PMB :: UNHAS 30/03/22 23.

56

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS HASANUDDIN
JALUR MASUK MANDIRI S2
SEMESTER AWAL TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PROGRAM STUDI

Pilihan : (S2) 13161 - Administrasi Rumah Sakit

IDENTITAS

Nama : ABDUL SYUKUR KUDDUS

NIK : 7371142704820009

Tempat, Tanggal Lahir : Lurah, 27 April 1982

Agama : Islam

Jenis Kelamin : L

Nomor WhatsApp : 0811426697

Nomor Handphone : 0811426697

Email : da!aassyauqie@gmail.com

Kewarganegaraan : (ID) - Indonesia

ALAMAT

Wilayah : Kec. Wara Timur - Kota Palopo - Prop. Sulawesi Selatan

Kelurahan : Salekoe

Dusun : -

Jalan : Jl. Mungkasa No. 87 Kota Palopo

RT/RW : 2/2

Kode Pos : 91921

Jenis Tinggal : Lainnya

Alat Transportasi : Mobil pribadi

BIDANG KERJA

Pekerjaan : PNS/TNI/Polri

Pekerjaan Lainnya : Dokter

Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat

Nama Instansi : RSUD SAWERIGADING Kota Palopo

Alamat Instansi : Jl. Dr. Ratulangi Km 7. Kota Palopo

https://regpmb.unhas.ac.id/ Page 1 of 3
PMB :: UNHAS 30/03/22 23.56

Wilayah Kerja : Kota Palopo - Prop. Sulawesi Selatan

ORANG TUA
- Ayah

Nama : H. Kuddus

NIK : 7373011708530856

Tanggal Lahir : 17 Agustus 1953

Pendidikan : SD / sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000

- Ibu Kandung

Nama : Hj. Kursani

NIK : 7317117112440009

Tanggal Lahir : 31 Desember 1951

Pendidikan : SD / sederajat

Pekerjaan : Lainnya

Penghasilan :

PENDIDIKAN SARJANA (S1)

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Muslim Indonesia (Kec. Panakukkang)

Program Studi Asal : (S1) 11201 - Pendidikan Dokter

Tahun Masuk : 1999

Tahun Lulus : 2006

Jumlah SKS : 166 SKS

IPK : 3.53

Gelar Akademik (Singkatan) : dr.

RENCANA PENELITIAN TESIS

Judul Rencana Penelitian Tesis : SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY) DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING KOTA PALOPO

SUMBER BIAYA

Sumber Biaya : Mandiri

Sumber/Nama Beasiswa : -

https://regpmb.unhas.ac.id/ Page 2 of 3
PMB :: UNHAS 30/03/22 23.56

Semua keterangan yang tertulis di atas adalah benar, apabila di kemudian hari ternyata terdapat data yang tidak
benar, maka status saya sebagai mahasiswa Unhas dinyatakan GUGUR.
Makassar, 30 Maret 2022
Pelamar,

ABDUL SYUKUR KUDDUS

https://regpmb.unhas.ac.id/ Page 3 of 3