FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TERJAMIN GAGAL MEMENUHI

KEWJIBAN FINANSIAL AKIBAT MENINGGAL DUNIA

DAN SURAT KUASA

Diisi dan ditandatangani oleh ahli waris dan atau yang ditunjuk sebagai Penerima Manfaat
Penjaminan Kredit.
1. Nama Tertanggung/Terjamin : ………………………………………..

2. Yang mengajukan klaim/Pemberi Kuasa:

Nama : ………………………………………..
Alamat lengkap : ………………………………………..
…………………………………….....
No. Telp / No. HP : ………………………………………..
Hubungan dengan Tertanggung/Terjamin : ………………………………………..

3. Tertanggung /Terjamin meninggal dunia tanggal: ………………………………………..

4. Dokumen-Dokumen yang diserahkan:

a. Surat pengajuan klaim;
b. Surat Keterangan meninggal dunia yang dikeluarkan instansi Pemerintah yang
berwenang (minimal surat keterangan kematian dari kelurahan/kecamatan);
c. Jika Meninggal di Rumah Sakit, maka diperlukan surat keterangan sebab
meninggal dunia dari dokter atau rumah sakit;
d. Surat Keterangan kepolisian setempat bila meninggal dunia karena kecelakaan
lalu lintas;
e. Fotocopy identitas diri (KTP/SIM) dan KK;
f. Fotocopy kartu Angsuran (copy rekening koran) atau yang bisa dipersamakan
dengan itu.

5. Dengan ditandatanganinya formulir ini, maka saya selaku ahli waris Terjamin dan
pemberi kuasa yang sah, memberikan kuasa kepada pihak pihak dibawah ini untuk
melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Kepada setiap dokter, Klinik, Puskesmas, Rumah Sakit, Perusahaan Asuransi,
Badan Hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai
catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan atas diri
Tertanggung/Terjamin diberikan kuasa untuk menyerahkan kepada PT Jamkrida
Bali Mandara (Perseroda) semua dokumen rekaman medis atau
catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan
Tertanggung/Terjamin baik selama Tertanggung/Terjamin masih hidup atau telah
meninggal dunia.
b. Kepada PT Jamkrida Bali Mandara (Perseroda) diberikan kuasa untuk menerima
seluruh dokumen rekaman medis atau catatan/keterangan mengenai diri dan
keadaan/kesehatan Tertanggung/Terjamin baik selama Tertanggung/Terjamin
masih hidup atau telah meninggal dunia.
6. Saya setuju bahwa salinan surat kuasa sekaligus formulir ini memiliki kekuatan
hukum yang sama dan sah seperti aslinya.
7. Saya menjamin bahwa tidak akan mengajukan tuntutan hukum tehadap PT Jamkrida
Bali Mandara (Perseroda) atau Penyedia Pelayanan Kesehatan atas diserahkannya
dokumen resume medis Terjamin kepada PT Jamkrida Bali Mandara (Perseroda)
untuk kepentingan penjaminan kredit.
……………………………………………...
……………………………………………...

.…………………, ………..……….

(………………………………………)
Nama lengkap yang mengajukan klaim