BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. I
Umur : 54 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl.Torata
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : Senin, 20 Juni 2022
Tanggal pemeriksaan : Senin, 20 Juni 2022

Keluhan Utama: Benjolan Pada Leher Kiri

Anamnesis terpimpin:

Seorang perempuan usia 57 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Benjolan pada leher
sebelah kiri,keluhan dialami sejak ± 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, awalnya sebesar
telur burung puyuh lama-kelamaan membesar seperti sekarang ini, tidak disertai rasa nyeri di
tempat benjolan. Nyeri tekan (-), riwayat demam (-), riwayat keringat malam (-), riwayat
cepat lelah (-), berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-), perubahan suara
(-).

Riwayat penyakit lain: Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
Riwayat keluarga      : Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

Pemeriksaan Fisis
GCS: E4V5M6
Kesadaran: Compos Mentis
KU: Sakit Sedang

TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,7 (axilla)
N: 94 x/mnt
P:  22 x/menit
SpO2: 98%
VAS: 1-2

Kepala:
Mata: Conjunctiva anemis -/- sclera ikterik -/-

Thorax
Inspeksi: Tampak dada kanan dan kiri simetris
Palpasi: Vocal fremitus kiri=kanan, nyeri tekan (-),
Perkusi: Sonor (+)
Auskultasi: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
Inspeksi: Iktus cordis (tidak tampak)
Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur(-)

Abdomen
Inspeksi: Tampak datar, jejas (-), distensi abdomen (-)
Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi: Nyeri tekan (-),defans muskular (-), organomegaly (-)
Perkusi: Timpani (+)

Ekstremitas:
Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/+)

Status Lokalis:
Regio Colli
• Inspeksi : Tampak benjolan pada leher depan seperti bola pimpong, warna sama
dengan sekitar, benjolan mengikuti gerakan menelan.
 • Palpasi : Teraba massa ukuran 10x5cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata,
nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah lengkap (17/06/2022)
- WBC : 7.34x 10^3/uL
- RBC : 4.76 x 10^6/uL
- HGB : 11.0 g/dL
- HCT : 33.8 %
- MCV : 71.0 fL
- MCH : 23.1 pg
- MCHC : 32.5 g/dL
- PLT : 285 x 10^3/uL
- RDW : 13.2%
- MPV : 9.5 fL
- PDW : 10,3 %
- Glukosa Sewaktu : 83 mg/dl
- HbsAg : Non Negatif
- HCV : Non Reaktif
Pemeriksaan Darah lengkap (21/06/2022)
- WBC : 13.23x 10^3/uL
- RBC : 4.80 x 10^6/uL
- HGB : 11.4 g/dL
- HCT : 35.0 %
- MCV : 72,9 fL
- MCH : 23.8 pg
- MCHC : 32.6 g/dL
- PLT : 233 x 10^3/uL
- RDW : 13.9%
- MPV : 9.7 fL
- PDW : 9,8 %

Pemeriksaan Radiologi (16/06/2022)

- Kesan : Massa thyroid lobus sinistra yang melibatkan isthmus (TIRADS 3)

Resume :
Seorang perempuan usia 57 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Benjolan pada leher
sebelah kiri,keluhan dialami sejak ± 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, awalnya sebesar
telur burung puyuh lama-kelamaan membesar seperti sekarang ini, tidak disertai rasa nyeri di
tempat benjolan. Nyeri tekan (-), riwayat demam (-), riwayat keringat malam (-), riwayat
cepat lelah (-), berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-), perubahan suara
(-).

Pada pemeriksaan fisis didapatkan : GCS: E4V5M6, Kesadaran: Compos Mentis, KU: Sakit
Sedang, TD: 130/80 mmHg, S: 36,7 (axilla), N: 94x/mnt, P:  22 x/menit, SpO2: 98%, VAS:
1-2.
Status Lokalis: Regio Colli
Inspeksi : Tampak benjolan pada leher depan seperti bola pimpong, warna sama dengan
sekitar, benjolan mengikuti gerakan menelan.
Palpasi : Teraba massa ukuran 10x5cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata, nyeri
tekan (-).
Diagnosis : Nodul tiroid Sinistra
Terapi:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj.Cefrtiaxone 1 gr/12 jam/iv
- Antain 8 jam/iv
- Puasa
- Rencana operasi Tiroidektomi

1. TINDAKAN OPERASI : Tiroidektomi pada region colli

Tanggal Operasi : 21 Juni 2022

DPJP: dr. Mohamad Zulfikar, Sp.B., FICS

Diagnosis Pre Op : Nodul Tiroid Sinistra

Laporan Operasi Elektif :

2. Pasien dalam posisi supinasi dibawah pengaruh general anestesi

3. Dilakuka disinfeksi dan drepping prosedur
4. Identifikasibenjolan pada region colli
5. Setelah diidentifikasi, dilakukan releasing dengan metode Tiroidektomi pada region colli
6. Kontrol perdarahan, lalu luka dijahit satu demi satu
7. Setelah perdarahan dikontrol, luka bekas operasi ditutup
8. Pada region colli belum dilakukan tindakan releasing karena kulit pada Regio colli saling
tarik, sehingga dapat menyebabkan luka lambat membaik dan dapat terjadi koloid
diantara luka/jari
9. Operasi selesai
FOLLOW UP
PASIEN

Hari/ Tanggal Follow Up

Senin, 20 Juni 2022 S : Nyeri post Operasi H-1 (+), darah
(-),pus (-)pasien sudah flatus (+)
(BAB (-)
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
TD : 120/70 mmHg S : 36,5oC
N : 80 x/menit P : 20 x/menit
Spo2 : 99%
VAS : 5-6
Gambar 14. Gambar Operasi

A : - Nodul Tiroid Sinistra

P:
- IVFD RL 20 tpm
 - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Antrain 1 Amp/8jam/IV
- Diet biasa
- Evaluasi drain/24 jam
- GV luka
Selasa, 21 Juni 2022 S : Nyeri post op berkurang, darah
(-),pus (-) BAB (+), BAK (+)
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
TD : 117/78 mmHg S : 36,5oC
N : 79x/menit P : 20x/menit
Spo2 : 99%
VAS : 2-3
A:
- Nodul Tiroid Sinistra
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Antrain 1 Amp/8jam/IV
- Inj.Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
- Inj.Ondancentrone 4mg/12
jam/IV
- Dexametasone 1 amp/12
jam/IV
- Inj.Tramadol 8 jam/IV
- Evaluasi drain
- GV luka

Rabu, 22 Juni 2022 S : Nyeri post op berkurang, darah

(-),pus (-) BAB (+), BAK (+)
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
TD : 130/90 mmHg S : 36,5oC
 N : 82x/menit P : 20x/menit
Spo2 : 99%
VAS : 2-3
A:
- Nodul Tiroid Sinistra
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Antrain 1 Amp/8jam/IV
- Inj.Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
- Inj.Ondancentrone 4mg/12
jam/IV
- Evaluasi drain
- GV luka
Kamis, 24 Juni 2022 S : Nyeri post op berkurang, darah
(-),pus (-) BAB (+), BAK (+)
O : Keadaan Umum : Sakit sedang
TD : 120/80 mmHg S : 36,5oC
N : 85x/menit P : 20x/menit
Spo2 : 99%
VAS : 2-3
A:
- Nodul Tiroid Sinistra
P:
- Aff Infus
- Aff Drain
- Boleh Pulang
- Cefadroxyl 2x1
- Analtram 2x1
- Vip Albumin 3x1