Ep 2 : Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta

keluarganya (D, W)
 BUKTI TELAH MENERIMA PENJELASAN
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah menerima penjelasan dan memahami Hak dan Kewajiban sebagai pasien atau
pengguna layanan Klinik Kimia Farma Ngaliyan.
Setelah mendapat informasi secara detail dari petugas Klinik Kimia Farma Ngaliyan pada
Tanggal …………………….., di ………………..

Pasien/Pengguna Layanan Petugas pemberi informasi

/bagian pendaftaran

(……………………………) (……………………………)
 BUKTI TELAH MENERIMA PENJELASAN
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya menerima dan memahami Hak dan Kewajiban sebagai pasien atau pengguna layanan
Klinik Kimia Farma Ngaliyan.
Setelah membaca leaflet/banner dan mendapatkan informasi secara detail dari petugas Klinik
Kimia Farma Ngaliyan pada Tanggal…………..

Pasien/Pengguna Layanan Petugas pemberi informasi

/bagian pendaftaran

(………………………..) (……………………………)
Catatan :
 Tidak ada standar baku untuk pembuktiannya
 Pembuktian bisa dibuat dalam lembar terpisah atau dalam satu leaflet/lembar dengan
Hak dan Kewajiban Pasien
 Pembuktian bisa dibuat terpisah antara telah menerima penjelasan dan telah
memahami
 Pemberian penjelasan Hak dan Kewajiban Pasien bisa Prioritaskan pada :
 Pasien/pengguna layanan yang baru
 Pasien lama tetapi belum paham hak dan kewajiban pasien
 Pindahan dari faskes lain,
 Dll