D I NAS K E S E HATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN

KLINIK IBU DAN ANAK PONED MARGAASIH
Jalan Rancamalang Komplek Margaasih RT.05 RW.16 No.17 Tlp. (022) 6672801 Bandung

Margaasih :

SURAT KETERANGAN IBU HAMIL

Nomor : .. / .. / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..
Umur : . Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan dokter / Bidan, Pasien ini dinyatakan

Hamil Bulan / Minggu
Taksiran Persalinan ...
..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Margaasih
Pada tanggal : ..

Kepala PONED Klinik Ibu dan Anak

Kecamatan Margaasih

dr. Nita Emilia Thamrin

NIP. 19701203 200701 2 008
 D I NAS K E S E HATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK IBU DAN ANAK PONED MARGAASIH
Jalan Rancamalang Komplek Margaasih RT.05 RW.16 No.17 Tlp. (022) 6672801 Bandung