UNIVERSITAS PENDIDIKAN NASIONAL (UNDIKNAS)

PEMERINTAHAN MAHASISWA
UKM JEGEG BAGUS UNDIKNAS

PANITIA PELAKSANA
PEMILIHAN JEGEG BAGUS DUTA KAMPUS UNDIKNAS #9
Jl. Bedugul No 39 Sidakarya, Denpasar – Bali, No Telp. 082144032919
Email: jegegbagusundiknasdps@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA

PEMILILIHAN JEGEG BAGUS DUTA KAMPUS UNDIKNAS #9

Nama :
Tempat, Tgl Lahir : FOTO
3X4
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Angkatan :
E-mail :
No. HP (aktif) :
Id Line (aktif) :
PENGALAMAN KEPANITIAAN
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
ALASAN MENGAPA MENGIKUTI KEPANITIAAN PEMILIHAN JEGEG BAGUS DUTA
KAMPUS UNDIKNAS #9
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................

DIVISI PEMILIHAN KEPANITIAAN PEMILIHAN JEGEG BAGUS DUTA KAMPUS

UNDIKNAS #9
(silahkan pilih 2 beserta alasan yang ringkas)

• Div. Acara ........................................................................................................................................

• Div. Kesekretariatan ..........................................................................................................................
• Div. Konsumsi dan Rohani ................................................................................................................
• Div. Perlengkapan dan Keamanan ......................................................................................................
• Div. Publikasi dan Dokumentasi .......................................................................................................
• Div. Sponsorship ………………… ....................................................................................................
 UNIVERSITAS PENDIDIKAN NASIONAL (UNDIKNAS)
PEMERINTAHAN MAHASISWA
UKM JEGEG BAGUS UNDIKNAS

PANITIA PELAKSANA
PEMILIHAN JEGEG BAGUS DUTA KAMPUS UNDIKNAS #9
Jl. Bedugul No 39 Sidakarya, Denpasar – Bali, No Telp. 082144032919
Email: jegegbagusundiknasdps@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Fak/Jurusan :
Angkatan :

Dengan ini menyatakan saya sanggup untuk mengikuti Pemilihan Kepanitiaan Pemilihan Jegeg
Bagus Duta Kampus UNDIKNAS #9 dengan sukarela dan aktif dalam seluruh rangkaian kegiatan serta
akan mengikuti seluruh aturan yang berlaku didalamnya. Apabila saya melanggar dalam pernyataan ini
(pasifserta melanggar aturan) maka saya bersedia untuk dikeluarkan dengan tidak terhormat. Serta tidak
memperoleh Satuan Kredit Partisipasi (SKP) apapun dalam pelaksanaanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan saya harap dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.Sekian dan terima kasih.

Denpasar, …./…./2022

MATERAI
10.000

Nama :………………….
Nim :………………….
 UNIVERSITAS PENDIDIKAN NASIONAL (UNDIKNAS)
PEMERINTAHAN MAHASISWA
UKM JEGEG BAGUS UNDIKNAS

PANITIA PELAKSANA
PEMILIHAN JEGEG BAGUS DUTA KAMPUS UNDIKNAS #9
Jl. Bedugul No 39 Sidakarya, Denpasar – Bali, No Telp. 082144032919
Email: jegegbagusundiknasdps@gmail.com

CATATAN :
1. Calon panitia wajib mengisi formulir dengan data yang benar.
2. Formulir wajib di scan dan dikumpulkan ke link Google Form dengan rentang
waktu 20 September 2022 – 30 September 2022.
3. Setelah mengirimkan formulir, dipersilahkan bergabung di group Line
https://line.me/ti/g/Upe2gXrEiq
Calon Panitia Pemilihan Jegeg Bagus Duta Kampus UNDIKNAS #9
4. Formulir wajib di print out dan dibawa pada saat interview dengan menggunakan
map berwarna biru.
5. Pasfoto wajib dicantumkan dengan latar belakang merah dan menggunakan kemeja
putih beserta almamater.
6. Materai wajib ditempel dan ditandatangani sesuai dengan format formulir.
7. Peserta wajib mengikuti interview yang dilaksanakan pada :
Tanggal : 01 Oktober 2022
Waktu : 15.00 – 19.00 WITA
Tempat : Menyusul
Pakaian : Bebas rapi (Berkerah beserta almamater).