JURNAL READING

Arterial Blood Gases

Nama : Munifa Magfhira

NIM : 131977714392

Pembimbing : dr. Salsiah Hasan,Sp.An,KIC

 Seorang pasien laki-laki alkoholik berusia 45 tahun
dirawat di rumah sakit selama 2 minggu. Dia dirawat
karena abses paru piogenik. Dia tampak membaik tetapi
menjadi tidak sehat lagi. Analisis gas darah menunjukkan
pH 7,31. PaCO2 30 mmHg, PaO2 106 mmHg (0,3 FiO2),
HCO3- 14 mmol/L, kelebihan basa standar (SBE) 15
mmol/L, Na+ 131 mmol/L, K 5 mmol/L, CI- 96 mmol/L,
celah osmolar 8 mmol/Kg, laktat 2 mmol/L, dan albumin
3g/dL.
 Analisis gas darah arteri merupakan komponen
penting untuk mendiagnosis dan mengelola pasien
sakit kritis di ICU. Pemahaman dan penerapan konsep
keseimbangan asam-basa yang tepat akan membantu
klinisi untuk mengikuti perkembangan pasien dan juga
untuk mengevaluasi keefektifan pengobatan yang
diberikan kepada mereka.
Langkah 1: Ambil sampel darah arteri
Jika memungkinkan, ambil sampel gas darah arteri (ABG) di
ruangan berudara dan segera mulai suplementasi oksigen.
Arteri radial lebih disukai untuk mengumpulkan sampel.
Lebih baik menggunakan jarum no.22
Hindari gelembung udara.
Dinginkan sampel segera.
A. Potensi kesalahan sampling.
- Kontaminasi udara-peningkatan PO2
- Durasi paparan lebih penting daripada volume gelembung udara.
- Keluarkan udara segera.
- Buang sampel jika ada buih.
B. Sampel vena - tidak adanya aliran darah saat masuk ke pembuluh darah
dan denyut selama pengisian jarum suntik dan tidak adanya pengisian
otomatis pada jarum suntik.
- Pencampuran vena.
- Periksa silang dengan oksimetri nadi dan status klinis.
Efek antikoagulan: Dilution error-drop pada PCO2, dan PO2, pH biasanya
tetap tidak berubah.
D. Metabolisme: Sel darah mengonsumsi O2, menghasilkan CO2, dan
menurunkan pH. Besarnya perubahan tergantung pada tingkat awal.
Langkah 2: Ambil anamnesis terperinci dan lakukan pemeriksaan
klinis yang tepat
Sangat sering, gejala atau tanda yang muncul itulah yang
merupakan petunjuk untuk interpretasi status asam-basa.
Misalnya pada pasien dengan muntah, masalah asam-basa utama
dapat berupa alkalosis metabolik (karena hilangnya asam klorida)
dibandingkan dengan seseorang dengan diare, yang masalah
utamanya mungkin asidosis metabolik (karena hilangnya ion
bikarbonat).
Aspek penting untuk diingat adalah bahwa itu adalah gangguan
yang mendasari pasien yang menentukan status asam-basa dan
bukan hanya pH darah.
Pendekatan bertahap membantu menafsirkan ABG dengan benar.
Interpretasi elektrolit serum juga penting untuk estimasi yang akurat
pada gangguan asam-basa campuran.
Langkah 3: Ketahui nilai normal
Langkah 4: Kaji oksigenasi (Ref Lampiran 2)
Lihat oksigenasi (PaO2, dan SaO2).
Lihatlah rasio PaO2/FiO2.
Biasanya, rasionya sekitar 1:400-1:500 mengingat fakta
bahwa pada 0,21 FiO2, PaO2, kira-kira 100 mmHg.
Kurang dari 1:400-menunjukkan ketidakcocokan V-Q
atau cacat difusi atau intrac-pirau jantung.
Kurang dari 300 dengan infiltrasi paru bilateral pada
skiagram dada-ARDS.
• A-a gradien
A-a gradien = PAO2-PaO2
Di sini, PAO2 adalah PO2 alveolar, (dihitung dari persamaan gas alveolar) dan
PaO2, adalah PO2 arteri, (diukur dalam darah arteri A-a gradien).
Secara umum, gradien A-a dapat dihitung dengan:
A-a gradien =[FiO2 x(Patm-PH2O)-(PaCO2/0.8)]-PaO2
Di udara ruangan dan di permukaan laut, FiO2 adalah 0,21, Patm adalah 760
mmHg, dan PH20 adalah 47 mmHg.
Di udara ruangan, PAO2 dapat dihitung dengan:
150-PaCO2/0,8
Gradien A-a normal pada orang berusia 20 tahun adalah 5 mmHg, yang
meningkat menjadi 10 mmHg pada orang berusia 35 tahun. Jika A-a gradien
adalah 20 mmHg pada usia berapa pun, itu tidak normal. Jika FiO2 di atas 0,21,
itu tidak dapat diandalkan.
Langkah 5: Kaji gangguan asam-basa (Referensi Lampiran 2)
1. Lihat pH-apakah ada asidemia atau alkalemia?
PH normal akan memicu gangguan campuran atau status asam-
basa normal.
Periksa CO2, dan HCO3-, untuk menentukan apakah masalah
utamanya adalah metabolism atau berasal dari pernapasan.
Jika gangguan utama adalah pernapasan, tentukan apakah itu
gangguan akut atau gangguan kronis.
Terapkan aturan kompensasi untuk mengetahui apakah itu
gangguan sederhana atau campuran.
 Perhatikan celah-celah anion, celah delta, dan celah osmolar.
1. Perhatikan pH-nya
pH sebenarnya adalah log [H+]. Dengan mengubah baik
PCO2 atau HCO3-,
[H+] akan berubah, demikian juga pH.
Acidemia (pH rendah) dapat dihasilkan dari HCO3
rendah, atau CO2 tinggi
Alkalemia (pH tinggi) dapat diakibatkan oleh HCO3
yang tinggi, atau CO2 yang rendah
II. Lihatlah CO2 dan HCO3- untuk menentukan apakah
masalah utamanya adalah metabolisme atau berasal
dari pernapasan.
Gangguan asam-basa primer termasuk yang berikut:
HCO2 rendah- Asidosis metabolik
HCO2 tinggi-Alkalosis metabolik
PCO2 tinggi-Asidosis respiratorik
PCO2 rendah-Alkalosis respiratorik
A. Asidosis metabolik
Asidosis metabolik terjadi akibat penurunan primer plasma
[HCO3-]
Hal ini disebabkan salah satu ekskresi cairan yang mengandung
bikarbonat atau oleh pemanfaatan bikarbonat
Sangat penting untuk menghitung anion gap (AG) jika gangguan
primer adalah asidosis metabolik
AG=Na+- (CI-HCO3-): AG normal adalah 12±22 mEq/L.
Kesenjangan yang lebih tinggi biasanya menunjukkan adanya
anion yang tidak terukur di dalam tubuh (Tabel 58.1)
Pada asidosis metabolik non-AG, kehilangan bikarbonat terjadi
bersamaan Pada asidosis metabolik non-AG, kehilangan
bikarbonat terjadi bersamaan disebabkan oleh kehilangan kation,
maka tidak ada perubahan pada AG (Tabel 58.2).
Tabel 58.1 Penyebab peningkatan asidosis metabolik
AG (MUDPILERS)
M→Metanol
U→ Uremia (kronis)
D→ Ketoasidosis diabetik
P→ Paraldehida
I→ Isoniazid, besi
L→Laktat
E→Etanol, etilen glikol
R→ Rhabdomyolysis / gagal ginjal
S→Salisilat
Tabel 58.2 Penyebab asidosis metabolik non-AG
(HARDUP)
H →Hiperalimentasi
A →Acetazolamide
R→ asidosis tubulus ginjal
D →diare
U →Uremia (akut)
P →Post ventilasi hipokapnia
Ingatlah untuk mengoreksi AG untuk hipoalbuminemia,
yang sangat umum pada pasien ICU. Untuk ini, untuk
setiap 1 g% penurunan albumin di bawah 4 g%,
tambahkan 2-3 ke celah yang dihitung.
Periksa AG urin pada asidosis metabolik non-AG (U Na +
+U K-U CI)
- Normal-negatif
- Kehilangan bikarbonat (diare) nonrenal-negatif
- Kehilangan bikarbonat ginjal atau penurunan ekskresi H+
(asidosis tubulus ginjal)-positif
B. Alkalosis metabolik (HCO3 tinggi)
Alkalosis metabolik mencerminkan peningkatan
plasma (HCO3-]
Hal ini disebabkan oleh penambahan HCO3- atau
kontraksi volume ekstraseluler.
Ini dapat diklasifikasikan menjadi salin responsif atau
tidak responsif. Untuk itu, klorida urin spot dapat
diperiksa.
Lebih dari 20 mEq/L klorida urin adalah salin tidak
responsif (Tabel 58.3). dan kurang dari 20 mEq/L urin
klorida salin responsif (Tabel 58.4).
C. Asidosis respiratorik (PCO2 tinggi)
Asidosis respiratorik disebabkan oleh peningkatan
primer CO2
Hiperkapnia hampir selalu terjadi akibat hipoventilasi
alveolar disebabkan oleh salah satu penyebab berikut:
1. Depresi pusat pernapasan
2. Gangguan neuromuscular
3. Obstruksi jalan napas bagian atas
4. Penyakit paru-paru.
Tabel 58.3 Urin Cl- lebih dari 20 mEq/L (biasanya salin
tidak responsif)
Hiperaldosteronisme primer
Sindrom Cushing, ACTH ektopik
Steroid eksogen, konsumsi licorice, mengonsumsi
tembakau
defek adrenal 11 atau 17 OH
sindrom Liddle
Sindrom Bartter
defisiensi K+ dan Mg2+
Sindrom milk-alkali
Hiperkalsemia dengan hipoparatiroidisme sekunder
Tabel 58.4 Urin Cl- kurang dari 20 mEq/L (biasanya
responsif salin)
Muntah, pengisapan nasogastrik
Diare yang membuang-buang klorida
Adenoma vili usus besar
Posthiperkapnian
Anion yang diserap kembali dengan buruk seperti
karbenisilin
Terapi diuretic
D. Respiratory alkalosis (PCO2 rendah)
Respiratory alkalosis disebabkan oleh penurunan PCO 2
Ini hasil dari hiperventilasi yang menyebabkan
penurunan CO2.
Penyebab alkalosis pernapasan
- Hipoksemia dari penyebab apa pun
- Stimulasi pusat pernapasan
- Hiperventilasi mekanis
- Sepsis, nyeri
III. Jika gangguan utama adalah pernapasan, tentukan apakah itu gangguan
akut atau gangguan kronis.
Anda juga harus mempertimbangkan riwayat pasien saat
menginterpretasikan ABG. Namun, rumus berikut membantu dalam hal ini:
- pH normalnya adalah 7,4
- Hitung perubahan pH (dari 7,4).
A. Pada gangguan pernapasan akut (asidosis atau alkalosis)
Perubahan pH=0,008x (PaCO2-40)
pH yang diharapkan 7,4±perubahan pH
B. Pada gangguan pernapasan kronis (asidosis atau alkalosis)
Perubahan pH=0,003x(PaCO2-40)
PH yang diharapkan = 7,4 ± perubahan pH
- Bandingkan pH pada ABG
Jika pH pada ABG mendekati A, itu adalah gangguan akut
Jika pH pada ABG mendekati B. itu adalah gangguan kronis
IV. Mekanisme kompensasi CO2 dan HCO3
 V. Perhatikan celahnya
A1. Hitung AG jika terjadi asidosis metabolik.
 Tinggi menunjukkan peningkatan asidosis metabolik AG, dan normal atau
sempit menunjukkan non-asidosis AG.
A2. Hitung AG yang disesuaikan.
 AG yang disesuaikan = AG yang dihitung + 2,5x (4-albumin serum dalam gm
%)
B. Dalam kasus yang kurang jelas, koeksistensi dari dua gangguan asam-basa
metabolik dapat terlihat dengan menghitung perbedaan antara perubahan AG
(delta AG) dan perubahan serum HCO3- (delta HCO3-). Perhitungan ini disebut
celah bikarbonat atau celah delta:
 Delta gap=delta AG-delta HCO3-
 Dimana delta AG = AG pasien-12 mEq/L (AG normal)
 Delta HCO3-= 24 mEq/L (HCO3- normal)-HCO3- pasien.
 Biasanya, celah delta adalah nol jika hanya ada asidosis AG. Hasil positif celah
delta atau celah delta yang berkurang menunjukkan adanya lesi campuran.
 Kesenjangan delta positif lebih dari 6 mEq/L menunjukkan adanya metabolik-
alkalosis dan/atau HCO3- retensi.
C. Celah osmolar
Perbedaan antara osmolalitas plasma yang dihitung dan
osmolalitas yang diukur disebut celah osmolar. Biasanya,
celahnya kurang dari 20 mosmo/kg H₂O. Jika dinaikkan,
maka itu menunjukkan adanya ion yang tidak terhitung.
Penyebab peningkatan celah osmolar
Etanol
Alkohol isopropyl
Metanol, glisin, gliserol
Etilen glikol
Langkah 6: Cari tanda gangguan asam-basa
campuran
Tidak adanya kompensasi
Penyakit paru-paru atau ginjal yang sudah lama
Kompensasi yang berlebihan
Bantuan pernapasan
Pengaturan kondusif untuk gangguan campuran
Langkah 7: Jika ada ketidaksesuaian antara nilai ABG dan kondisi
klinis pasien, lakukan pemeriksaan validitas untuk mengotentikasi
laporan
A.H+=24x PCO2/HCO3-
Tempatkan nilai PCO2 dan HCO3, dan hitung H+
B. Hitung H+ dari pH seperti yang terlihat pada ABG.
Pada pH 7,4. Konsentrasi H+ adalah 40
Untuk setiap 0,1↓ dalam pH, kalikan konsentrasi H + secara berurutan
dengan 1,25.
Untuk setiap 0,1 ↑ dalam pH, kalikan konsentrasi H + secara berurutan
dengan 0,8.
Dua digit terakhir pH=H+.
C. Cocokkan konsentrasi H+ dengan dua metode: A dan B.
Jika cocok, ABG valid.
Jika tidak cocok, periksa kembali ABG.
Suggested Reading
 
1. Ghosh AK. Diagnosing acid-base disorders. J Assoc Phys India.
2006;54:720-4. The article provides a stepwise approach for evaluation of
acid-base disorder.

2. Kellum JA. Clinical review: reunification of acid-base physiology. Crit

Care. 2005:9:500-7. It has been emphasized that both quantitative and
traditional approaches can be combined for bedside assessment of acid-
base status.

3. Story DA. Morimatsu H. Bellomo R. Strong ions, weak acids and base
excess: a simplified Fencl-Stewart approach to clinical acid-base disorders.
Br J Anaesth. 2004;92:54-60. This article provides a simplified equation
for calculation of sodium chloride effect and albumin effect on base excess.
TERIMA
KASIH