BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 10 Maret 2023

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER SYNDROMA

OLEH :
Ella Anggi Famela S.Lalusu, S.Ked
13 19 777 14 378

PEMBIMBING :
dr. H. Abdul Faris, Sp. OG(K)

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2022

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Ella Anggi Famela S.Lalusu, S. Ked
No. Stambuk : 13 19 777 14 378
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Refka : Mayer Rokitansky Kuster Hauser Syndroma
Bagian : Bagian Obstetri dan Ginekologi

Bagian Obstetri Ginekologi

RSU ANUTAPURA PALU
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 10 Maret 2023

Pembimbing Dokter Muda

dr.H Abdul Faris Sp.OG (K) Ella Anggi Gamela S.Lalusu, S.Ked

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Salah satu tanda dari kelainan kongenital yang mengenai genitalia perempuan
adalah Amenore primer. Kelainan kongenital yang paling sering dijumpai diantaranya
adalah gangguan pembentukan vagina yaitu Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser
(Sindrom MRKH). MRKH merupakan sindrom tidak terbentuknya vagina, uterus dan
saluran telur (tuba) yang berasal dari ductus Muller. Genitalia eksterna, ciri kelamin
sekunder dan sitogenetik wanita normal.(1,2)
Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) adalah gangguan yang terjadi
pada wanita yang menyerang sistem reproduksi. Keadaan ini menyebabkan uterus dan
vagina tidak berkembang atau sama sekali tidak ada. Pengaruh pada wanita biasanya
adalah hilangnya siklus menstruasi yang berkaitan dengan tidak adanya uterus. Seringkali,
tanda nyata utama pada Sindrom MRKH adalah menstruasi tidak dimulai sejak usia 16
tahun (amenore primer). Wanita dengan Sindrom MRKH memiliki pola kromosom
(46,XX) dan fungsi ovarium yang normal, begitu pula dengan genitalia eksterna, payudara
dan pertumbuhan rambut pubis. Walaupun wanita dengan keadaan seperti ini biasanya
tidak dapat hamil, mereka masih mungkin dapat memiliki anak melalui teknologi
reproduksi berbantu.(1,2)
Wanita dengan Sindrom MRKH bisa juga memiliki kelainan bagian tubuh lain.
Ginjal dapat memiliki kelainan dari segi bentuk dan posisi, atau satu ginjal gagal untuk
berkembang (agenesis renal unilateral). Pada beberapa individu seringkali terdapat
kelainan pembentukan tulang, terutama pada tulang spina (vertebra). Wanita dengan
Sindrom MRKH dapat juga memliki gangguan pendengaran atau cacat jantung.(2,3)

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Mayer Rokitansky Kuster Hauser Syndrom

1.Definisi

Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser atau MRKH adalah gangguan yang
terjadi pada sistem reproduksi perempuan. Kondisi ini mengakibatkan vagina dan rahim
tidak berkembang bahkan tidak ada. Namun, alat kelamin eksternalnya dalam kondisi
normal.1

ANATOMI EMBRIOLOGI WANITA

A.EMBRIOLOGI UTERUS DAN OVUM
Uterus dan tuba berawal dari saluran mullerian, yang pertama kali ada didekat
katub atas punggungan urogenital di minggu kelima perkembangan embrio (Gambar 1).
Punggungan ini terdiri dari mesonefros, gonad, dan saluran yang terkait. Indikasi pertama
perkembangan saluran mullerian adalah penebalan epitel coelomic kira-kira pada segmen
keempat rongga thoraks. Ini menjadi bagian-bagian tekecil dari tuba fallopi, yang
berinvaginasi dan tumbuh secara kaudal untuk membentuk tuba kecil di tepi lateral
punggungan urogenital. Pada minggu keenam, dua saluran mullerian mendekati satu sama
lain di garis tengah. Satu minggu kemudian mencapai sinus urogenital. Pada saat itu, dua
saluran mullerian bergabung membentuk sebuah kanal tunggal pada tingkat puncak
inguinalis. Puncak ini bertumbuh ke Gubernakulum, yang merupakan primordial dari
ligamen sekitarnya.(5,6)

4
 Gambar 1. Embriologi Uterus
A. Potongan melintang embrio pada usia 4-6 minggu, B. Sel germ primordial ameboid besar
bermigrasi (panah) dari yolk sak ke area epitel germinativum, didalam genitalia. C. Perpindahan sel
simpatikdari ganglia spinalis ke bagian bawah area pertumbuhan ginjal.
(Dikutip dari kepustakaan 6)

Dengan demikian, ujung atas dari saluran mullerian menghasilkan oviduk

(saluran telur), dan bagian-bagian tersebut menyatu membentuk uterus. Saluran vagina
tidak paten secara keseluruhan hingga menjelang bulan keenam. (5,6)

B. EMBRIOLOGI OVARIUM
Pada sekitar minggu keempat, gonad terbentuk pada permukaan ventral embrio
ginjal di sebuah daerah antara segmen kedelapan rongga thoraks dan segmen lumbal
keempat. Sel epitel coelomic menebal, dan gumpalan sel tunas berhenti ke mesenkim
yang mendasarinya. Daerah yang dibatasi ini disebut epitel germinal. Dari minggu
keempat sampai keenam, bagaimanapun ada banyak sel ameboid besar di daerah ini yang
telah bermigrasi ke dalam tubuh embrio dari yolk sac (lihat Gambar 1). Sel-sel germinal
primordial dibedakan oleh ukurannya yang besar, morfologis tertentu dan gambaran
cytochemical. (5,6)
Ketika sel-sel germinal primordial mencapai area genital, beberapa memasuki
epitel germinal dan lainnya bergabung dengan kelompok sel yang sedang berproliferasi
atau di mesenkim. Pada akhir minggu kelima, terjadi pembagian sel secara cepat yang
menghasilkan perkembangan punggung genitalia.. Bagian punggung genitalia sampai ke

5
rongga tubuh medial terdapat lipatan di dalamnya yang menghasilkan saluran mesonefrik-
Wolffian dan paramesonefrik-mullerian (Gambar 2). Pada minggu ketujuh, bagian
tersebut terpisah dari mesonefros kecuali di zona sentralis, hilus dan salurannya, di mana
pembuluh darah masuk. Pada saat ini, jenis kelamin dapat dibedakan, karena testis dikenal
oleh alur memancar yang ditentukan dengan baik pada sel yang disebut korda seks. Korda
ini dipisahkan dari epitel germinal dengan mesenkim yang menjadi tunika albuginea.
Korda seks, yang terdiri dari sel-sel germinal besar dan sel epithelioid kecil berasal dari
epitel germinal, berkembang menjadi tubulus seminiferus dan tubuli rete. Bagian ini
membangun koneksi dengan tubulus mesonefrik yang berkembang menjadi epididimis.
Saluran mesonefrik menjadi vas deferens.(5,6)
Dalam embrio perempuan, epitel germinal berproliferasi untuk waktu yang lama.
Kelompok-kelompok sel yang terbentuk terletak pada awalnya di wilayah hilus. Jaringan
ikat berkembang di antaranya tumbuh sebagai korda seks. Korda ini mengembangkan
korda medulla dan bertahan untuk waktu yang bervariasi. Pada bulan ketiga, medula dan
korteks sudah terlihat (lihat Gambar. 2). Sebagian besar ovarium terdiri dari korteks,
massa benih yang padat dan sel epithelioid yang menunjukkan beberapa tanda-tanda
pengelompokan, tetapi tidak ada korda yang berbeda seperti pada testis. Untaian sel yang
memanjang dari epitel germinal menjadi massa kortikal, dan banyak sekali mitosis.
Keberhasilan mitosis dengan cepat akan segera mengurangi ukuran sel-sel germinal yang
sejauh ini tidak lagi dibedakan dengan jelas dari sel sekitarnya. Sel-sel germinal saat ini
disebut oogonium. (5,6)

6
 Gambar 2. Tahap lanjutan diferensiasi seksual pada embrio, TDF=Testis Determining Factor (Dikutip
dari kepustakaan 6)

Pada bulan keempat, beberapa sel benih di daerah medula mulai membesar. Ini
disebut oosit primer pada awal fase pertumbuhan yang berlanjut sampai tercapai
kematangan. Selama periode ini pertumbuhan sel, banyak oosit mengalami degenerasi,
baik sebelum dan sesudah kelahiran. Sebuah lapisan tunggal dari sel folikel pipih yang
berasal berasal dari epitel germinal segera mengelilingi oosit primer. Struktur ini sekarang
disebut folikel primordial dan dapat pertama kali dilihat di medula dan kemudian di
korteks. Beberapa folikel mulai tumbuh bahkan sebelum kelahiran, dan beberapa diyakini
bertahan di korteks dengan struktur yang hampir tidak berubah sampai menopause. (5,6)
Pada bulan kedelapan, ovarium telah menjadi panjang, sempit, struktur lobulated yang
melekat pada dinding tubuh sepanjang garis hilus oleh mesovarium, yang terletak adalah
epoöphoron. Sel epitel germinal sebagian besar telah dipisahkan dari korteks oleh ikatan
jaringan ikat tunica albuginea. Ikatan ini tidak ada di banyak daerah kecil dimana helai sel,
biasanya disebut sebagai tali Pfluger, yang berhubungan dengan epitel germinal. Di antara
korda ini terdapat sel-sel yang diyakini oleh banyak orang sebagai oogonium yang
menyerupai sel-sel epitel lainnya yang merupakan hasil dari mitosis berulang. Pada
korteks yang mendasari, ada dua zona yang berbeda. Dibagian superfisial, ada sarang sel
germinal pada sinapsis miosis, diselingi dengan tali Pfluger dan helai jaringan ikat. Dalam
zona yang lebih dalam, ada banyak kelompok sel germinal pada sinapsis, serta oosit
primer, sel pre folikel, dan beberapa folikel primordial. (5,6)

7
2.Epidemiologi

Kejadian Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) jarang terjadi,

namun tak jarang kelainan kongenital dari traktus genitalia wanita ini diperkirakan terjadi
pada sekitar 1 diantara 5000 wanita.(1,3)
Ini adalah penyebab paling umum kedua pada amenorea primer, kedua setelah
sindrom Turner. Karakteristik sekunder seksual adalah normal seperti yang diharapkan
seperti tidak terpengaruhnya fungsi ovarium. Pemeriksaan daerah genital memperlihatkan
genitalia eksterna wanita yang normal, tapi terdapat pula vagina yang buntu yang biasanya
tidak lebih dari 1,5 cm pada pemeriksaan dalam.(1,3)
Seringkali daerah kecil dari uterus ditemukan pada lateral dinding samping
panggul. Penting untuk diingat bahwa 40% dari pasien memiliki kelainan ginjal, 15% dari
yang yang utama, misalnya, absent kidney, dan ada juga kelainan tulang yang
dihubungkan dengan sindrom ini.(1,3,4)

3.Etiologi

Etiologi dari Sindrom MRKH belum jelas. Secara embriologi diketahui, bahwa
terjadinya gangguan perkembangan fusi ductus Muller pada kehamilan minggu ke
sembilan.(1,4)
Sindrom MRKH merupakan bagian dari kelainan agenesis vagina atau ductus
Muller, yang dapat disertai kelainan organ tubuh lain seperti, tulang belakang, ekstremitas
dan traktus urinarius. (1,4)

4.Patofisiologi

Sindrom MRKH awalnya dianggap kejadian sporadis, menunjukkan keterlibatan

faktor-faktor non-genetik atau lingkungan seperti diabetes gestasional atau thalidomide-
seperti teratogen. Namun, studi analisis riwayat kehamilan yang tersedia gagal untuk
mengidentifikasi hubungan dengan penggunaan narkoba, penyakit, atau paparan teratogen.
Penjelasan lain dari terjadinya sindrom sporadis adalah Hipotetis dalam mewarisi
poligenik/ multifaktorial, ditandai dengan rendahnya risiko kekambuhan untuk anggota
keluarga tingkat pertama. Penjelasan yang paling masuk akal sebenarnya bergantung pada

8
deskripsi jumlah yang signifikan dan meningkatnya agregat kekeluargaan berdasarkan
keakuratan dari sindrom MRKH dalam ikatan keluarga mereka. Biasanya Aplasia utero-
vaginal sering ditemukan berhubungan dengan kelainan lain, terutama ginjal dan tulang,
kedua yang terakhir yang kadang-kadang diamati dalam kombinasi dengan yang pertama
dan menarik adalah terjadi pada kerabat yang lebih jauh dari ibu pasien MRKH. Aplasia
Utero-vagina hanya dapat mewakili satu manifestasi dari defek genetik bervariasi yang
berhasil diungkapkan. Yang terakhir ini tampaknya ditularkan sebagai sifat dominan
autosomal dengan penetrasi yang tidak lengkap ditambah dengan variasi ekspresivitas dari
gen mutan tunggal, seperti sebelumnya dihipotesiskan, atau ketidakseimbangan kromosom
terbatas terdeteksi dalam kariotipe standar.(6,7)
Penyebab sindrom MRKH tidak cukup jelas sampai sekarang, meskipun spektrum
kelainan ditemui menunjukkan cacat bidang perkembangan, yang melibatkan sistem organ
yang terkait erat selama embriogenesis. Lebih tepatnya, sindrom MRKH dapat dikaitkan
dengan pembelahan awal dari mesoderm intermediate, konsekuensi awal (pada akhir
minggu keempat kehidupan janin) terjadi perubahan protoplasma dari cabang
cervicothoracic dan saluran pronephric. Yang terakhir ini kemudian menginduksi
diferensiasi dari mesonephroi dan kemudian saluran Wolffian dan Müllerian. (6,7)
Adanya informasi hubungan keluarga dengan informasi riwayat genetik awalnya
menyebabkan pendekatan gen sebagai kandidat untuk penentuan etiologi yang mendasari
sindrom MRKH baik pada hubungan dengan penyakit genetik lain atau pada keterlibatan
selama embriogenesis. Akibatnya, MRKH diasosiasikan dengan galaktosemia atau
fibrosis kistik, tetapi tidak untuk gen galaktosa-1-fosfat uridyl transferase (GALT)
maupun pengkodean gen cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) saluran klorida
menunjukkan setiap mutasi atau polimorfisme terkait dengan gangguan tersebut. Ekspresi
menyimpang hormon anti-Mullerian (AMH) atau reseptornya, keduanya terlibat dalam
saluran regresi Müllerian adalah hipotesis sebagai penyebab sindrom MRKH, namun teori
ini kemudian disingkirkan sebagai hasil dari temuan yang bertentangan dari penelitian
terhadap 32 pasien. Selain itu, aplasia lengkap struktur Müllerian sering diamati dalam
sindrom MRKH, menunjukkan bahwa diferensiasi Müllerian memang terjadi tetapi tidak
lengkap. (6,7)
Gen dengan spektrum yang luas dari kegiatan selama pengembangan awal (seperti
WT1, PAX2 , HOXA7 untuk HOXA13 dan PBX1) juga telah diusulkan sebagai
9
penyebab, berdasarkan fenotipe yang diamati pada tikus mutan. Namun, peran mereka
dalam sindrom MRKH belum selanjutnya menunjukkan adanya keterlibatan secara lanjut.
WNT4 adalah gen perkembangan lain, milik famili gen WNT yang mengatur sel dan
jaringan pertumbuhan dan diferensiasi selama embriogenesis: inaktivasi homozygotic
dalam model tikus menyebabkan kegagalan pembentukan saluran Müllerian dan berbagai
cacat saat lahir yang mematikan. Selain itu, WNT4 dikenal menjadi penting untuk
keberhasilan nephrogenesis. Sebuah fungsi mutasi yang gagal pada gen WNT4 baru-baru
ini dijelaskan dalam seorang wanita 18 tahun, berkaitan dengan tidak adanya struktur
Müllerian yang diturunkan, agenesis ginjal unilateral, dan tanda-tanda klinis kelebihan
androgen. Malformasi kongenital diamati pada pasien ini mengarahkan fenotipe MRKH
seperti dan serupa dengan yang diamati dalam WNT4-/-tikus tersebut menunjukkan
adanya efek dominan. Dalam hal ini patologis serta dalam model tikus, tampaknya bahwa
fungsi mutasi WNT4 yang gagal penting untuk diferensiasi ovarium yang normal,
menyebabkan maskulinisasi gonad janin sehingga memproduksi androgen. Protein WNT4
yang dikenal untuk menekan gen khusus laki-laki seperti encoding enzim steroidogenik
CYP17A1 dan HSB3B2, yang penting untuk sintesis testosteron. WNT4 mungkin tidak
mampu bermutasi menekan ekspresi enzim androgen-sintesis dalam sel ovarium, sehingga
mengarah ke fenotipe hiperandrogenik. Selanjutnya, WNT4 tampaknya menjadi penting
untuk diferensiasi awal saluran Müllerian. Mutasi dominan-negatif WNT4 kemudian
dapat menghasilkan dua efek yang berbeda, hiperandrogenisme dan aplasia uterus. Urutan
gen WNT4 di 19 pasien MRKH telah mengkonfirmasi bahwa gen ini tidak terlibat dalam
sindrom MRKH. Akhirnya, laporan sangat baru pada pasien kedua mutasi WNT4 lain
telah menyebabkan kesimpulan bahwa kekurangan WNT4 bertanggung jawab untuk
fenotipe klinis yang berbeda dari sindrom MRKH klasik. Sindrom ini baru karena WNT4
bermutasi pada wanita XX dan ditandai dengan tidak adanya derivatif saluran Müllerian,
hiperandrogenisme dan ginjal opsional adysplasia, mirip tetapi berbeda dari sindrom
MRKH, karena itu, harus disebut sebagai nama yang tepat, seperti "sindrom WNT4" atau
"defek WNT4" dan akan dicatat sebagai akibat jumlah OMIM yang tepat. Yang terakhir
ini bisa jadi 277000 jika diubah, OMIM 601.076 akan dibatasi untuk MRKH tipe I dan II
atau MURCS. (4,6,7)
Gen TCF2 (sebelumnya v-HNF1 atau HNF-1β) awalnya ditemukan terkait dengan
diabetes tipe-Mody dan dengan diabetes mellitus, kista ginjal dan gangguan
10
perkembangan lain ginjal. Menariknya, malformasi genital seperti uterus bikornuata,
uterus Didelphys dan Müllerian aplasia (OMIM 158.330) yang kadang-kadang ditemukan
terkait dengan anomali ginjal dalam beberapa agregat keluarga menunjukkan mutasi
dalam gen TCF2. Cacat gen ini nanti dapat menjelaskan beberapa kasus yang jarang
dalam malformasi Müllerian, termasuk aplasia, membuat gen ini menjadi salah satu
kandidat untuk MRKH, tapi dibatasi untuk kasus keluarga dengan penyakit ginjal dan/atau
riwayat diabetes. Akhirnya hipotesis penyebab poligenik/multifaktorial untuk sindrom
MRKH telah diperkuat oleh temuan terbaru, pada orang dewasa, dari penghapusan
interstisial dan terminal yang melibatkan masing-masing kromosom 22 dan 4. Namun,
sejumlah besar gen yang termasuk dalam masing-masing penghapusan ini tidak
mengizinkan setiap gen tertentu yang bertanggung jawab untuk sindrom MRKH. Hanya
analisis kohort besar pasien MRKH pasti akan membantu untuk menggambarkan gen
kandidat baru dan membangun fenotipe/genotipe korelasi yang diperlukan untuk diagnosis
genetik sindrom MRKH. (4,6,7)

1.
2. Gambar 3. Sindrom MRKH (Dikutip dari kepustakaan 7)
3.
6.Gambaran Klinis
Gambaran Klinik Utama Sindrom MRKH

11
 Tanda klinis pertama umumnya amenore primer pada pasien dengan fenotipe
wanita normal, yang normal 46, XX kariotipe, dengan fungsi ovarium normal dengan
adanya tanda-tanda kelebihan androgen.
Pemeriksaan luar mengungkapkan pubertas yang normal dilengkapi dengan
karakteristik seksual sekunder perempuan (rambut kemaluan dan pengembangan payudara
stadium Tanner 5) dan genitalia eksterna yang normal. Pada saat yang sama, ukuran
vagina berkurang untuk lebih atau kurang dalam (2-7 cm) dimple vagina.

Tabel 1. Stadium Tanner

(Dikutip dari kepustakaan 8)

a. b.
Gambar 4. Stadium Tanner, a. Perkembangan Payudara, b. Perkembangan Rambut pubis
(Dikutip dari kepustakaan 8)

Pemeriksaan Anatomi diperlukan untuk mendiagnosis dari kedua jenis sindrom

MRKH. Aplasia uterus di hadapan dua tanduk dasar dihubungkan oleh lipatan peritoneal
dan saluran telur normal sesuai dengan MRKH terisolasi atau sindrom MRKH tipe I. Tipe

12
II adalah MRKH ditandai dengan simetris atau asimetris uterus hipoplasia, disertai dengan
aplasia dari salah satu dari dua tanduk atau oleh perbedaan ukuran antara dua dasar
tanduk, ditambah dengan malformasi tuba seperti hipoplasia atau aplasia dari satu atau dua
tuba. Malformasi lain yang sering dikaitkan dengan MRKH Tipe II adalah terlibatnnya
saluran kemih atas, kerangka dan lingkup otologi, malformasi jantung lebih jarang
dilaporkan. Dalam hal ini, MURCS akronim adalah umumnya digunakan sebagai
pengganti. Kasus ovarium polikistik dan tumor ovarium telah dijelaskan pada wanita yang
dinyatakan dengan kromosom 46, XX kariotipe normal.(6,8)
Selain itu, aplasia atau tidak adanya derivatif Müllerian sugestif sindrom MRKH
telah dijelaskan dalam kasus disgenesis gonad atau agenesis
di XY atau X0 pasien dengan fenotipe perempuan. Saat ini, jenis patologi ovarium tidak
dianggap untuk menjadi bagian dari spektrum klinis MRKH atau MURCS, karena tidak
ada satu kelompok pasien menunjukkan acak
hubungan antara salah satu patologi ini dan uterovaginal aplasia telah dilaporkan sejauh
ini. Namun, seperti Penelitian harus dilakukan pada kohort besar perempuan dengan
MRKH, untuk mengkonfirmasi asumsi ini. (6,8)

Gambar 5. Agenesis vagina pada wanita usia 16 tahun

(Dikutip dari kepustakaan 4)

Malformasi terkait dalam MRKH sindrom tipe II (asosiasi MURCS)

- Hubungan Malformasi Traktus urinarius bagian atas
Hubungan malformasi saluran kemih secara keseluruhan, terkait kelainan saluran
dilaporkan pada janin aborsi medisinalis, memperkuat gagasan bahwa aplasia Müllerian,
prinsip fitur sindrom MRKH, bisa menjadi manifestasi ekstra herediter adysplasia ginjal
(HRA) di beberapa
kasus. Saat ini, sedang diselidiki sebuah keluarga di mana ini
13
Jenis asosiasi telah ditemukan: proband adalah 46, XX janin tanpa anomali kromosom;
ayah dan putri pertamanya (sekarang berusia 5 tahun) disajikan dengan agenesis ginjal
unilateral. Sepupu ayahnya, menunjukkan hemi-uterus, sebuah fitur yang sudah dijelaskan
di HRA. Mempertimbangkan hal ini, adysplasia ginjal tampaknya baik karakteristik utama
HRA dimana Malformasi Müllerian pada berbagai jenis kadang-kadang ditemui atau
bermanifestasi sekunder sindrom MRKH. Meski mirip, sindrom ini mungkin bisa
dibedakan dari satu sama lain ketika riwayat keluarga yang tersedia: HRA ditularkan
sebagai autosomal yang ketat dominan sifat, sedangkan MRKH menunjukkan lengkap
penetrasi ditambah dengan ekspresivitas sangat bervariasi ketika dijelaskan dalam anggota
keluarga. Oleh karena itu penting bahwa evaluasi ginjal tidak hanya diperlukan ketika
mendiagnosis sindrom MRKH, tetapi juga sepenuhnya dibenarkan di probands anggota
keluarga. (6,8)
- Hubungan kelainan tulang
Kelainan ini terutama melibatkan tulang belakang (30 sampai 40%) dan, lebih
jarang, wajah dan ekstremitas. Malformasi Rachidial ditemui dalam
MURCS asosiasi adalah scoliosis (20%), kelainan vertebra (asimetris, menyatu atau
terjepit vertebra), Klippel-Feil asosiasi (fusi setidaknya dua segmen serviks, leher pendek,
garis rambut rendah, pembatasan gerak leher) dan/atau Sprengel yang cacat, malformasi
tulang rusuk atau agenesis, dan spina bifida. Malformasi wajah dan tungkai terutama
brachimesophalang, ectrodactyli, jempol ganda , tidak adanya radius, displasia atrio-
digital (Holt-Oram like syndrome) dan asimetris wajah. (6,8)
- Hubungan Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran atau tuli berhubungan dengan 10 sampai 25%
pasien MURCS, mereka sering terkena tuli konduktif akibat kelainan telinga tengah,
seperti ankilosis stapedial, atau defek sensorineural dengan berbagai keparahan. Pasien
dengan gangguan pendengaran terkait dengan adysplasia dari meatus auditorius dan/atau
malformasi telinga juga telah dilaporkan.
- Hubungan Malformasi jantung
Hubungan MRKH dengan malformasi jantung kurang umum. Semua laporan yang
terlibat menyebabkan kematian atau kelainan jantung berat mengevokasi Holt-Oram atau
sindrom velocardiofacial seperti membutuhkan pembedahan bila memungkinkan. Seperti
dilaporkan malformasi katup aorta-pulmonal, defek septum atrium dan defek conotruncal
14
seperti stenosis katup pulmonal atau Tetralogi Fallot. (6,8)

7.Diagnosis
Sindrom MRKH ditandai dengan aplasia bawaan dari uterus dan bagian atas
(2/3) dari vagina wanita menunjukkan perkembangan seksual sekunder yang normal
disertai karakteristik 46, XX kariotipe normal. Malformasi terkait lainnya (tipe II atau
asosiasi MURCS): (4,9)
- Ginjal (agenesis unilateral,ginjal atau horseshoe kidney)
- Rangka dan khususnya tulang belakang (Anomali Klippel-Feil; vertebra menyatu,
terutama cervical; scoliosis)
- Disfungsi pendengaran
- Lebih jarang, anomali jantung dan digital (sindaktili, polidactili)
Aplasia utero-vaginal disebut sebagai Rokitansky urutan atau sindrom MRKH
tipe I (terisolasi). Aplasia inkomplit dan/atau berhubungan dengan kelainan lain,
umumnya disebut sebagai asosiasi MURCS (atau tipe II Sindrom MRKH). Dalam hal ini,
istilah GRES (Genital Renal Ear Syndrome) juga dapat digunakan. (4,9)

 Pemeriksaan fisik menunjukkan pengembangan sekunder seksual yang normal,

perineum normal, dan saluran vagina kecil. Pinggiran himen biasanya tampak
bersama dengan saluran vagina yang kecil, karena embriologis keduanya berasal
dari sinus urogenital. Pemeriksaan rectoabdominal sangat membantu untuk
menentukan apakah struktur garis tengah (bagian atas vagina, leher uterus, dan /
atau uterus) ada atau tidak.(4,9)

 Ultrasonografi, harus dilakukan untuk menilai status ginjal, juga dapat

mengkonfirmasi ovarium dan uterus. Struktur kecil sekitar uterus dapat tampak
dan dapat menyebabkan sakit perut / panggul siklik atau kronis dan memerlukan
eksisi bedah jika endometrium tampak dalam puncak rudimenter
noncommunicating. (4,9)

15
 Gambar 6. a) USG Abdomen pot. axial menunjukkan uterus kiri dan kanan yang normal. b) USG Abdomen pot.
sagittal menunjukkan cavum endometrium didaerah uterus kanan (RH) berhubungan dengan lesi hipoechoic (M).
c) Gambar USG sagital mengarahkan lebih lanjut di arah kaudal menunjukkan lesi hypoechoic dimana terjadi
pengumpulan cairan dengan gema internal terletak di posterior vesika urinaria. Tampaknya berakhir sedikit di
atas introitus. (Dikutip dari kepustakaan 9)

 MRI dapat membantu dalam mengevaluasi agenesis vagina, terutama untuk

menentukan apakah endometrium fungsional hadir secara normal
serta apakah uterus memiliki kelainan atau tidak. Ada kemungkinan bahwa MRI
mungkin tidak dapat mengidentifikasi bagian uterus lateral yang tersembunyi pada
otot psoas. (4,9)

Gambar 7. MRI: Menunjukkan agenesis vagina. (Dikutip dari kepustakaan 9)

16
  Laparoskopi hampir tidak pernah ditunjukkan dalam evaluasi diagnostik,
laparoskopi dan untuk kasus-kasus agenesis vagina tanpa nyeri panggul tidak
diperlukan kecuali bentuk anatomi tidak dapat didefinisikan oleh modalitas lain.
Atau, jika nyeri panggul siklik atau kronis berkembang, maka penilaian dan
pengobatan panggul untuk kelainan uterus dan kemungkinan endometriosis
ditunjukkan. (4,9)

8.Diagnosis Banding
Diagnosis banding aplasia Müllerian meliputi pasien dengan amenore primer dan
dengan karakteristik seksual yang normal sekunder (Tabel 1). Ini
pertama-tama harus mengarah ke eksklusi disgenesis gonad. Diagnosis banding meliputi
adanya kelainan uterus dan vagina kongenital (aplasia atau agenesis), atresia vagina dan
ketidakpekaan androgen. Septum vagina transversal dan hymen imperforata, yang
awalnya dapat mempersulit dianosis tidak termasuk. Pasien dengan kondisi terakhir
memiliki leher uterus dan uterus yang normal, yang keduanya teraba pada pemeriksaan
rektal. Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan struktur Müllerian
dalam kasus-kasus di mana pemeriksaan palpasi tidak memberikan hasil.(1,7)
1. Atresia Vagina
Pada umumnya akan mengungkapkan nyeri panggul dalam hubungan dengan
cryptomenorrhea pada pemeriksaan fisik. Atresia vagina ditemukan dalam berbagai
sindrom, terutama Sindrom Winter (ditandai dengan kelainan ginjal, genital, dan telinga
tengah), dan Sindrom McKusick-Kaufman, yang berhubungan dengan hidrometrocolpos,
polidactili postaxial dan malformasi jantung bawaan dan karena mutasi pada gen MKKS
yang terletak pada kromosom 20p12. Perlu dicatat bahwa sementara ini aplasia Müllerian
sebagian atau total di Sindrom MRKH memperlihatkan adanya kemandulan ireversibel,
atresia vagina dapat dikoreksi melalui pembedahan untuk memungkinkan kehamilan. (1,7)

2. Defek WNT4
Sampai saat ini, hanya dua kasus defek WNT4 telah dikabarkan. Kondisi ini mirip
tetapi berbeda dari Sindrom MRKH sehingga dapat membingungkan. Tampaknya cukup
jelas bahwa kasus-kasus lain akan segera dilaporkan dalam literatur, sehingga penting
untuk memasukkan sindrom ini ke dalam diagnosis banding MRKH/MURCS. Bukti

17
hiperandrogenisme pada perempuan dengan fenotip wanita normal awalnya mengarahkan
dokter untuk mencurigai WNT4 sebagai penyebab utama. (1,7)

3. Androgen insensitivity syndrome (AIS)

AIS, juga disebut sindrom feminisasi testis (TFM), adalah gangguan
pseuhermaphroditism laki-laki yang disebabkan oleh mutasi pada gen untuk reseptor
androgen. AIS adalah gangguan resesif X-linked pada laki-laki yang memiliki genitalia
eksterna wanita, perkembangan payudara wanita, blind vagina,, uterus yang tidak ada dan
adneksa wanita, serta test abdominalis atau inguinalis. Sebagian Hasil insensitivitas
androgen pada hipospadia dan mikropenis dengan ginekomastia, sehingga sindrom ini
jelas berbeda dengan sindrom MRKH. (1,7)

4. Aplasia derivatif Müllerian

Aplasia derivatif Müllerian, yang mungkin mirip Sindrom MRKH, telah dijelaskan
dalam hubungan dengan disgenesis gonad. Dalam kasus ini, pasien menunjukkan kariotipe
normal, selalu melibatkan kromosom X,
seperti mosaicisms 45, X/46, X, dic (X), 46, XX/45, X0 , 46, XX/47, XXX atau
penyusunan ulang / penghapusan seperti 46, X, del (X) (pter-q22), 46, X, i(Xq) atau
kariotipe kompleks. Namun, sindrom MRKH tampaknya tidak menjadi sifat terkait-X dan
karena itu tampak bahwa kromosom X membawa satu atau beberapa gen yang terlibat
dalam diferensiasi minimal sangat awal baik gonad maupun saluran Müllerian. (1,7)

18
 Tabel 2. Kesimpulan Diagnosis banding antara Sindrom MRKH dengan atresia vagina terisolasi,
defek WNT4, dan Sindrom insensitivitas androgen. (Dikutip dari kepustakaan 7)
9.PENATALAKSANAAN
Terapi melibatkan pembuatan vagina ketika pasien ingin aktif secara seksual. Ada
beberapa terapi pilihan. Yang pertama, yang memakan waktu tapi tanpa pembedahan,
memerlukan penggunaan dilator vagina secara progresif. Hal ini dapat tercapai dengan
baik bila diiringi dengan motivasi kepada pasien dewasa selama beberapa bulan. Vagina
berfungsi secara baik telah dicapai pada banyak pasien dengan cara ini.(2,10)
Menggunakan konsep dilator vagina, Ingram menemukan teknik yang berguna. Dia
menggunakan tiga set Lucite dilator. Set pertama berisi 10 dilator dengan panjang 1,5 cm
dan bahwa peningkatan panjang 1,5-10 cm; set kedua berisi 5 dilator dengan panjang 2,5
cm dan peningkatan panjang 3 sampai 10 cm, dan set ketiga memiliki 8 dilator, panjang
3,5 cm dan diameter 3 sampai panjang 10 cm. Sebuah kursi dipasang di bangku dan
digunakan untuk menjaga tekanan dilator pada dimple introital vagina bagian posterior
uretra. Pasien memegang dilator di tempat dengan pad atau korset dan bekerja melalui tiga
set dalam mode progresif, panjang dan lebar dapat diatur dan disesuaikan. Kursi tersebut
memungkinkan tekanan terus untuk melawan dilator, tekanan dilanjutkan selama 15
sampai 30 menit pada waktu total minimal 2 jam sehari. Pasien mungkin membaca atau
melakukan kegiatan lain sambil duduk. Hal ini biasanya membutuhkan waktu 4 sampai 6
bulan untuk mengembangkan neovagina yang memadai dengan teknik ini. (2,10)

a. b.
Gambar 8. a. Alat dilatator vagina, b. Teknik pemasangan dilatator vagina
(Dikutip dari kepustakaan 10)

19
 Bedah rekonstruksi vagina memiliki banyak variasi teknik. Operasi, untuk sebagian
besar, mengembangkan ruang potensial antara kandung kemih dan rektum dan
mengembalikan ruang ini dengan jaringan menggunakan stent, paling sering cangkok kulit
split-ketebalan atau bahan sintetis. Pada prosedur akhir, dikembangkan oleh Abbe-
McIndoe, mudah untuk melakukan tapi harus dilakukan hanya bila pasien akan
menggunakan vagina secara sering. Jika ia gagal untuk meninggalkan cangkok di tempat
tersebut, neovagina sering akan mengerut, meninggalkan bekas luka, dan menjadi tidak
berfungsi. Möbus dan rekan melaporkan bahwa pada 24 pasien yang telah menjalani
operasi pengembangan dari suatu neovagina, 20 dari 24 yang ditemukan untuk menjalani
kehidupan seksual yang sehat dengan respon emosional seksual yang baik. Mereka
menekankan bahwa coitus awal dan teratur pasca operasi sangat penting bagi keberhasilan
jangka panjang dan lebih unggul pada pemakaian stent. Dengan demikian, waktu
pengoperasian bertepatan dengan kesempatan untuk coitus sangat penting. (2,10)
Prosedur alternatif ditemukan oleh Williams. Prosedur ini menggunakan kulit
labia dan hasil dalam kantong vagina dengan sumbu langsung posterior. Meskipun secara
anatomi tidak mirip vagina normal dimana hasil dari prosedur McIndoe itu tidak
menghasilkan kantong vagina yang berfungsi dan diterima dengan baik oleh pasien.
Akhirnya, sumbu vagina normal dilaporkan untuk dapat dikembangkan. (2,10)

Gambar 9. Teknik Laparoskopi pada prosedur vaginoplasti Sindrom MRKH.

(dikutip dari kepustakaan 10)

20
 Vecchietti mengembangkan prosedur laparoskopi untuk memproduksi
neovagina. Jahitan laparoskopi ditempatkan di lipatan Peritoneal antara kandung kemih
dan uterus belum sempurna. Sebuah jarum canggih kemudian menghancurkan
pseudohymen dan zaitun melekatkan jahitan dan menarik erat perineum. Jahitan (dua)
tersebut kemudian diperbaiki ke perangkat traksi pada dinding anterior abdomen dan lulus
traksi diterapkan selama 6 sampai 8 hari. Zaitun tersebut kemudian dilepas dan pasien
menggunakan dilator vagina sampai hubungan seksual dimulai 10 sampai 15 hari
kemudian. Beberapa penulis telah melaporkan keberhasilan dengan prosedur ini. (2,10)

21
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama lengkap : Nn.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jln. –
Tanggal Pemeriksaan : 31 Januari 2023

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Belum pernah haid

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Perempuan usia 17 tahun dating kepoli Obgyn di antar oleh ibunya
dengan keluhan belum pernah haid. Keluhan lainnya Demam sekarang (-) Mual
(-), muntah (-), pusing ( -), sesak (-). BAK lancar, BAB (+) biasa.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada.

E. Riwayat Menstruasi
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan umum : Sakit sedang.
Kesadaran :Compos Mentis
Tanda vital
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/ menit
 Nafas : 20 x/ menit
 Suhu : 36,60C
 Sp02 : 99%

Kulit : warna kulit kecoklatan, sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)
Kepala : tidak ada kelainan bentuk, simetris.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-)
Hidung : Rhinorea (-), Deviasi septum (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-)

Thorax
- Inspeksi : Bentuk dada normal,pergerakan simetris kanan kiri
- Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vokal fremitus kanan
dan kiri sama

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

23
 Axilla

 Inspeksi : Rambut ketiak berkembang

Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : batas atas: SIC II linea parasternal sinistra
batas jantung kiri : SIC IV linea midklavikularis
batas jantung kanan : SIC V linea parasterna dekstra
 Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : Perut cembung kesan normal (+)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani (+)
- Auskultasi: Peristaltik (+)
Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), capillary refill < 2 detik pada anggota
gerak atas dan bawah.

Status Ginekologi
-Labia mayora dalam batas normal, labia minora dalam batas normal
-Nyeri tekan tidak ada
-Rambus pubis berkembang

-Genitalia eksterna
Inspeksi : Perdarahan (-),Massa (-),Edema (-),lesi (-).
Genitalia interna
Tidak dilakukan pemeriksan

24
 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG ( 31 Januari 2023)

Kesan : Syndrom mayer rokitansky kuster hauser

RESUME
Pasien Perempuan usia 17 tahun datang kepoli Obgyn di antar oleh ibunya
dengan keluhan belum pernah haid. Keluhan lainnya Demam sekarang (-) Mual
(-), muntah (-), pusing ( -), sesak (-). BAK lancar, BAB (+) biasa.Keadaan umum
sakit sedang dengan kesadaran compos mentis E4 M6 V5, tanda vital didapatkan
tekanan darah : 110/70 mmHg nadi : 80 x/menit pernapasan: 20 x/menit Suhu
axilla : 36,6°C. Pada pemeriksaan Thorax di dapatkan Inspeksi : Bentuk dada
normal (Payudara normal ),pergerakan simetris kanan kiri. Palpasi : Nyeri tekan
(-), massa tumor (-), vokal fremitus kanan dan kiri sama.Pada pemeriksaan Axilla
di dapatkan : Rambut ketiak berkembang.Pada pemeriksaan Status Ginekologi
didapatkan Labia mayora dalam batas normal, labia minora dalam batas
normal,Nyeri tekan tidak ada dan Rambus pubis berkembang.Pada pemeriksaan
USG didapatkan hasil Syndroma Mayer Rokitansky Kuster Hauser.

25
II. DIAGNOSIS
- Syndroma Mayer Rokitansky Kuster Hauser

26
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien Perempuan usia 17 tahun datang kepoli Obgyn di antar oleh ibunya
dengan keluhan belum pernah haid. Keluhan lainnya Demam sekarang (-) Mual
(-), muntah (-), pusing ( -), sesak (-). BAK lancar, BAB (+) biasa.
Keadaan umum sakit sedang dengan kesadaran compos mentis E 4 M6 V5, tanda
vital didapatkan tekanan darah : 110/70 mmHg nadi : 80 x/menit pernapasan: 20
x/menit Suhu axilla : 36,6°C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan postur normal
Tinggi Badan (TB): 158 cm, Pada pemeriksaan Thorax di dapatkan Inspeksi :
Bentuk dada normal (Payudara normal ),pergerakan simetris kanan kiri. Palpasi :
Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vokal fremitus kanan dan kiri sama.Pada
pemeriksaan Axilla di dapatkan : Rambut ketiak berkembang.Pada pemeriksaan
Status Ginekologi didapatkan Labia mayora dalam batas normal, labia minora
dalam batas normal,Nyeri tekan tidak ada dan Rambus pubis berkembang.Pada
pemeriksaan USG didapatkan hasil Syndroma Mayer Rokitansky Kuster Hauser.
Pada kasus ini dapat ditentukan dengan pembuktian secara tidak langsung
dengan USG ternyata tidak ditemukan vagina dan uterus.Diagnosis di tegakkan
berdasarkan pemeriksaan fisik sesuai teori.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Londra L, Chuong FS, Kolp L. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

syndrome:

a review. International Journal of Women’s Health 2015:7 865–870

2. Nodale C, Ceccarelli S, Giuliano M, et al. Gene expression pro le of
patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: new insights
into the potential role of developmental pathways. PloS One. 2014;9(3):
E91010.
3. Bombard DS 2nd, Mousa SA. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
syndrome: complications, diagnosis and possible treatment options: a
review. Gynecol Endocrinol. 2014;30(9):618–623.
4. Afendi NR, et al. Coexistence of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
syndrome with Turner syndrome: A case report. Edorium J Gynecol
Obstet 2017;3:5-8
5. Pizzo A, et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome: Embryology,
Genetics and Clinical and Surgical Treatment. Hindawi Publishing
Corporation, Vol 13, 2012.
6. Vallerie AM, Breech LL, “Update in Mullerian anomalies: diagnosis,
management, and outcomes,” Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology, vol. 22, no. 5, pp. 381–387, 2010.
7. E. Caliskan, S. Ozkan, Y. Cakiroglu, H. T. Sarisoy, A. Corakci, and S.
Ozeren, “Diagnostic accuracy of real-time 3D sonography in the diagnosis
of congenital Mullerian anomalies in high-risk patients with respect to the
phase of the menstrual cycle,” Journal of Clinical Ultrasound, vol. 38, no.
3, pp. 123–127, 2010.

8. Fontana L, Gentilin B, Fedele L, Gervasini C, Miozzo M. Genetics of

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Clin Genet. 2017
Feb;91(2):233-246. doi: 10.1111/cge.12883. Epub 2016 Nov 16
28
9. Ekici AB, Strissel PL, Oppelt PG, et al. HOXA10 and HOXA13 sequence
variations in human female genital malformations including congenital
absence of the uterus and vagina. Gene. 2013;518(2):267–272
10. Fetal Growth and Development. In : Cunningham, Leveno KJ, Bloom SL,
Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.Williams Obstetric 23rd edition, 2010
chapter 4
11. Fiaschetti V, Taglieri A, Gisone V, Coco I, Simonetti G. Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome diagnosed by magnetic resonance
imaging. Role of imaging to identify and evaluate the uncommon variation
in development of the female genital tract. J Radiol Case
Rep. 2012;6(4):17–24

29