FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS HASANUDDIN

  
JALUR MASUK MANDIRI SP-1 PPDS

SEMESTER AKHIR TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PROGRAM STUDI

Pilihan : (Sp-1) 11707 - Ilmu Bedah

IDENTITAS

Nama : ILHAM NOERYOSAN

NIK : 3275031910940030

Tempat, Tanggal Lahir : JAKARTA, 19 Oktober 1994

Agama : Islam

Jenis Kelamin : L

Nomor WhatsApp : 081212299823

Nomor Handphone : 081212299823

Email : hail.noeryosan@gmail.com

Kewarganegaraan : (ID) - Indonesia

ALAMAT

Wilayah : Kec. Rawalumbu - Kota Bekasi - Prop. Jawa Barat

Kelurahan : BOJONG RAWALUMBU

Dusun :

Jalan : JL TAMAN DUTA BLOK CB NO 17/18, KEMANG PRATAMA 1 EXTENSION

RT/RW : 8/21

Kode Pos : 17116

Jenis Tinggal : Bersama orang tua

Alat Transportasi : Mobil pribadi

BIDANG KERJA

Pekerjaan : Lainnya

Pekerjaan Lainnya : TENAGA KESEHATAN

Jabatan : DOKTER UMUM

Nama Instansi : RS DKT DR SOETARTO

Alamat Instansi : JL DJUADI NO 19, KEL. KOTABARU, KEC. GONDOKUSUMAN

Wilayah Kerja : Kota Yogyakarta - Prop. D.I. Yogyakarta

ORANG TUA

 - Ayah

Nama : YOSE RIZAL

NIK : 3275031805650029

Tanggal Lahir : 18 Mei 1965

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Penghasilan : Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000

 - Ibu Kandung

Nama : SUSANTI MEUTIA ASTUTI

NIK : 3275037008670008

Tanggal Lahir : 30 Agustus 1967

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Tidak bekerja

Penghasilan : Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999

PENDIDIKAN SARJANA (S1)

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Yarsi (Kota Jakarta Pusat)

Program Studi Asal : (S1) 11201 - Pendidikan Dokter

Tahun Masuk : 2012

Tahun Lulus : 2019

Jumlah SKS : 200 SKS

IPK : 2.81

Gelar Akademik (Singkatan) : dr.

SUMBER BIAYA

Sumber Biaya : Mandiri

Sumber/Nama Beasiswa : -

Semua keterangan yang tertulis di atas adalah benar, apabila di kemudian hari ternyata terdapat data yang tidak benar, maka status saya sebagai mahasiswa
Unhas dinyatakan GUGUR.
Makassar, 11 Oktober 2022

Pelamar,

          
               

ILHAM NOERYOSAN