PRAKTEK DOKTER GIGI

R. HERNI MARDIANI,drg
JL. RAYA KARANGNUNGGAL
KP. RAHAYU RT. 06 RW. 12 DESA/KEC. KARANGNUNGGAL KAB. TASIKMALAYA

KARANGNUNGGAL, 17 FEBRUARI 2014

HAL : SURAT PENGAJUAN KERJASAMA

LAMP :-

Kepada Yth,
Bapak Pimpinan Cabang BRI Singaparna
Di
Singaparna

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami mengajukan kerjasama untuk pelayanan kesehatan Faskes Tingkat
Pertama (I) Dokter Gigi peserta BPJS/Jamsostek kepada pegawai/karyawan/karyawati
yang Bapak pimpin.

Adapun data Faskes Tingkat Pertama(I) kami, adalah:

Nama : R. HERNI MARDIANI, drg

Nomor Kode Faskes : -

Alamat : JL. RAYA KARANGNUNGGAL

KP. RAHAYU RT. 06 RW. 12
DESA/KEC. KARANGNUNGGAL KAB. TASIKMALAYA

Demikianlah, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Karangnunggal, 17 Februari 2014

Hormat Saya

R. HERNI MARDIANI,drg

Tembusan :
1. Arsip
2. –
 KLINIK INSEPAR
JL.RAYA PARUNGPONTENG. (0265) 565 323 HP. 085 2229 47641
DESA/KEC. PARUNGPONTENG KAB. TASIKMALAYA

KARANGNUNGGAL, 17 FEBRUARI 2014

HAL : SURAT PENGAJUAN KERJASAMA

LAMP :-

Kepada Yth,
Bapak Pimpinan Cabang BRI Singaparna
Di
Singaparna

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami mengajukan kerjasama untuk pelayanan kesehatan Faskes Tingkat
Pertama (I) peserta BPJS/Jamsostek kepada pegawai/karyawan/karyawati yang Bapak
pimpin.

Adapun data Faskes Tingkat Pertama(I) kami, adalah:

Nama : Klinik Insepar/dr. SYARHAN

Nomor Kode Faskes : 0122U024

Alamat : 1. (KANTOR PUSAT) Jl. Raya Parungponteng

Desa/Kec. Parungponteng Kab. Tasikmalaya
2. (CABANG/JEJARING) Karangnunggal Medical Clinic (KMC)
Jl. Raya Karangnunggal KP. Batucuri Desa/Kec.
Karangnunggal Depan Gedung Dakwah(GDI) Karangnunggal

Demikianlah, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Karangnunggal, 17 Februari 2014

DIREKTUR KTU

H. SYARHAN., dr. MM MYKE AMALIA., SKM