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG SEMARANG (kota Semarang, Kab, Demak, Kab. Kendal) Sekretariat : JI. Tirto Agung Raya, Ruko A-3, Pedalangan, Banyumanik Semarang 50268 Telp. 0822 4209 7168, e-mail : pengcab.semarang@pdgi.or.id No. : 125/PDGI/CABSMG/XII/2019 Semarang, 11 Desember 2019 Perihal _: Hasil Pertemuan Koordinasi Rujukan Pelayanan Gigi Peserta JKN di Faskes Tk. I Lampiran_ : 1 (satu) berkas Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Semarang Di tempat Dengan hormat, Kami sampaikan hasil Pertemuan Koordinasi Rujukan Pelayanan Gigi Peserta JKN di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, yang diselenggarakan pada hari Selasa, 19 November 2019 di Hotel Muria Lt2 Ruang Garuda, Jl. Dr. Cipto No. 73 Kota Semarang dan dihadiri oleh Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Semarang, Ketua PDGI Cabang Semarang dan beberapa pengurus, perwakilan dari BPJS Kesehatan Cabang Semarang dan dokter gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di kota Semarang. Pada pertemuan tersebut telah menyepakati adanya Panduan Praktek Klinis Dokter Gigi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk Peserta JKN (terlampir). Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA. CABANG SEMARANG Tembusan : - _ Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan DKK Semarang = Arsip 18 he A Ist: menjadlorganisas profes! terpandang d tinghatcabang melaul profestonaisme dokter gig ‘Misi: berperan serta meningkatkan deraat kesehatan gg), mulut masyarakat dan kesejahteraan anggota TATA NILA herkarys dengan benar, balk dan bertanggunglawab serta menjunjung tingglnilal-nlal kelmuwan dan etkaeis DASAR : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG : PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI PDGI Cabang Semarang, menyusun Panduan Praktek Klinis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam Pelayanan Jaminan Kesehatan.“unum sanyop ay weun{e pp exem sdumy Zreuaq engedy ‘equ (eeBuopu08) uoypisafiumus 740 svadioy (oynuapida synosna) schumpy . 3420 Jp Uatsed IMU WweTeP ISIPUO, sdumyy | 9 | annum seisopvey | x6'97E vduen Buopuo | 69% ‘Buopuoy |oza | “9 a wayruDxe Paifissop yum syowo3s araymasia you ‘suoisa, spjnoisoa supiquiau snosnus pup ways panowsug fiq pazuazoxoyo uonoofun feindesurg ren pon sayig esuure| ‘PU ny) asvasrp yynow: ‘uvguap srutaoraqua andejas wep yy eped -wapl_- up y00f ‘puny |°S zejnyisos snnemns |p'gog | _ 18a] ueduap sata rexaput [god | “S ‘wANaIOH sumsuajobuhioyd snneuos/ pup sodioH snpouoysoabuib reo enut smmuorsonbub rounsadioy, -wapr_- quaunoaai | “b roasadion, sodkiay srt ’ SHupuiosomBUD sadioy sata sniisuoio3uires wep =wpy_- onediayy Fug |"E| __ snpeworsonsutp |XZ00E neuorsoasiuin | Z'00E uonsafian © ‘SHNDULIEp (rejdunssadiay) apjnaisaa jenasadiazy IMM wyexued strersodg oy yNiny, poansadiay, (eorduns: ‘unquiss epn enpax Uedunfun eLigedy sig siege reproyisaa sadioy soday)sadioy ‘aha ‘Isexipawaig | sadiay quauinoay | ‘% xajduns sadioy | 11008. stura snneuneg | T'008 stuna tsxayu [OO | “Z. Sai (anon) aa o1aonBurzyowayy ‘Bojosuopouiag sifrsadg ay ny yopeueynoneu uonsafin squaowA ‘unquios epn enpax weBunfuny eqedy gaesasin, 4x10 ekuuTe uoyoafun ppyenyoouds 12410 ANG ‘IeyrpaUa.g any | "1 snuarauip | O1'69¥ qusoura isyejui | T'69v | ekuuTe reioyomds wsxaqut |v | “TL €10% WO OF GoI/oToe aay ah NVVNVSHVIVLVNad Mdd 40} uoIsi2\ GOI/NOLLIGY Pre Vd Gol a LOTAW NV IDID LIVANGd AVLavaStar HET ip BURA RSS ELT yusjeag | ueeynutiog wep nid ueesnuaiod op aid weexnussad | J01ao1 amssu ity juusnelg weNepuNL “aHa | IsesreseurUed | ZL ped i sourey | 16zoy | _ eped 1213 saurey |" s'zow, ‘el dg Ip sojuny psoubunig (del unuso! wp Guo ynsousa) ‘yopn) usoduioy woroqurousd uoynyonD sounopaysauy ‘saupo road squaisg novobbusu mngndy Ha | _seuvo parsauy | Tt nuswasouey | ¢'zow 188 sone | zon | “ZT io Toa IOR yiaar rerow | 110% arodun pu pappequig aad Vi BERET Tojo Rzopeeopy ‘i291 paoduy edu rem yepaa ining | ew tsxeduar | or seve Bueyes ze0W | 91"10¥ seed sig | ton | 18:8 wep wreuequas 19 | 10 | OT ‘Wioor Rzmusad INI Hepa ERMA 1p engedy (ruaisissad) ‘uoudnia pup -esmurey yrmaisis wyeduad neve yeep paupiay uondnue ysoon pusuduopanap ‘ueUTe|Oy PILLOPUOUT UsISeg HTENIy, (suaysisied) ua saownqumsiq ‘yi001 fo s1apiosig “anfns 1a Wol0d TEPHL THAOT ISaISTeUE Sunns Te88UE) wisisdnu9 188 isdruo wep ewe mg Joyo weauap weinqeouag | BiB suarsisieg | 6 >repn Bunins 1319 | eo'00¥ wena¥uep | '00N | ueduequioysod uensBueD loon | “6 ‘wonsafua joprpUDS 1 anp suaDUO}S aunquaq (sunowors ‘eprpue|s9faput ‘aumquap yajourqegasip parposso Suck wenn “pp 88 snnewog wep /sapweis ‘suupuoIs ‘aunqueg) rmprpuvs (orydoxyo) WO anny “ynquies rUOry snoppuiayyfta om024 sep Suen uedun(uny eped epgedy | snoreuiorua, >qru0.y (rome) eurarLia ‘aa ‘tsexrpoueg | stserpipuen | _@| _snnewois eprpuey | covzea 8 SHUDUIOIS TopIpUD | 8 snouniquiauopnasd Wo ANfna “ynquies anyeo amy epn Suen uesununy eped enqedy | wesquiowopnasd anoge uesquiauiopnasd ‘smmpuo;sopipurg sisvipipuey ‘BHO "sexrpewed| siseiprpuey | | _snnewois eppuey | oozed | snnewoisepipuey | o-ved siseprpuey | zea | “ a wonDaydiinoD 43430 anoynm schuny NVVNVSHVIVLENGd ‘dd 20} UOISI9A COI/NOWIG Pg Vd GOL €102 WO OT dol/O10%iuopopag 21 2infru rp redep wxeu sasqe rpelian tep pnap ores Yisem Fue wedunfuny enqedy [Sung Wp TEA payfiveds 1940 "SeHTPIUAIg vedi 34 . ep nmoioding wesmnarerp vsig | redvousw saurey | bt ‘ekuure] BB soey | 8'ZOH LL uguap ona Bunpisoued 2onfims yioowsuo ‘s9uD9 ropuog aLHd wp svquny vsoubunig unuap redeousu unuap sney teexnaniad 21D werequreuag wexnoreng | redeouow sauey ped 8 souey | z9°<0¥ ‘OL ‘SeABy eda rewra sourey jourous 0} paytuny aovfins [und tat / ‘yjoouis uo seuco oRu= urp savrey yeu eure aonfins yous | e10z, isyoudy/snreH, uvsidey epad seyeqiay uo sauvo ore | WO dLHd Ip spyuny, Dsouburig ueesnutied snyey weeynutiod snyoy weeynuniod | o1adt aH | ssesresourmag eped i sauex | 19'2on | vped 1818 sauex | _O'ZON ‘st Tana ona Bunion 2nfins aunssyf pun id uo sauno popuag unup weside| dL¥d Ip spquny vsoubunig redvousut aunssyf unwep vp gid ueeynutied O19 werequreuad wexnoren | redeouour sauren | er vped 118 sauey | 75°cOH “tL seyaesy odie jououa euro souse nu aoofins anssyy [ qand 91 / ‘pun nd wo sauvo yoruod 2onfins aimssy pun runp sotsey [eur reura tesidey eped nd uo sauno popuaq dL¥d 1p spquny vsoubunia | _syoudy/snreH1 seyeqian aunssyf aunssy | e10¢ W jane) NVWNVSHVIVivNad : 810% WO OF doi/ot0z == Bee , Mdd 40} Worst2A O1/NOMIGA Pig Vd GOI[rar ray ERIS TP aS] Tee TRIM seytpaumarg | rexyyjaqisvenadst eyrojeng wureyiod uedun funy, snidimd | 12] snidind arqissoxosay OE dima p weinqwousg uesnoreT nha Ip NeW brepn orey, ainfnurp redep ved WEAN nul ergedy ‘Isextpa 1p rues pnw ‘SeHTPIUDg dey ueynyeig vmod weBun(uny | i819 eding rseiust | OZ anoy | 1040" sonssn joordoued fee ‘epnyy dea pun dind fo sasvasiq ID (orwapsadhiy) rornay Texideiad wep nuoyoding [edyng oruasadhiy | 6 (quiazodry) remy | 00-0 sniding | ortow | _ edind wesuret yoresuag [bon | “bz 82} Jo Sars poy fo sasvasip parfoads 12410 yp aL¥d Ip spquny vsouBumg | ssuasiodry Teduurey “(808 Seso% aHa unuea| er unuap aanistiag | og'eon | uesuuefamredued | g'cow “6% Sars dL¥d Ip spjuny vsoubuniq| mea (Sra werep urarefip »ep4] prmsp fo sebum ) BB woxyEW ueBuEseuad NED ney 4oj00 aandnsaysog spoduoy uopeguzeued weyerenr] won teiuy ened ‘ynaweg néuresiuow enqedy eureM U /seray ueBuuef eped . “aHa eyeqnied | LT vusem weyeaniad | L041 tz wWieaTiIo (swoyass9n) snsodaq ap spjuny vsoubunig amung 8 wped|isanye) . eeldemame ana] eua6hx uo | Ot uedepug | 9'¢0x 1% dL¥d 1p spjuny vsoubuniq! yjaa1 fo uowsoxs . aHa ya word | 7'80N 02, Lud 1p spjuny vsoubuniq| seat fo uorsmiqy ne | ‘O15 werequreueg Be iseqy | 10x ‘61 W32r aoe fo uomuno anssaoxg sanssuy piny fo asvasip js0ug ueyIqapiaq 42410 eduurel 88 ana | ‘seqy‘isiny | ot 188 siny | O'eoN| — se1oy wesUNeL ypredued | oH | "BT sauvo €10% WO OF GOI/OTOe = NVVNVSHVTVIVNGd dd Joy uoIs19\ COI/NOMLIa Pe Vd GOL aewp wemnqeousg TeyMTE] yMfh IP NeW diya pA oTeA DMnTULp redep Ysa HEATED Suesqeuret ~eh ee sams vweunqurey (iouris) ay | oo'1H ozin| _sorssa1 wep snnewos $9UD OL amp yaa} fo $0} ToHsLO ‘sauzey yeqnre readue; aa ueeaes | er's0n sesvaeipjejuopousd oF anpyyaay fo $80} OID Tewwopotied apyesuad yeanre jeS8ue3 1318 ueeqas | Zt'8OW ‘Buin oF ‘amp yiaer fo $801 toned nee 8 ‘eunen 7eqPye vdtesagoq neve mes emu 8 ueidoqes | 1Y'80H uedireryo3 1wQDTe ‘enbo payjoadsun n90 ypeuBoyewors *yi2ay fo sso] 1oNAD Taol waisés aayrsods qegasuad ede ’ umd tp nsted io uevenquied | _weBury weUTeIOy Tesaues 88 uerseqas | OF'80n 80% ae vuepag ‘ds 24 sina ‘g BS ENDoy, peatunsay, dug (P weINqeouOd ‘Bip sev e800 45 I nsted ip uerEnquieg ‘S5uB9 OF OTD yi20} fo 880] axaqdiuod souey yeaPTe retBuw i yrMIg £1204 asvas See d1/ot0 405 woISIen GOI/NOWIGA ple Va or =ding estoy TasTDAoATT edd ynoyum yi001 fo unos fo 2asmn4y wedjnd roussuour edu 8 woqyeu mmptead | 1S:208 ‘Sau0q DRE] PUD fruo yr001 nas fo (sad uuret ip epn) quis ansew | sep Buek BID fo jauroua fo aunioie, 4001 fo aumioag aunpouy —eqnur Bue AL Sey ysodwoy uerequreucd | wioxueW npresa | ge | eles 1218 reuse anges | OS'z0S a nme | s'zos ‘wep xezoyauay mexead | zos| “09 Payback aeimuayo ou uid piorg | WO 0 ays0poon1 army aepea nina Teisvjoro u24n | ge n&eedanyores | 1091 wredoy pres | isu | “6S erOTR gnaw ip sesame | xt191 | suuomninw ewau | IST "88 ‘eso[n4 wou muda Dry Wosming | snuofymu owowg | re | anmnur sp rseisamen | xo'ts"1 | son BulALA | O-IST suromninu ewonna | ts1| “ZS ‘DS0orid 40 PUD say i fo sasvasyp 12410 Jo sasvasyy esuurel eautTe yRmnur esos ynjnu vsoxrAL ava wep wextpourasg | suenaue snmauo | oF sumiouo semaury pases al | o-er8 wep sqig wredtiad i —_\ Tt 1 os wewrniunas A €10e WO OF 91/0102 405 woIsi9en GOI/NOWIG PAE va GOI