Laporan kasus

CHF IHD + DM

Disusun oleh : dr. Arif Sigit A

Pembimbing : dr. Chamdawati Wahyu Hidayah
Laporan Kasus
Identitas pasien
✢ Nama : Tn. S
✢ Umur : 64 tahun
✢ Jenis kelamin : laki-laki
✢ Alamat : kotabaru, gondokusuman
✢ Pekerjaan : Buruh Swasta
✢ Masuk RS : 15 - 0 - 2022
✢ No. RM : 010068
 Anamnesa
Keluhan utama : muntah, sesak

15 - 06 - 2022

Riwayat perjalanan penyakit

Os datang dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 12 jam
SMRS. Keluhan muntah tersebut dirasakan tak terhitung jumlahnya sehingga
pasien terasa lemas. Keluhan nyeri dada, sesak, demam atau batuk disangkal
pasien, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
✢ Hipertensi : (+) tidak rutin berobat
✢ Riwayat DM : (+) tidak rutin berobat
✢ PPOK : (-)
✢ Tuberkulosis : (-)

Riwayat Obat Rutin

✢ Bisoprolol 1x1 tab
✢ Candesartan 1x1 tab
✢ Furosemid 1x1 tab
✢ Insulin glargine

Riwayat Penyakit Keluarga

✢ Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama
Riwayat kebiasaan
✢ Pasien merupakan perokok sejak masih muda namun
seama 1 tahun terakhir kebiasaan terebut sudh
berkurang

Riwayat sosial ekonomi

✢ Os merupakan buruh swasta dan istrinya bekerja
sebagai IRT
 Pemeriksaan fisik umum Saat di UGD

✢ Kondisi umum : Tampak sakit SEDANG

✢ Kesadaran : Compos Mentis (GCS = 15)
✢ Tekanan Darah : 147/71 mmHg
✢ Nadi : 95x/menit
✢ RR : 20x/menit
✢ Suhu : 36,1 °C
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-), jejas
Mata
suntikan (-)
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik
(-), pupil isokor, Refleks cahaya (+/+), Kepala
mata cekung (-) Normocephal, rambut tdk
mudah dicabut,
Hidung
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Nyeri tekan tragus (-)
Leher
Mulut
Pembesaran KGB (-) JVP 5+2cm
Bibir kering (-), atrofi papil
H2O (normal)
(-), gusi berdarah(-)
Inspeksi:
Paru Simetris, ginekomastia (-),
spider naevi (-) retraksi (-) Jantung
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil I: Iktus kordis tidak terlihat
ka=ki P :Iktus kordis tidak teraba di ICS V lateral
Perkusi: sonor midsternalis sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) P :ictuscordis Tidak teraba di linea mid
Wh (-/-) clavicula sinistra ICS V
A : BJ I/II reguler
 Abdomen
Ekstremitas sup Inspeksi : supel (+) jejas (-),
Akral hangat, peteki (-), nyeri tekan (-)
pitting edema (-), CRT Auskultasi : BU (+) normal
<2 detik Palpasi : nyri tekan (-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-),
pitting edema (-), CRT
<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Tanggal : 15-06-2022

9
Laboratorium Tanggal : 15-06-2022

10
Laboratorium Tanggal : 15-06-2022

11
Ro Thorak Tanggal : 15-06-2022

12
CT Scan skull Tanggal : 15-06-2022

13
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang (EKG)
Tanggal : 15-6-2022

Anterior (V3)/septal (V2): Abnormality may be do myocardial infark

14
15-06-2022 S : Pasien mengeluh mual dan muntah yang dirasakan sejak 12 jam SMRS. R/IVFD RL 20 tpm
(IGD) Keluhan muntah tersebut dirasakan tak terhitung jumlahnya sehingga pasien terasa O2 NK 3 lpm
lemas. nyeri dada (-), sesak (-), demam (-) atau batuk (-)
O: KU: CM Terapi dr Furqon SpJP
- Aspilet 1x 80 mg
A: clear
- Bisoprolol 1x 2,5 mg
B: clear - Furosemid 1x 40 mg
C: TD: 147/71 N:95 RR: 20 SpO2: 99%. S: 36.1
Terapi dr Hergani SpPD
D: GCS 15 - Inj Omeprazol 40 mg 1A/12 jam
E: - - Inj. Ondancentron 4 mg 1A/12 jam
- Novorapid 24 U SC cek GDS 4 jam
A : CHF IHD + DM setelahnya

15
 Tanggal Keadaan klinis Penatalaksanaan
15-06-2022 S : Pasien mengeluh mual dan muntah yang dirasakan sejak 12 jam SMRS. R/IVFD RL 20 tpm
(Ruangan) Keluhan muntah tersebut dirasakan tak terhitung jumlahnya sehingga pasien O2 NK 3 lpm
terasa lemas. nyeri dada (-), sesak (-), demam (-) atau batuk (-)
O: KU: CM Terapi dr Furqon SpJP
- Aspilet 1x 80 mg
A: clear
- Bisoprolol 1x 2,5 mg
B: clear - Furosemid 40 mg 1A/12 jam
C: TD: 146/64 N:95 RR: 20 SpO2: 99%. S: 36.8
Terapi dr Hergani SpPD
D: GCS 15 - Inj Omeprazol 40 mg 1A/12 jam
E: - - Inj. Ondancentron 4 mg 1A/12
jam
A : CHF IHD + DM + Dyspepsia + AKI + Hiperkalemia - Sucralfat 3x 1 C
- Novorapid 24 U/ 8 jam

Hasil pemeriksaan Troponin I (-)

16
 Tanggal Keadaan klinis Penatalaksanaan
16-06-2022 S :Sesak (+) mual (+) muntah (-) R/IVFD RL 20 tpm
(Ruangan) O: KU: CM O2 NK 3 lpm

A: clear Terapi dr Furqon SpJP

- Aspilet 1x 80 mg
B: clear - Bisoprolol 1x 2,5 mg
- Furosemid 40 mg 1A/12 jam
C: TD: 103/44 N:87 RR: 28 SpO2: 96% S: 36.6
D: GCS 15 Terapi dr Hergani SpPD
- Inj Omeprazol 40 mg 1A/12 jam
E: - - Inj. Ondancentron 4 mg 1A/12
jam
A :CHF IHD + DM + Dyspepsia + AKI + Hiperkalemia - Sucralfat 3x 1 C
- Novorapid 24 U/ 8 jam

17
 Tanggal Keadaan klinis Penatalaksanaan
17-06-2022 S :esak (+) mual (+) muntah (-) pusing berputar (+) R/IVFD RL 20 tpm
(Ruangn) O: KU: CM O2 NK 3 lpm

A: clear Terapi dr Furqon SpJP

- Aspilet 1x 80 mg
B: clear - Bisoprolol 1x 2,5 mg
- Furosemid 40 mg 1A/12 jam
C: TD: 107/53 N:68 RR: 28 SpO2: 96%. S: 36.7 - Novorapid 26 U/ 8 jam
D: GCS 15 - Glimepirid 3x 2 mg
- Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
E: - - Konsul dr Dinis SpPD untuk
rencana HD besok.
A :CHF IHD + DM + Dyspepsia + AKI + Hiperkalemia + vertigo central +
ISK Terapi dr Hergani SpPD
- Inj Omeprazol 40 mg 1A/12 jam
- Inj. Ondancentron 4 mg 1A/12 jam
- Sucralfat 3x 1 C
- Flunarizin 3x1 tab

18
19
 Tanggal Keadaan klinis Penatalaksanaan
18-06-2022 S :Pasien penurunan kesadaran. Demam (+) R/IVFD RL 20 tpm
(Ruangn) O: KU: berat O2 NK 8 lpm
GCS 3
Terapi dr Furqon SpJP
05.00
C: TD: 62/47 N:101 RR: 40 SpO2: 85%. S: 39.1 - PCT 1gr 1fls perIV
- Inj Norepinefrin 0,5 mcg

- Aspilet 1x 80 mg
A :CHF IHD + DM + Dyspepsia + AKI + Hiperkalemia + vertigo central + - Bisoprolol 1x 2,5 mg
ISK + Syok Septik - Furosemid 40 mg 1A/12 jam
- Novorapid 26 U/ 8 jam
- Glimepirid 3x 2 mg
Terapi dr Renaldi Sp An - Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Rencana pindah ICU, konsul dr
-Inj Norepinefrin 0,1 mcg/KgBB/ menit Renaldi Sp An
- pasang infus 2 jalur - KIE keluarga pasien
- Inj Dobutamin 1 mcg/KgBB/menit Terapi dr Hergani SpPD
- jika sistole 140 pindah ICU - Inj Omeprazol 40 mg 1A/12 jam
- Inj. Ondancentron 4 mg 1A/12 jam
- Sucralfat 3x 1 C
- Flunarizin 3x1 tab

20
 Tanggal Keadaan klinis Penatalaksanaan
18-06-2022 S :pasien tidak respon - Inj epinefrin 1 mg
(Ruangn) O: KU: berat - RJP sebanyak 5 siklus
GCS 3 - pasien dinyatakan meninggal
06.55
C: TD: - N- RR: - SpO2: - S: -

A : Cardiac Arrest

21
 Resume

✢ Os datang dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 12 jam
SMRS. Keluhan muntah tersebut dirasakan tak terhitung jumlahnya
sehingga pasien terasa lemas. Keluhan nyeri dada, sesak, demam atau
batuk disangkal pasien, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
✢ Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya keluhan sesak pada
pasien, auskultasi paru juga tidaktampak adanya ronki
 Resume

✢ Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 17.530/ul ( ↥), GDS 337

mg/dl (↥), ureum 103 mg/dl (↥), creatinin 2,2 mg/dl (↥), natrium 130
mmol/l (↧), kalium 5,2 mmo/l (↥),leukosit sedimen urinalisa 8-9lpb ( ↥),
✢ Pada foto thorak, kesan oedema pulmonal interstisial, cardiomegai
✢ Pada pemeriksaan CT scan Scul, kesan tak tampak adanya onfark,
perdarahan atau edema di brain parenchym
✢ Pada pemeriksaan EKG, Anterior (V3)/septal (V2): Abnormality may
be do myocardial infark
 Daftar Masalah

✢ STEMI
✢ Hiperuremia
✢ Hiperglikemia
 Faktor resiko pada pasien ini

✢ Hipertensi sejak 2 tahun SMRS, serta tidak teratur minum obat

hipertensinya
✢ Pasienmemiliki riwayat DM dengan pengobatan yang tidak teratur
✢ Usia lanjut
✢ Riwayat merokok sejak masih muda
Pembahasan
Sindrom koroner akut
Pembahasan
Patofisioogi sindrom koroner akut
Pembahasan
Patofisioogi sindrom koroner akut
Pembahasan
Faktor resiko
✢ Hiperuremia
✢ hiperglikemia

Wojtaszek. E, Jednynak. UO, kwiatkowska.M, “Uremic Toxins, Oidative Stress, Atherosclerosis in Cronic Kidney Disease, and Kidney Transplantation,” Hindawi, 2021
Anastasia P, Andrey V, Grechko , et al, “The Diabetes
Mellitus–Atherosclerosis Connection:The Role of Lipid
and Glucose Metabolism and Chronic Inflammation,”
Internasional journal of molecu and sains, 2020
Pembahasan
Terapi
sindrom
koroner
akut
 Terapi
sindrom
koroner
akut
Terima Kasih