DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS CIKADU
Jl. Raya Cikadu-Watukumpul 52357

LEMBAR INFORMED CONSENT

(Persetujuan Tindakan Medis)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tujuan dan manfaat dari
tindakan medis yang akan dilakukan, saya menyatakan Bersedia/Tidak bersedia dilakukan
tindakan medis tersebut tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa
tindakan medis ini tidak berakibat buruk pada diri saya.

Cikadu, 2022

Pelaksana Tindakan Pasien

(……………………) (………………………)

Keterangan:
*coret yang tidak perlu