‘KNOW YOUR CUSTOMER’ - Pembiayaan / Pinjaman Peribadi BSN MyRinggit/i

Nama Pelanggan : ……………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………..

Jawatan : ……………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Nama Majikan : ……………………………………………………………..

Alamat Tempat Bertugas : ……………………………………………………………..

: ……………………………………………………………..

: ……………………………………………………………..

A) Butir-buti r Kesihatan (tertakluk kepada umur pelanggan ≥ 50 tahun dan jumlah pembiayaan /
pinjaman ≥ RM100,000)

1) Pernahkah anda dirawat atau dinasihatkan oleh doktor perubatan / pakar supaya mendapat
rawatan bagi sebarang penyakit (tidak terhad kepada pre- existing illness) dalam tempoh 6
(enam) bulan dari tarikh permohonan pembiayaan ini dibuat:

YA [Sila lengkapkan soalan (2)]

TIDAK
Sila tandakan (√)

2) Saya telah mendapat rawatan sepertimana maklumat berikut:

Nama Klinik / Hospital / : …………………………………………………….
Pusat Perubatan
(Kerajaan / Swasta)

Tarikh : …………………………………………………….

Penyakit kritikal : ADA sila nyatakan: ……………………………..

TIADA
Sila tandakan (√)

M/surat 2
B) Pengakuan Pelanggan

1) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan adalah tepat dan betul.
2) Saya memahami bahawa saya tidak akan dilindungi insurans / takaful jika pengisytiharan
kesihatan ini adalah tidak benar; DAN
3) Saya bersetuju bahawa pihak insurans / takaful TIDAK AKAN MEMBAYAR SEBARANG
TUNTUTAN sekiranya berlaku kematian yang disebabkan oleh pre-existing illness dalam
masa 1 (satu) tahun selepas pengeluaran pembiayaan / pinjaman dibuat.

………………………………………..
( )
Tandatangan & Nama Pelanggan
Tarikh:

_________________________________________________________________________________
Pengesahan oleh Eksekutif Jualan

Saya yang bertanggungjawab menguruskan permohonan pembiayaan / pinjaman pelanggan ini

mengaku bahawa:

1) Saya telah membuat pengesahan maklumat pelanggan semasa pertemuan di tempat bertugas
pelanggan;
2) Saya telah menyemak kad pengenalan asal pelanggan;
3) Borang permohonan pembiayaan / pinjaman telah ditandatangani dan diserahkan oleh
pelanggan kepada saya semasa pertemuan tersebut.

Nama :

Jawatan:

T / tangan:

Tarikh:

M/surat 2