Cara membaca AGD Petugas kesehatan seringkali kesulitan dalam membaca hasil analisa gas darah (BGA).

Kesalahan dalam menginterpretasinya seringkali menyebabkan kesalahan diagnosis. Berikut terdapat beberapa cara mudah dalam membaca hasil BGA: 1. Lihat pH Langkah pertama adalah lihat pH. pH normal dari darah antara 7,35 7,45. Jika pH darah di bawah 7,35 berarti asidosis, dan jika di atas 7,45 berarti alkalosis.

2.

Lihat CO2

Langkah kedua adalah lihat kadar pCO2. Kadar pCO2 normal adalah 35-45 mmHg. Di bawah 35 adalah alkalosis, di atas 45 asidosis. 3. Lihat HCO3 Langkah ketiga adalah lihat kadar HCO3. Kadar normal HCO3 adalah 22-26 mEq/L. Di bawah 22 adalah asidosis, dan di atas 26 alkalosis. 4. Bandingkan CO2 atau HCO3 dengan pH Langkah selanjutnya adalah bandingkan kadar pCO2 atau HCO3 dengan pH untuk menentukan jenis kelainan asam basanya. Contohnya, jika pH asidosis dan CO2 asidosis, maka kelainannya disebabkan oleh sistem pernapasan, sehingga disebut asidosis respiratorik. Contoh lain jika pH alkalosis dan HCO3 alkalosis, maka kelainan asam basanya disebabkan oleh sistem metabolik sehingga disebut metabolik alkalosis. 5. Apakah CO2 atau HCO3 berlawanan dengan pH Langkah kelima adalah melihat apakah kadar pCO2 atau HCO3 berlawanan arah dengan pH. Apabila ada yang berlawanan, maka terdapat kompensasi dari salah satu sistem pernapasan atau metabolik. Contohnya jika pH asidosis, CO2 asidosis dan HCO3 alkalosis, CO2 cocok dengan pH sehingga kelainan primernya asidosis respiratorik. Sedangkan HCO3 berlawanan dengan pH menunjukkan adanya kompensasi dari sistem metabolik. 6. Lihat pO2 dan saturasi O2 Langkah terakhir adalah lihat kadar PaO2 dan O2 sat. Jika di bawah normal maka menunjukkan

terjadinya hipoksemia. Untuk memudahkan mengingat mana yang searah dengan pH dan mana yang berlawanan, maka kita bisa menggunakan akronim ROME. Respiratory Opposite : pCO2 di atas normal berarti pH semakin rendah (asidosis) dan sebaliknya. Metabolic Equal : HCO3 di atas normal berarti pH semakin tinggi (alkalosis) dan sebaliknya. Semoga bermanfaat

2 Harga normal : pH = 7,35 7,45 > jika naik = alkalosis, jika turun = acidosis. pCO2 = 35 45 > jika naik = acidosis, jika turun = alkalosis pHCO3 = 22 26 > jika naik = alkalosis, jika turun = acidosis pO2 = 80-100 BE = -2 (acidosis) s/d +2 (alkalosis) SaO2 = 95 100% Pembagian : Acidosis Acidosis Respiratoar Acidosis Metabolik Alkalosis Alkalosis Respiratoar Alkalosis Metabolik Disebut respiratoar jika penyebabnya adalah pCO2. Dan disebut metabolik jika penyebabnya adalah pHCO3. Berdasarkan respon tubuh terhadap acidosis/alkalosis yang terjadi, dapat dibedakan menjadi : Terkompensasi parsial (partial compensated) -> pH nya belum normal seluruhnya (fully compensated) -> pH sudah normal Keterangan : jika pH sudah normal, penamaan acidosis/alkalosis berdasarkan kecenderungan pH. Kalau pH <7,40 maka disebut normal ke arah acidosis, jika ph>7,41 maka disebut normal ke arah alkalosis. Tidak terkompensasi -> hanya salah satu komponen (HCO3/O2/CO2) yang meningkat/menurun, yang 1 nya normal. Mixed Respiratoar dan Metabolik : Terjadi jika kedua komponen (CO2 dan HCO3) sama-sama menunjukkan alkalosis/acidosis. Pembagian hasil pO2 : >100 : hiperoksemia 100-80 : normoksemia 60-79 : mild hipoksemia

 45-59 : moderate hipoksemia <45 : severe hipoksemia Contoh Soal : pH 7,32 (acidosis); pCO2 30 (alkalosis); BE -10 (acidosis); pO2 58 (hipoksoa moderate) > Hasil : acidosis metabolik parsial kompensasi dengan hipoksemia moderate. pH 7,52 (alkalosis); pCO2 34 (alkalosis); BE +4 (alkalosis); pO2 32 (severe hipoksemia) > Hasil : alkalosis respiratorik parsial kompensasi dengan severe hipoksemia. pH 7,32 (acidosis); pCO2 38 (normal); BE -6 (acidosis); pO2 145 (hiperoksemia) > Hasil : acidosis metabolik tanpa kompensasi dengan hiperoksemia. pH 7,5 (alkalosis); pCO2 50 (acidosis); pHCO3 37 (alkalosis); pO2 75 (mild hipoksemia) > Hasil : alkalosis metabolik kompensasi parsial dengan mild hipoksemia. pH 7,41 (normal); pCO2 42 (normal); pHCO3 24 (normal); pO2 225 (hiperoksemia) > Hasil : hiperoksemia. pH 7,52 (alkalosis); pCO2 41 (normal); pHCO3 33 (alkalosis); pO2 45 (severe hipoksemia) > Hasil : alkalosis metabolik parsial kompensasi dengan severe hipoksemia. pH 7,46 (alkalosis); pCO2 44 (normal); pHCO3 30 (alkalosis); pO2 87 (normoksemia) > Hasil : alkalosis metabolik kompensasi parsial. 3 ANALISA GAS DARAH (AGD)

1. Definisi Gas darah arteri memungkinkan utnuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asam basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan keseimbangan asam basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya. Pada dasarnya pH atau derajat keasaman darah tergantung pada konsentrasi ion H+ dan dapat dipertahankan dalam batas normal melalui 3 faktor, yaitu: Mekanisme dapar kimia

Terdapat 4 macam dapar kimia dalam tubuh, yaitu:

1. 2. 3. 4.

Sistem dapar bikarbonat-asam karbonat Sistem dapar fosfat Sistem dapar protein Sistem dapar hemoglobin Mekanisme pernafasan Mekanisme ginjal

Mekanismenya terdiri dari: 1. 2. 3. Reabsorpsi ion HCO3Asidifikasi dari garam-garam dapar Sekresi ammonia

2. Gangguan asam basa sederhana

Gangguan asam basa primer dan kompensasinya dapat diperlihatkan dengan memakai persamaan yang dikenal dengan persamaan Persamaan Henderson-Hasselbach.

asam basa adalah sebagai berikut:

Persamaan ini menekankan bahwa perbandingan asam dan basa harus 20:1 agar pH dapat dipertahankan dalam batas normal. Persamaan ini juga menekankan kemampuan ginjal untuk mengubah bikarbonat basa melalui proses metabolik, dan kemampuan paru untuk mengubah PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah arteri) melalui respirasi. Nilai normal pH adalah 7, 35- 7,45. berikut ini adalah gambaran rentang pH:

Perubahan satu atau dua komponen tersebut menyebabkan gangguan asam dan basa. Penilaian keadaan asam dan basa berdasarkan hasil analisa gas darah membutuhkan pendekatan yang sistematis. Penurunan keasaman (pH) darah < 7,35 disebut asidosis, sedangkan peningkatan keasaman (pH) > 7,45 disebut alkalosis. Jika gangguan asam basa terutama disebabkan oleh komponen respirasi (pCO2) maka disebut asidosis/alkalosis respiratorik, sedangkan bila gangguannya disebabkan oleh komponen HCO 3 maka disebut asidosis/alkalosis metabolik. Disebut gangguan sederhana bila gangguan tersebut hanya melibatkan satu komponen saja (respirasi atau metabolik), sedangkan bila melibatkan keduanya (respirasi dan metabolik) disebut gangguan asam basa campuran. Langkah-langkah untuk menilai gas darah: 1. Pertama-tama perhatikan pH (jika menurun klien mengalami asidemia, dengan dua

sebab asidosis metabolik atau asidosis respiratorik; jika meningkat klien mengalami alkalemia dengan dua sebab alkalosis metabolik atau alkalosis respiratorik; ingatlah bahwa kompensasi ginjal dan pernafasan jarang memulihkan pH kembali normal, sehingga jika ditemukan pH yang normal meskipun ada perubahan dalam PaCO2 dan HCO3 mungkin ada gangguan campuran) 2. Perhatikan variable pernafasan (PaCO2 ) dan metabolik (HCO3) yang berhubungan

dengan pH untuk mencoba mengetahui apakah gangguan primer bersifat respiratorik, metabolik atau campuran (PaCO2 normal, meningkat atau menurun; HCO3 normal, meningkat atau menurun; pada gangguan asam basa sederhana, PaCO 2 dan HCO3 selalu berubah dalam arah yang sama; penyimpangan dari HCO 3 dan PaCO2 dalam arah yang berlawanan menunjukkan adanya gangguan asam basa campuran). 3. Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah kompensasi telah terjadi (hal

ini dilakukan dengan melihat nilai selain gangguan primer, jika nilai bergerak yang sama dengan nilai primer, kompensasi sedang berjalan). 4. Buat penafsiran tahap akhir (gangguan asam basa sederhana, gangguan asam basa

campuran) pH PCO2 PO2 HCO3 Rentang nilai normal : 7, 35-7, 45 : 35-45 mmHg : 80-100 mmHg : 22-26 mEq/L Tabel gangguan asam basa: TCO2 BE saturasi O2 : 23-27 mmol/L : 0 2 mEq/L : 95 % atau lebih

Jenis gangguan Asidosis respiratorik akut

pH

PCO2

HCO3

N Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian Asidosis respiratorik terkompensasi penuh N

Asidosis metabolik akut

N Asidosis metabolik terkompensasi sebagian Asidosis metabolik terkompensasi penuh N

Asidosis respiratorik dan metabolik

Alkalosis respiratorik akut Alkalosis respiratorik tekompensasi sebagian

Klasifikasi gangguan asam basa primer dan terkompensasi: 1. Normal bila tekanan CO2 40 mmHg dan pH 7,4. Jumlah CO2 yang diproduksi dapat dikeluarkan melalui ventilasi. 2. Alkalosis respiratorik. Bila tekanan CO2 kurang dari 30 mmHg dan perubahan pH, seluruhnya tergantung pada penurunan tekanan CO2 di mana mekanisme kompensasi ginjal belum terlibat, dan perubahan ventilasi baru terjadi. Bikarbonat dan base excess dalam batas normal karena ginjal belum cukup waktu untuk melakukan kompensasi. Kesakitan dan kelelahan merupakan penyebab terbanyak terjadinya alkalosis respiratorik pada anak sakit kritis. 3. Asidosis respiratorik. Peningkatan tekanan CO2 lebih dari normal akibat hipoventilasi dan dikatakan akut bila peninggian tekanan CO2 disertai penurunan pH. Misalnya, pada intoksikasi obat, blokade neuromuskuler, atau gangguan SSP. Dikatakan kronis bila ventilasi yang tidak adekuat disertai dengan nilai pH dalam batas normal, seperti pada bronkopulmonari displasia, penyakit neuromuskuler, dan gangguan elektrolit berat. 4. Asidosis metabolik yang tak terkompensasi. Tekanan CO2 dalam batas normal dan pH di

bawah 7,30. Merupakan keadaan kritis yang memerlukan intervensi dengan perbaikan ventilasi dan koreksi dengan bikarbonat. 5. Asidosis metabolik terkompensasi. Tekanan CO2 < 30 mmHg dan pH 7,30--7,40. Asidosis metabolik telah terkompensasi dengan perbaikan ventilasi. 6. Alkalosis metabolik tak terkompensasi. Sistem ventilasi gagal melakukan kompensasi terhadap alkalosis metabolik ditandai dengan tekanan CO2 dalam batas normal dan pH lebih dari 7,50 misalnya pasien stenosis pilorik dengan muntah lama. 7. Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian. Ventilasi yang tidak adekuat serta pH lebih dari 7,50. 8. Hipoksemia yang tidak terkoreksi. Tekanan oksigen kurang dari 60 mmHg walau telah diberikan oksigen yang adekuat 9. Hipoksemia terkoreksi. Pemberian O2 dapat mengoreksi hipoksemia yang ada sehingga normal. 10.Hipoksemia dengan koreksi berlebihan. Jika pemberian oksigen dapat meningkatkan tekanan oksigen melebihi normal. Keadaan ini berbahaya pada bayi karena dapat menimbulkan retinopati of prematurity, peningkatan aliran darah paru, atau keracunan oksigen. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan yang lain seperti konsumsi dan distribusi oksigen.

3. Tujuan Menilai tingkat keseimbangan asam dan basa Mengetahui kondisi fungsi pernafasan dan kardiovaskuler Menilai kondisi fungsi metabolisme tubuh

4. Indikasi Pasien dengan penyakit obstruksi paru kronik Pasien deangan edema pulmo Pasien akut respiratori distress sindrom (ARDS) Infark miokard Pneumonia

Klien syok Post pembedahan coronary arteri baypass Resusitasi cardiac arrest Klien dengan perubahan status respiratori Anestesi yang terlalu lama

5. Lokasi pungsi arteri Arteri radialis dan arteri ulnaris (sebelumnya dilakukan allens test) Arteri brakialis Arteri femoralis Arteri tibialis posterior Arteri dorsalis pedis

Arteri femoralis atau brakialis sebaiknya tidak digunakan jika masih ada alternatif lain, karena tidak mempunyai sirkulasi kolateral yang cukup untuk mengatasi bila terjadi spasme atau trombosis. Sedangkan arteri temporalis atau axillaris sebaiknya tidak digunakan karena adanya risiko emboli otak. Contoh allens test:

Cara allens test: Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan langsung pada arteri radialis dan ulnaris, minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan tekanan pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari dan tangan. Jari-jari dan tangan harus memerah dalam 15 detik, warna merah menunjukkan test allens positif. Apabila tekanan dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan test allens negatif. Jika pemeriksaan negatif, hindarkan tangan tersebut dan periksa tangan yang lain.

6. Komplikasi Apabila jarum sampai menebus periosteum tulang akan

menimbulkan nyeri Perdarahan Cidera syaraf Spasme arteri

7. Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan AGD Gelembung udara Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam sampel darah maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel darah kurang dari 158 mmHg, maka hasilnya akan meningkat. Antikoagulan Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung. Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2, sedangkan pH tidak terpengaruh karena efek penurunan CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin. Metabolisme Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai jaringan hidup, ia membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2. Oleh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam 20 menit setelah pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa jam.

 Suhu Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya PO 2 dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2. Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis sedangkan nilai PCO 2 yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau hiperventilasi. Hubungan antara tekanan dan saturasi oksigen merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan Tindakan pungsi arteri harus dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih Spuit yang digunakan untuk mengambil darah sebelumnya diberi heparin untuk

mencegah darah membeku Kaji ambang nyeri klien, apabila klien tidak mampu menoleransi nyeri, berikan

anestesi lokal Bila menggunakan arteri radialis, lakukan test allent untuk mengetahui

kepatenan arteri Untuk memastikan apakah yang keluar darah vena atau darah arteri, lihat darah

yang keluar, apabila keluar sendiri tanpa kita tarik berarti darah arteri Apabila darah sudah berhasil diambil, goyangkan spuit sehingga darah

tercampur rata dan tidak membeku Lakukan penekanan yang lama pada bekas area insersi (aliran arteri lebih deras

daripada vena) Keluarkan udara dari spuit jika sudah berhasil mengambil darah dan tutup

ujung jarum dengan karet atau gabus Ukur tanda vital (terutama suhu) sebelum darah diambil Segera kirim ke laboratorium ( sito )

I. Persiapan pasien Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan menimbulkan rasa sakit

Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul Jelaskan tentang allens test

J.

Persiapan alat Spuit 2 ml atau 3ml dengan jarum ukuran 22 atau 25 (untuk anak-anak) dan

nomor 20 atau 21 untuk dewasa Heparin Yodium-povidin Penutup jarum (gabus atau karet) Kasa steril Kapas alkohol Plester dan gunting Pengalas Handuk kecil Sarung tangan sekali pakai Obat anestesi lokal jika dibutuhkan Wadah berisi es Kertas label untuk nama Thermometer Bengkok

9. Prosedur kerja 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Baca status dan data klien untuk memastikan pengambilan AGD Cek alat-alat yang akan digunakan Cuci tangan Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya Perkenalkan nama perawat Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan Beri kesempatan pada klien untuk bertanya Tanyakan keluhan klien saat ini

10. Jaga privasi klien

11. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 12. Posisikan klien dengan nyaman 13. Pakai sarung tangan sekali pakai 14. Palpasi arteri radialis 15. Lakukan allens test 16. Hiperekstensikan pergelangan tangan klien di atas gulungan handuk 17. Raba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah 18. Desinfeksi area yang akan dipungsi menggunakan yodium-povidin, kemudian diusap dengan kapas alkohol 19. Berikan anestesi lokal jika perlu 20. Bilas spuit ukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml dan kemudian kosongkan spuit, biarkan heparin berada dalam jarum dan spuit 21. Sambil mempalpasi arteri, masukkan jarum dengan sudut 45 sambil menstabilkan arteri klien dengan tangan yang lain 22. Observasi adanya pulsasi (denyutan) aliran darah masuk spuit (apabila darah tidak bisa naik sendiri, kemungkinan pungsi mengenai vena) 23. Ambil darah 1 sampai 2 ml 24. Tarik spuit dari arteri, tekan bekas pungsi dengan menggunakan kasa 5-10 menit 25. Buang udara yang berada dalam spuit, sumbat spuit dengan gabus atau karet 26. Putar-putar spuit sehingga darah bercampur dengan heparin 27. Tempatkan spuit di antara es yang sudah dipecah 28. Ukur suhu dan pernafasan klien 29. Beri label pada spesimen yang berisi nama, suhu, konsentrasi oksigen yang digunakan klien jika kilen menggunakan terapi oksigen 30. Kirim segera darah ke laboratorium 31. Beri plester dan kasa jika area bekas tusukan sudah tidak mengeluarkan darah (untuk klien yang mendapat terapi antikoagulan, penekanan membutuhkan waktu yang lama)

32. Bereskan alat yang telah digunakan, lepas sarung tangan 33. Cuci tangan 34. Kaji respon klien setelah pengambilan AGD 35. Berikan reinforcement positif pada klien 36. Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya 37. Akhiri kegiatan dan ucapkan salam 38. Dokumentasikan di dalam catatan keperawatan waktu pemeriksaan AGD, dari sebelah mana darah diambil dan respon klien

Contoh gambar cara mengambil AGD:

10.Hasil

No

Cara kerja

Rasional

Tindakan BGA dan Analisa Gas Darah

A. PENGERTIAN BGA/AGD Analisa gas darah (AGD) atau BGA (Blood Gas Analysis) biasanya dilakukan untuk mengkaji gangguan keseimbangan asam-basa yang disebabkan oleh gangguan pernafasan dan/atau gangguan metabolik. Komponen dasar AGD mencakup pH, PaCO2, PaO2, SO2, HCO3 dan BE (base excesses/kelebihan basa).

Persiapan Alat : 1. Disposibel 2, 5 CC 2. Botol Infus 3. Betadine

4. 5. 6. 7. 8.

Kapas Karet penutup Heparin Cair Blanko Pemeriksaan Duk Pengalas

Petunjuk Pengambilan : 1. Lokasi pengambilan sampel : Arteri Radialis Arteri Brachialis Arteri Inguinalis Arteri Dorsalis Pedis

2. Darah Yang diambil 2 cc ditambah 1 Strip 3. Yang harus diisi dalam blanko pemeriksaan : Identitas pasien, Suhu tubuh pasien, Hb terakhir dan kalau pasien menggunakan oksigen catat jumlah O2 yang digunakan serta cara pemberiannya dan Jenis permintaan. Tekhnik Pengambilan : 1. 2. 3. 4. Bentangkan duk pengalas. Letakkan botol infus Tangan pasien diletakkan diatas botol infus, dengan sendi melipat kebelakang. Sedot heparin cair sebanyak 1 cc dan kmudian keluarkan. Heparin hanya membasahi dinding disposible. Tidak ada sisa o,1 cc dalam disposible, kecuali yang ada didalam jarum. 5. Raba Nadi dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah. 6. Pastikan tempat dari nadi yang diraba. 7. Desinfeksi daerah tersebut 8. Desinfeksi kedua jari 9. Pegang disposible seperti memegang pensil. 10.Raba kembali Nadi dengan menggunakan kedua yang telah didesinfeksi 11.Tusukan jarum diantara kedsua jari dengan sudut 45 drajat mengarah ke jantung. 12.Biarkan Darah sendiiri mengalir ke dalam jarum. Jangan diaspirasi. 13.Cabut jarum dan tusukkan pada karet penutup. 14.Tekan daerah penusukan dengan menggunakan kapas betadine selama 5 menit. 15.Beri etiket dan bawa ke laboraotirum. B. INTERPRESTASI HASIL YANG DI PEROLEH : Yang terutama diperhatikan adalah : Ph Darah : 7,35 7,45 Pco2 BE PO2 Saturasi Hco3 : 35 45 : -2 +2 : 80 104 mmHg : Saturasi 97 98 %
:

21 25

Nilai rujukan pH: 7,35-7,45; PaCO2: 35-45 mm Hg; PaCO2: 75-100 mmHg; SaO2: >95%; SvO2: >70%; HCO3: 24-28 mEq/l; kelebihan basa (base excess): +2 sampai -2 mEq/l PENARIKAN KESIMPULAN DARI HASIL YANG DI PEROLEH Jika pH < 7,35, PaCO2 > 45 mm Hg dan HCO3 serta BE normal, dapat disimpulkan bahwa ketidakseimbangan asam basa mengarah pada keadaan asidosis respiratorik. Jika pH > 7,45, PaCO2 < 35 mm Hg dan HCO3 serta BE normal, dapat disimpulkan bahwa ketidakseimbangan asam basa mengarah pada keadaan alkalosis respiratorik. Jika pH < 7,35, PaCO2 normal, sementara HCO3 dan BE masing-masing < 24 mEq/l dan <-2, dapat disimpulkan bahwa ketidakseimbangan asam basa terjadi pada keadaan asidosis metabolik. Jika pH > 7,45, PaCO2 normal, sementara HCO3 dan BE masing-masing > 28 mEq/l dan >+2, dapat disimpulkan bahwa ketidakseimbangan asam basa mengarah pada keadaaan alkalosis metabolik

5 A.DEFENISI Gas darah arteri memungkinkan utnuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asam basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun.

Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan keseimbangan asam basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya. Pada dasarnya pH atau derajat keasaman darah tergantung pada konsentrasi ion H+ dan dapat dipertahankan dalam batas normal melalui 3 faktor, yaitu: Mekanisme Terdapat Sistem Sistem Sistem Sistem 1. 2. Mekanismenya terdiri dari: 4 macam dapar dapar dapar kimia kimia dalam tubuh, bikarbonat-asam dapar dapar hemoglobin pernafasan ginjal yaitu: karbonat fosfat protein

dapar Mekanisme Mekanisme

1. Reabsorpsi ion HCO32. Asidifikasi dari garam-garam dapar 3. 3. Sekresi ammonia Gangguan asam basa sederhana

Gangguan asam basa primer dan kompensasinya dapat diperlihatkan dengan memakai persamaan yang dikenal dengan persamaan Henderson Hasselbach. Persamaan ini menekankan bahwa perbandingan asam dan basa harus 20:1 agar pH dapat dipertahankan dalam batas normal. Persamaan ini juga menekankan kemampuan ginjal untuk mengubah bikarbonat basa melalui proses metabolik, dan kemampuan paru untuk mengubah PaCO2 (tekanan parsial CO2dalam darah arteri) melalui respirasi. Nilai normal pH adalah 7, 357,45. Perubahan satu atau dua komponen tersebut menyebabkan gangguan asam dan basa. Penilaian keadaan asam dan basa berdasarkan hasil analisa gas darah membutuhkan pendekatan yang sistematis. Penurunan keasaman (pH) darah < 7,35 disebut asidosis, sedangkan peningkatan keasaman (pH) > 7,45 disebut alkalosis. Jika gangguan asam basa terutama disebabkan oleh komponen respirasi (pCO2) maka disebut asidosis/alkalosis respiratorik, sedangkan bila gangguannya disebabkan oleh komponen HCO3 maka disebut asidosis/alkalosis metabolik. Disebut gangguan sederhana bila gangguan tersebut hanya melibatkan satu komponen saja (respirasi atau metabolik), sedangkan bila melibatkan keduanya (respirasi dan metabolik) disebut gangguan asam basa campuran. Langkah-langkah untuk menilai gas darah: 1. Pertama-tama perhatikan pH (jika menurun klien mengalami asidemia, dengan dua sebab asidosis metabolik atau asidosis respiratorik; jika meningkat klien mengalami alkalemia dengan dua sebab alkalosis metabolik atau alkalosis respiratorik; ingatlah bahwa kompensasi ginjal dan pernafasan jarang memulihkan pH kembali normal, sehingga jika ditemukan pH yang normal meskipun ada perubahan dalam PaCO2 dan HCO3 mungkin ada gangguan campuran) 2. Perhatikan variable pernafasan (PaCO2 ) dan metabolik (HCO3) yang berhubungan dengan pH untuk mencoba mengetahui apakah gangguan primer bersifat respiratorik, metabolik atau campuran (PaCO2 normal, meningkat atau menurun; HCO3 normal, meningkat atau menurun; pada gangguan asam basa sederhana, PaCO2 dan HCO3 selalu berubah dalam arah yang sama; penyimpangan dari HCO3 dan PaCO2 dalam arah yang berlawanan menunjukkan adanya gangguan asam basa campuran). 3. Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah kompensasi telah terjadi (hal ini dilakukan dengan melihat nilai selain gangguan primer, jika nilai bergerak yang sama dengan nilai primer, kompensasi sedang berjalan). 4. Buat penafsiran tahap akhir (gangguan asam basa sederhana, gangguan asam basa campuran) Rentang nilai : 0 : normal 23-27 mmol/L 2 mEq/L 95 % atau lebih

pH : 7, 35-7, 45 TCO2 PCO2 : 35-45 mmHg BE : PO2 : 80-100 mmHg saturasi O2 HCO3 : 22-26 mEq/L Klasifikasi gangguan asam basa primer dan terkompensasi:

1. Normal bila tekanan CO2 40 mmHg dan pH 7,4. Jumlah CO2 yang diproduksi dapat

dikeluarkan melalui ventilasi. 2. Alkalosis respiratorik. Bila tekanan CO2 kurang dari 30 mmHg dan perubahan pH, seluruhnya tergantung pada penurunan tekanan CO2 di mana mekanisme kompensasi ginjal belum terlibat, dan perubahan ventilasi baru terjadi. Bikarbonat dan base excess dalam batas normal karena ginjal belum cukup waktu untuk melakukan kompensasi. Kesakitan dan kelelahan merupakan penyebab terbanyak terjadinya alkalosis respiratorik pada anak sakit kritis. 3. Asidosis respiratorik. Peningkatan tekanan CO2 lebih dari normal akibat hipoventilasi dan dikatakan akut bila peninggian tekanan CO2 disertai penurunan pH. Misalnya, pada intoksikasi obat, blokade neuromuskuler, atau gangguan SSP. Dikatakan kronis bila ventilasi yang tidak adekuat disertai dengan nilai pH dalam batas normal, seperti pada bronkopulmonari displasia, penyakit neuromuskuler, dan gangguan elektrolit berat. 4. Asidosis metabolik yang tak terkompensasi. Tekanan CO2 dalam batas normal dan pH di bawah 7,30. Merupakan keadaan kritis yang memerlukan intervensi dengan perbaikan ventilasi dan koreksi dengan bikarbonat. 5. Asidosis metabolik terkompensasi. Tekanan CO2 < 30 mmHg dan pH 7,30--7,40. Asidosis metabolik telah terkompensasi dengan perbaikan ventilasi. 6. Alkalosis metabolik tak terkompensasi. Sistem ventilasi gagal melakukan kompensasi terhadap alkalosis metabolik ditandai dengan tekanan CO2 dalam batas normal dan pH lebih dari 7,50 misalnya pasien stenosis pilorik dengan muntah lama. 7. Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian. Ventilasi yang tidak adekuat serta pH lebih dari 7,50. 8. Hipoksemia yang tidak terkoreksi. Tekanan oksigen kurang dari 60 mmHg walau telah diberikan oksigen yang adekuat 9. Hipoksemia terkoreksi. Pemberian O2 dapat mengoreksi hipoksemia yang ada sehingga normal. 10.Hipoksemia dengan koreksi berlebihan. Jika pemberian oksigen dapat meningkatkan tekanan oksigen melebihi normal. Keadaan ini berbahaya pada bayi karena dapat menimbulkan retinopati of prematurity, peningkatan aliran darah paru, atau keracunan oksigen. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan yang lain seperti konsumsi dan distribusi oksigen. Tujuan 1. Menilai tingkat keseimbangan asam dan basa 2. Mengetahui kondisi fungsi pernafasan dan kardiovaskuler 3. Menilai kondisi fungsi metabolisme tubuh Indikasi 1. Pasien dengan penyakit obstruksi paru kronik 2. Pasien deangan edema pulmo 3. Pasien akut respiratori distress sindrom (ARDS) 4. Infark miokard 5. Pneumonia 6. Klien syok 7. Post pembedahan coronary arteri baypass 8. Resusitasi cardiac arrest 9. Klien dengan perubahan status respiratori 10.Anestesi yang terlalu lama Lokasi pungsi arteri

1. 2. 3. 4. 5.

Arteri radialis dan arteri ulnaris (sebelumnya dilakukan allens test) Arteri brakialis Arteri femoralis Arteri tibialis posterior Arteri dorsalis pedis

Arteri femoralis atau brakialis sebaiknya tidak digunakan jika masih ada alternatif lain, karena tidak mempunyai sirkulasi kolateral yang cukup untuk mengatasi bila terjadi spasme atau trombosis. Sedangkan arteri temporalis atau axillaris sebaiknya tidak digunakan karena adanya risiko emboli otak. Komplikasi Apabila jarum sampai menebus periosteum tulang akan menimbulka nyeri 1. Perdarahan 2. Cidera syaraf 3. Spasme arteri Faktor 1. yang mempengaruhi Gelembung pemeriksaan udara AGD

Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam sampel darah maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel darah kurang dari 158 mmHg, maka hasilnya akan meningkat. 2. Antikoagulan

Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung. Pemberian heparin yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2, sedangkan pH tidak terpengaruh karena efek penurunan CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin. 3. Metabolisme

Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai jaringan hidup, ia membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2. Oleh karena itu, sebaiknya sampel diperiksa dalam 20 menit setelah pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa, dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa jam. 4. Suhu

Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya PO2 dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2. Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis sedangkan nilai PCO2 yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau hiperventilasi. Hubungan antara tekanan dan saturasi oksigen merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Tindakan pungsi arteri harus dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih 2. Spuit yang digunakan untuk mengambil darah sebelumnya diberi heparin untuk mencegah darah membeku 3. Kaji ambang nyeri klien, apabila klien tidak mampu menoleransi nyeri, berikan anestesi

lokal 4. Bila menggunakan arteri radialis, lakukan test allent untuk mengetahui kepatenan arteri 5. Untuk memastikan apakah yang keluar darah vena atau darah arteri, lihat darah yang keluar, apabila keluar sendiri tanpa kita tarik berarti darah arteri 6. Apabila darah sudah berhasil diambil, goyangkan spuit sehingga darah tercampur rata dan tidak membeku 7. Lakukan penekanan yang lama pada bekas area insersi (aliran arteri lebih deras daripada vena) 8. Keluarkan udara dari spuit jika sudah berhasil mengambil darah dan tutup ujung jarum dengan karet atau gabus. 9. Ukur tanda vital (terutama suhu) sebelum darah diambil. 10.Segera kirim ke laboratorium ( sito ) Pemeriksaan Astrup/AGD adalah pemeriksaan analisa gas darah melalui daraharteri. Pengukuran gas darah arteri memberikan informasi dalam mengkaji dan memantau respirasi klien dan metabolism asam-basa, serta homeostatis elektrolit. AGD juga digunakan untuk mengkaji oksigenasi. Istilah-istilah penting yang harus diketahuidalam pemeriksaan gas darah arteri antara lain, pH, PCO2, HCO3-, PO2, dan SaO2Pemeriksaan gas darah dan PH digunakan sebagai pegangan dalam penanganan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah dipakai untuk menilai: Keseimbangan asam basa dalam tubuh, Kadar oksigenasi dalam darah, Kadar karbondioksida dalam darah. Pemeriksaan analisa gas darah penting untuk menilai keadaan fungsi paru-paru. Pemeriksaan dapat dilakukan melalui pengambilan darah astrup dari arteri radialis, brakhialis, atau femoralis. B. TUJUAN 1. Mengetahui keadaan oksigen dalam metabolisme sel. 2. Efisiensi pertukaran Oksigen dan Carbondioksida. 3. Mengetahui kemampauan Hb dalam melakukan transportasi Oksigen dan Carbonmonoksida. 4. Mengetahui tekanan Oksigen dalam darah arteri jeringan perifer secara terus menerus. C. Gangguan 1. PH INDIKASI metabolisme.

pernafasan ASIDOSIS turun

dan

gangguan

RESPIRATORIK PCO2 naik

Asidosis Respiratorik adalah keasaman darah yang berlebihan karena penumpukan karbondioksida dalam darah sebagai akibat dari fungsi paru-paru yang buruk atau pernafasan yang lambat. Kecepatan dan kedalaman pernafasan mengendalikan jumlah karbondioksida dalam darah. Dalam keadaan normal, jika terkumpul karbondioksida, pH darah akan turun dan darah menjadi asam. Tingginya kadar karbondioksida dalam darah merangsang otak yang mengatur pernafasan, sehingga pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam. Penyebab : Asidosis respiratorik terjadi jika paru-paru tidak dapat mengeluarkan karbondioksida secara adekuat.Hal ini dapat terjadi pada penyakit-penyakit berat yang mempengaruhi paru-paru, seperti: 1. Emfisema 2. Bronkitis kronis

3. 4. 5. 6.

Pneumonia berat Edema pulmoner Asma Asidosis respiratorik dapat juga terjadi bila penyakit-penyakit dari saraf atau otot dada menyebabkan gangguan terhadap mekanisme pernafasan.seseorang dapat mengalami asidosis respiratorik akibat narkotika dan obat tidur yang kuat, yang menekan pernafasan ASIDOSIS turun HCO3 METABOLIK turun

2. PH

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama: Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam. Penyebab utama dari asidois metabolik: 1. 2. 3. 4. 5. Gagal ginjal Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal) Ketoasidosis diabetikum Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat) Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida 6. Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi 3. PH ALKALIOSIS naik PCO2 RESPIRATORIK turun

Alkalosis Respiratorik adalah suatu keadaan dimana darah menjadi basa karena pernafasan yang cepat dan dalam menyebabkan kadar karbondioksida dalam darah menjadi rendah. Penyebab : Pernafasan yang cepat dan dalam disebut hiperventilasi, yang menyebabkan terlalu banyaknya jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari aliran darah. Penyebab hiperventilasi yang paling sering ditemukan adalah kecemasan. Penyebab lain dari alkalosis respiratorik adalah: 1. 2. 3. 4. 5. rasa nyeri sirosis hati kadar oksigen darah yang rendah demam overdosis aspirin. :

Pengobatan

Biasanya satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah memperlambat pernafasan. Jika penyebabnya adalah kecemasan, memperlambat pernafasan bisa meredakan penyakit ini. Jika penyebabnya adalah rasa nyeri, diberikan obat pereda nyeri. Menghembuskan nafas dalam kantung kertas (bukan kantung plastik) bisa membantu meningkatkan kadar karbondioksida setelah penderita menghirup kembali karbondioksida yang dihembuskannya. Pilihan lainnya adalah mengajarkan penderita untuk menahan nafasnya selama mungkin, kemudian menarik nafas dangkal dan menahan kembali nafasnya selama mungkin. Hal ini dilakukan berulang dalam satu rangkaian sebanyak 6-10 kali. Jika kadar karbondioksida meningkat, gejala hiperventilasi akan membaik, sehingga mengurangi kecemasan penderita dan menghentikan serangan alkalosis respiratorik. 4. PH ALKALIOSIS naik HCO3 METABOLIK naik

Alkalosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena tingginya kadar bikarbonat. Penyebab :Alkalosis metabolik terjadi jika tubuh kehilangan terlalu banyak asam.Sebagai contoh adalah kehilangan sejumlah asam lambung selama periode muntah yang berkepanjangan atau bila asam lambung disedot dengan selang lambung (seperti yang kadangkadang dilakukan di rumah sakit, terutama setelah pembedahan perut). Pada kasus yang jarang, alkalosis metabolik terjadi pada seseorang yang mengkonsumsi terlalu banyak basa dari bahan-bahan seperti soda bikarbonat. Selain itu alkalosis metabolik dapat terjadi bila kehilangan natrium atau kalium dalam jumlah yang banyak mempengaruhi kemampuan ginjal dalam mengendalikan keseimbangan asam basa darah.Penyebab utama akalosis metabolik: 1. 2. Penggunaan Kehilangan diuretik asam karena (tiazid, muntah furosemid, atau asam pengosongan etakrinat) lambung

3. Kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing atau akibat penggunaan kortikosteroid). 1. pCO2

PCO2merupakan ukuran tekanan parsial CO2dalam darah. PCO2menunjukkankondisi ventilasi. Semakin cepat dan dalam klien bernapas, semakin banyak CO2 yang dikeluarkan dan PCO2 pun akan turun. PCO2 dalam darah dan CSF rupakan stimulusutama bagi pusat pernapasan di otak. Apabila PCO2 naik, maka pernapasan akanterstimulasi. Jika PCO2naik terlalu tinggi dan paru-paru tidak dapat mengkompensasinya, maka akan terjadi koma. Nilai normal PCO2 dalam arteri adalah35-45 mmHg, sedangkan dalam vena adalah 40-50 mmHg. 2. pO2 Tekanan parsial oksigen, PO2, secara tidak langsung menunjukkan nilai O2dalamdarah. PO2menunjukkan tekanan oksigne yang larut dalam plasma. PO2jugamerupakana salah satu indicator untuk mengetahui keefektifan terapi oksigen. 3. pH

pH merupakan logaritma negative dari kosentrasi ion hydrogen di dalam darah. pH secara terbalik menunjukkan konsentrasi ion hydrogen. Oleh karena itu, ketikakonsentrasi ion hydrogen menurun, pH akan naik, begitu pula sebaliknya. pH normal pada darah arteri orang dewasa adalah 7,35 sampai 7,45. Dan 7,31 hingga 7,41 pada vena 4. SO2

aturasi oksigen (SaO2), adalah presentasi ikatan hemoglobin (Hb) denganoksigen. Pada lansia nilai SaO2ialah 95%. Sedangkan pada orang dewasa 95% sampai100%. Berikut merupakan nilai normal untuk analisa gas darah arteri dan nilai abnormaldalam gangguan keseimbangan asam-basa yang tidak terkompensasi 5. HCO3

HCO3-(asam bikarbonat). HCO3-dalahukuran dari komponen metabolic dari keseimbangan asam-basa dan diatur oleh ginjal.Dalam ketoasidosis diabetic, HCO3-menurun karena digunakan untuk menetralisir asam-asam diabetic dalam plasma. Nilai normal dari HCO3dalam darah adalah 21-28mEq/L. 3.

Cara Membaca Hasil Analisa Gas Darah

05 Okt Sebelum belajar cara membaca hasil analisa gas darah, sebaiknya kita ketahui dulu komponenkomponen dalam analisa gas darah.

Komponen dari Analisa Gas Darah 1. pH Pengukuran terhadap keasaman atau kebasaan ditentukan berdasarkan kehadiran ion H+. Rentang normal dari pH berkisar antara 7,35 sampai 7,45 2. PaO2 Tekanan parsial oksigen yang terlarut dalam darah arteri Rentang normalnya antara 80-100mmHg 3. SaO2 Saturasi oksigen darah arteri Rentang normal saturasi ini adalah 95% 100% 4. PaCO2 Tekanan parsial gas karbondioksida yang larut dalam darah arteri Rentang normalnya 35-45 mmHg 5. HCO3 Nilai bikarbonat dalah darah arteri Rentang normalnya 22-26 mEq/liter 6. B.E. Mengindikasikan jumlah kelebihan level dari bikarbonat dalam sistem Rentang normalnya adalah -2 sampai +2 mEq/liter Nilai BE yang negative mengindikasikan deficit Tentang pH pH mempunyai skala dari 1 (sangat asam) sampai 14 (sangat basa). Cairan yang mempunyai pH 7, misalnya air, disebut netral (tidak asam maupun basa). Saat pH darah dibawah 7,35 darah tersebut disebut asam, dan apabila diatas 7,45 disebut basa. Cara membaca hasil Analisa Gas Darah Langkah Pertama Lihat pH-nya untuk menentukan apakah normal, asam, atau basa. Jika diatas 7,45 disebut alkalosis, dibawah 7,35 disebut asidosis. Langkah kedua Jika sudah kita diketahui asidosis atau alkalosis, kita perlu menentukan penyebab primernya, apakah karena masalah respirasi atau masalah metabolic. Untuk mengetahui itu kita lihat PaCO2 nya. Ingat bahwa masalah respirasi, biasanya akan menurunkan pH menjadi dibawah 7,35 dan PaCO2 harusnya naik. Jika pH naik diatas 7,45 maka PaCO2 harusnya turun. Bandingkan nilai pH dan PaCO2. Jika pH dan PaCO2 bergerak ke arah yang berlawanan maka masalah utamanya adalah di respirasi. Langkah Ketiga Yang terakhir lihat nilai HCO3 . HCO3 ini mengindikasikan masalah metabolik. Normalnya jika pH naik, maka HCO3 juga naik. Begitu juga sebaliknya, jika pH turun HCO3 juga turun.

 Bandingkan kedua nilai tersebut, jika bergerak ke arah yang sama maka masalah utamanya adalah metabolik.