FORMULIR

PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)

PBAK 2022 UIN KHAS JEMBER

Nama : Imam Lukmanul Hakim

Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo,27 November 2003
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Pelajar/ Mahasiswa
Umur : 18 Tahun
No Telp. : 082333052305
Alamat Lengkap : RT : 006, RW : 004,Jln. Galunggung,Blok Makmur,Triwung Kidul
Kec.Kademangan,Probolinggo
Asal Sekolah : MA.Zainul Hasan 1 GENGGONG
Tahun Lulus : 2022
Jalur Tes Masuk : SPAN-PTKIN
Anak Ke- : 2
Jumlah Saudara : 2
Fakultas/Prodi : Fakultas Ushuludin,Adab,Humaniora – ILMU HADIST
Nama Ayah : Ahmad Supandi
Nama Ibu : Musarrofa
No Telp. : 085257371208
Pekerjaan Ayah : Buruh Tani
Motto Hidup : Menjadi Orang Yang Bermanfaat Bagi Orang Lain
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Jember,8 Agustus 2022

Pendaftar
PAS FOTO
3X4

( IMAM LUKMANUL HAKIM)

  Diisi menggunakan huruf kapital dan sesuai dengan identitas diri masing-masing

SURAT PERNYATAAN

Nama : Imam Lukmanul Hakim

NIM : 221104020007
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo,27 November 2003
Alamat : Triwung kidul,Kec.Kademangan, Probolinggo
Fakultas/ Prodi : Fakultas Ushuludin,Adab,Humaniora – ILMU HADIST

Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini, maka saya siap mengikuti segala
peraturan dan kegiatan PBAK 2022 dengan tema “Manisfesto Moderasi Beragama dalam
bernegara” yang diselenggarakan oleh Kabinet Adiwilaga Dewan Eksekutif Mahasiswa
Universitas 2022/2023 sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebegaimana mestinya.

Jember,8Agustus 2022

(.................................)
NIM. 221104020007
 SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama : IMAM LUKMANUL HAKIM

Prodi / Fakultas : Fakultas Ushuludin Adab dan Humaniora – ILMU HADIST
Tempat / Tgl Lahir : Probolinggo, 27 Novemeber 2003
Alamat : Triwung Kidul,kec. Kademangan, Probolinggo
No hp orang tua/wali : 085257371208 ( Wajib di isi )

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kami, dan kami memberikan IZIN kepada
anak kami untuk mengikuti kegiatan Pengenalan Budaya Akademik Dan Kemahasiswaan
(PBAK) 2022 di Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.

Demikianlah Surat Izin ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jember, 8, Agustus 2022

Orang Tua/Wali

\
(AHMAD SUPANDI)