Kp.

Haurdengdek Rt 002/ Rw 004 Desa Nagrog Kecamatan Cicalengka kabupaten Bandung 40395

Perihal : Permohonan SIP Apoteker

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu pintu
(DPMPTSP)
Komplek PEMDA
Jl. Raya Soreang Km 17 Bandung
Di
Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muhamad Ramdan Algipary

Alamat Rumah : Kp Haurdengdek Rt 001 Rw 004 Ds Nagrog Kec Cicalengka Kab Bandung
40395
Tempat/Tgl Lahir : Bandung 24 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Lulusan : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung
Tahun Lulus : 2018
Praktik Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab
AnggotaProfesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke I, II, III * yang
berlokasi di :

Tempat Praktik ke I : Puskesmas Cikancung

Alamat Praktik ke I : Jl Raya Cikancung Kelurahan Mandalasari Kecamatan Cikancung
Kab / Kota * Bandung
Telepon / HP 087776541004
Hari Praktik Senin-Sabtu
Jam Praktik 07:30-14:00

Tempat Praktik Ke II : Apotek Keyla Farma

Alamat Praktik ke II : Kp haurdengdek RT / RW 001/004
Kelurahan Nagrog Kecamatan Cicalengka
Kab / Kota *Bandung
Telepon / HP 087776541004
Hari Praktik Senin-jumat
Jam Praktik 17:00-22:00

Tempat Praktik ke III : .......................................................................................................................

Alamat Praktik ke III : .........................................................................................RT / RW......./........
Kelurahan .......................................... Kecamatan .........................................
Kab / Kota *................................................................................................
Telepon / HP...................................................................................................
Hari Praktik .................................................................................................
Jam Praktik ..................................................................................................

Demikian permohonan ini dibuat, terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Bandung, 06 Juni 2023

Mat
erai

Muhamad Ramdan Algipary

*) Mohon memberikan lingkaranpada SIP yang ke I,II,III
 Kp. Haurdengdek Rt 002/ Rw 004 Desa Nagrog Kecamatan Cicalengka kabupaten Bandung 40395

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Aulia Iswara

Jabatan : Pimpinan Apotek
Nama Fasilitas : Apotek Keyla Farma
Alamat : Kp Haurdengdek Rt 001 Rw 004 Ds Nagrog Kec Cicalengka Kab Bandung
40395
No Telp : 082128941010

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Muhamad Ramdan Algipary

Alamat Rumah : Kp Haurdengdek Rt 001 Rw 004 Ds Nagrog Kec Cicalengka Kab Bandung
40395
Tempat/Tgl Lahir : Bandung 24 Februari 1993
No STRA : 13 28 7 1 2 23-93022402
Masa berlaku STRA : 12 Feb 2023 s/d 24 Feb 2028

Untuk bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab Pada :

Nama Fasilitas : Apotek Keyla Farma

Alamat : Kp Haurdengdek Rt 001 Rw 004 Ds Nagrog Kec Cicalengka Kab Bandung
40395

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar benarnya sebagai kelengkapan permohonan SIP

Bandung, 06 Juni 2023

Muhamad Ramdan Algipary