Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Pemalang, 25 Januari 2022

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Pemalang
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Pemalang
Di
PEMALANG

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Sapuroh, S.Kep Ns

Alamat : Desa Banjaranyar Rt 21 Rw 06 Kec. Randudongkal
Kab. Pemalang
Tempat/ Tgl. Lahir : Pemalang, 20 Maret 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : Ners, Tahun 2017
No. STR : 14 01 7 2 2 22-4153534

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja

Perawat pada Puskesmas Randudongkal Kecamatan Randudongkal
Kabupaten Pemalang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

b. Fotokopi STR
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
e. Pas foto latar belakang merah 4 x 6 sebanyak 2 lembar,3 x 4 2 Lembar
f. Rekomendasi dari PPNI
g. Fotokopi KTP

Demikian permohonan kami atas terkabulnya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Sapuroh, S.Kep Ners

NIP. 19800320 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDUDONGKAL

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Mustofa

NIP : 19661111 200701 1 010
Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Randudongkal

Menyatakan bahwa :

Nama lengkap : Sapuroh, S.Kep Ns

NIP : 19800320 200701 2 008
Alamat : Desa Banjaranyar Rt 21 Rw 06
Kec. Randudongkal, Kab. Pemalang

Bahwa benar-benar sebagai pegawai sejak tanggal 1 Juni 1999 sampai dengan
sekarang masih aktif melaksanakan tugas di Puskesmas Randudongkal.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Randudongkal, 24 Januari 2022

Kepala Puskesmas Randudongkal,

dr. H. Mustofa
NIP. 19661111 200701 1 010

Jl. Budi Utomo No. 541 Telp. 0284-584312 Randudongkal Pemalang 52353
Email : pusk_randudongkal@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Sapuroh, S.Kep Ns

NIP : 19800320 200701 2 008
Tempat Tanggal Lahir : Pemalang, 20 Februari 1977
Tempat Bekerja : Puskesmas Randudongkal
Alamat : Desa Banjaranyar Rt 21 Rw 06
Kec. Randudongkal, Kab. Pemalang

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sejak tanggal sampai dengan

sekarang masih aktif melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas
Randudongkal.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Randudongkal, 25 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Sapuroh, S.Kep Ns
NIP. 19800320 200701 2 008