IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Kepala
UPT Puskesmas DTP Karangnunggal
UPT
PUSKESMAS DTP dr. H Syarhan, MM
KARANGNUNGGAL NIP.19691201 200212 1 004

dr. H Syarhan, MM
NIP.19691201 200212 1 004

1. Pengertian 1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang
dapat mencederai pasien.
2. Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC adalah serangkaian
kegiatan untuk menangani apabila terjadi kejadian kesalahan dalam pemberian obat dan
KNC.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menangani apabila terjadi kesalahan
dalam pemberian obat dan KNC
3. Kebijakan

4. Referensi Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety)

5. Alat dan Bahan 1. ATK,

2. Obat-obatan,
3. Lembar resep
4. Rekam Medik,
5. Formulir Laporan Insiden
6. Buku Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

6. Langkah- Langkah 1. Petugas mengulangi penjelasan kepada pasien mengenai kegunaan obat, dosis dan
efek samping obat,
2. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan kembali hal-hal
yang belum dimengerti,
3. Petugas menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC,
4. Petugas melaporkan kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC ke DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien),
5. Petugas segera melakukan tindakan pencegahan atau penanganan agar tidak
membahayakan keselamatan pasien,
6. Petugas membuat Laporan Insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
pada akhir jam kerja kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam), yang berupa
:
a. Data Pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan KNC,
b. Waktu kejadian,
c. Insiden yang terjadi,
d. Kronologi kejadian,
e. Tempat kejadian.
 7. Petugas memeriksa laporan dan melakukan investigasi terhadap insiden yang
dilaporkan,
8. Petugas melaporkan kejadian tersebut ke Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas,
9. Petugas akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“Pembelajaran” berupa : Petunjuk / “ Safety alert” untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali
10.Petugas melaporkan laporan, rekomendasi dan rencana kerja kepada atasan,
11. Petugas memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.

7. Bagan Alur
Mengulangi Memberikan kesempatan
penjelasan kepada kepada pasien untuk
pasien mengenai obat, menanyakan kembali hal-
dosis dan efek hal yang belum dimengerti
samping obat

Melaporkan kejadian Menerima laporan

kesalahan pemberian obat apabila terjadi kesalahan
dan KNC ke DPJP pemberian obat dan KNC

Melakukan tindakan Membuat laporan

pencegahan atau penanganan insidennya dengan
agar tidak membahayakan mengisi Formulir Laporan
keselamatan pasien Insiden

Memeriksa laporan dan

Melaporkan kejadian melakukan investigasi terhadap
tersebut ke Tim KTD tersebut dan dilaporkan ke
Keselamatan Pasien Tim Keselamatan Pasien di
puskesmas

Membuat Laporan dan

Melaporkan laporan,
rekomendasi untuk perbaikan
rekomendasi dan
serta pembelajaran berupa
rencana kerja kepada
Petunjuk “Safety alert”
atasan

Petugas memberikan
Selesai umpan balik kepada unit
kerja terkait

8. Unit terkait 1. Poli Umum,

2. Poli Gigi,
3. Poli KIA,
4. Poli UGD,
5. LAB,
6. Tim Keselamatan Pasien.
9. Dokumen terkait