PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CIGUGUR
Jl. Jurago Dusun Cilembu RT.07 RW.03 Desa Cigugur Kecamatan Cigugur,
Telp (0265) 7501380, Email: uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Kartu Identitas:
Pekerjaan :
Selaku individu yang meminta bantuan pasca fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan
kesediaan untuk dilakukan tindakan dan prosedur pengobatan pada diri saya. Persetujuan ini
saya berikan setelah mendapat penjelasan dari operator / petugas kesehatan yang berwenang
di fasilitas kesehatan tersebut diatas, sebagaimana berikut :
1. Diagnosa penyakit atau kelainan yang saya alami,
yaitu.....................................................................................................................................
2. Untuk menyelesaikan atau mengobati penyakit tersebut, perlu dilakukan medik,
yaitu.....................................................................................................................................
3. Setiap tindakan medik yang dipilih, bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati
gangguan kesehatan, kelainan atau penyakit yang saya alami. Namun demikian
sebagaimana telah dijelaskan terdahulu, setiap tindakan mempunyai resiko, baik yang
telah diduga maupun yang tidak diduga sebelumnya.
4. Penolong telah pula menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk
melakukan tindakan medik dan menghindarkan kemungkinan terjadinya resiko, agar
diperoleh hasil pengobatan yang optimal.
5. Semua penjelasan tersebut diatas, sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat
yang jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti penyakit dan tujuan
tindakan medik yang saya alami. Dengan demikian terdapat kesepahaman diantara
pasien dan penolong tentang upaya serta tujuan pengobatan, untuk mencegah
timbulnya masalah hukum dikemudian hari.
Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberikan
persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami/ wali saya yaitu :
Nama : ( ) suami atau ( ) wali.
Tempat / tgl lahir :
Alamat :
Kartu identitas :
Pekerjaan :
Demikian agar maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigugur, ………………... 2022

Operator/ Petugas Pelaksana Suami/wali Yang memberi persetujuan

( ) ( ) ( )