BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi saat ini telah banyak dirasakan

manfaatnya bagi kehidupan masyarakat. Baik itu dalam bidang pendidikan,

perbankan, kriminal, manajemen rumah sakit, kesehatan, dan sebagainya. Sekarang

ini Teknologi Informasi di Bidang Kesehatan sangat memiliki peran yang sangat

signifikan untuk menolong jiwa manusia serta riset-riset di bidang kedokteran.

Teknologi Informasi yang digunakan salah satunya untuk menganalisis organ tubuh

manusia bagian dalam yang sulit dilihat, untuk mendiagnosa penyakit, menemukan

obat yang tepat untuk mengobati penyakit, dan masih banyak lagi. Pemanfaatan

Teknologi Informasi ini tentunya sudah sangat membantu orang-orang yang bergerak

di bidang kesehatan tidak terkecuali perawat, untuk membantu tenaga kesehatan

dalam menangani para pasiennya sehingga sedikit banyak Teknologi di bidang

Kesehatan mampu meningkatkan kesehatan masyarakat. Adanya Teknologi Informasi

modern yang berkembang di bidang kesehatan dimanfaatkan Dokter dan Perawat

untuk memudahkan mereka memonitor kesehatan pasien, memonitor detak jantung

pasien lewat monitor komputer, aliran darah, serta memeriksa organ dalam pasien

dengan sinar X. Selain mampu memonitor, perkembangan teknologi informasi ini

bahkan mampu menggantikan fungsi organ dalam seperti Jantung, Paru-paru dan

Ginjal. Ini merupakan teknologi kesehatan yang digabungkan dengan teknologi

Informasi dan Komputer.

Beberapa temuan teknologi sudah dikembangkan oleh pakarnya. Salah satu

teknologi yang sudah dikembangkan di bidang Kesehatan salah satunya Oksigenasi

1
membrane extracorporeal (ECMO) yang di ciptakan oleh Dr John Gibbon. Pada saat

ini, ECMO digunakan untuk penatalaksanaan gagal jantung atau gagal napas yang

mengancam jiwa, alat ini digunakan pada saat pengobatan lain sepertinya tidak akan

berhasil. Secara prinsip ECMO adalah modifikasi sikuit CPB yang sering digunakan

dalam operasi jantung, ECMO dapat digunakan dalam dua konfigurasi yaitu Vena-

Vena dan Vena-Arteri. ECMO telah menjadi suatu terapi modalitas untuk pasien

neonatus, anak-anak, dan orang dewasa yang telah gagal dengan terapi konvensional

untuk berbagai penyakit, dan bagi mereka dengan insufisiensi pernafasan dan jantung

yang bersifat reversibel.

Seperti kita ketahui, masalah penyakit jantung dan pernapasan merupakan penyakit

yang sering dijumpai tidak hanya pada orang dewasa tetapi juga pada anak-anak.

Penyakit Jantung Bawaan (PJB) misalnya merupakan penyakit yang cukup sering

ditemukan, dengan angka kejadian sekitar 30% dari seluruh kelainan bawaan.

Sedangkan insiden PJB adalah 6-8/1000 kelahiran hidup pada seluruh populasi dan

jumlah kematian bayi karena penyakit ini adalah sekitar 3%. Menurut PERKI

(Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia), penyakit jantung bawaan

menempati peringkat pertama diantara penyakit-penyakit lain yang menyerang bayi.

Angka kejadian PJB di indonesia cukup tinggi, namun penanganannya amat kurang.

Dalam The 2nd Internasional Pediatric Cardiology Meeting di Cairo, Egypt,

2008 dr.Sukman Tulus Putra lebih lanjut mengungkapkan 45.000 bayi Indonesia

terlahir dengan PJB tiap tahun. Dari 220 juta penduduk Indonesia, diperhitungkan

bayi yang lahir mencapai 6.600.000 dan 48.800 diantaranya adalah penyandang PJB.
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi

pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan, untuk itu sangat perlu bagi perawat untuk meningkatkan

pemahaman tentang perkembangan teknologi saat ini. Berdasarkan uraian diatas,

2
 kelompok tertarik untuk membahas tentang penggunaan Oksigenasi membrane

extracorporeal (ECMO) dalam membantu mendukung anak-anak yang sedang

menunggu transplantasi jantung.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan

sebagai seorang perawat mengenai perkembangan teknologi yang ada saat ini,

yang nantinya dapat digunakan dalam pemberian asuhan keperawatan khususnya

pada lingkup keperawatan anak

2. Tujuan khusus

a. Memahami konsep Oksigenasi membrane extracorporeal (ECMO)

b. Mengidentifikasi indikasi Penggunaan ECMO
c. Mengaplikasikan dalam praktik keperawatan anak

C. MANFAAT

1. Manfaat teori
Dapat dijadikan referensi dalam wawasan penggunaan teknologi dan informasi

terkait dalam keperawatan anak

2. Manfaat praktis
Dapat dijadikan sebagai acuan dalam meningkatkan teknologi untuk

mempermudah pelaksanaan asuhan keperawatan anak.

BAB II

TINJAUAN TEORI

1. DEFINISI ECMO
Oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) adalah pengobatan yang

menggunakan pompa untuk mengalirkan darah kembali melalui paru-paru buatan ke

dalam aliran darah bayi yang sedang sakit parah. Sistem ini menyediakan jantung-paru

3
dukungan pintas di luar tubuh bayi. Alat ini dapat membantu mendukung anak-anak

yang mengalami keadaan sangat sakit yang sedang menunggu transplantasi jantung

atau paru-paru.
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan alat yang

menghubungkan langsung darah vena pada alat paru-paru buatan (membrane

oxygenator), dimana oksigen ditambahkan dan CO2 dikeluarkan, kemudian darah

dipompa balik pada atrium kanan pasien (Venovenosis ECMO) atau aorta

(venoarterial). Prosedur ini membuat paru-paru dapat beristirahat dan menghindari

tekanan tinggi ventilator. Selama ECMO berlangsung paru-paru bayi dapat terus

bekerja namun dalam volume yang lebih kecil untuk mencegah terjadinya atelektasis.

Ada dua jenis ECMO yaitu Venovenous (VV) ECMO yang digunakan ketika jantung

berfungsi dengan baik dan hanya paru-paru perlu istirahat dan menyembuhkan.

Venoarterial (VA) ECMO digunakan ketika jantung serta paru-paru perlu istirahat dan

menyembuhkan.
Dalam perawatan pengobatan intensif, oksigenasi membran extracorporeal (ECMO)

adalah teknik extracorporeal menyediakan oksigen untuk jantung dan dukungan

pernafasan bagi pasien yang jantung dan paru-parunya sangat parah atau rusak

sehingga organ mereka tidak bisa lagi berfungsi secara baik. Kanulasi awal dari pasien

yang menerima ECMO dilakukan oleh seorang ahli bedah dan perawatan pasien adalah

tanggung jawab Spesialis ECMO dengan memberikan perawatan 24/7 monitoring

selama pengobatan ECMO.

4
 Gambar 2.1

2. SEJARAH ECMO
Pada bulan Mei 1953, Gibbon menggunakan oksigenasi buatan dan dukungan

perfusi untuk operasi jantung yang sukses pertama kalinya. Pada tahun 1954, Lillehei

mengembangkan teknik-lintas sirkulasi dengan menggunakan sukarelawan dewasa

yang dibius sedikit sebagai preparat hidup bypass cardiopulmonary selama perbaikan

tertentu gangguan jantung bawaan. Pada tahun 1955, di Klinik Mayo, Kirklin et al

meningkatkan perangkat Gibbon dan berhasil memperbaiki kecacatan septum atrium.

Pada tahun 1965, Rashkind dan rekan kerja adalah yang pertama untuk menggunakan

oxygenator gelembung sebagai dukungan dalam neonatus sekarat dengan kegagalan

pernapasan. Pada tahun 1969, Dorson dan rekan melaporkan penggunaan oxygenator

membran untuk bypass cardiopulmonary pada bayi. Pada tahun 1970, Baffes et al

melaporkan keberhasilan penggunaan oksigenasi membran extracorporeal sebagai

dukungan pada bayi dengan cacat jantung bawaan yang menjalani operasi jantung.

Pada tahun 1975, Bartlett et al adalah yang pertama berhasil menggunakan ECMO pada

neonatus dengan gangguan pernapasan berat.

3. TUJUAN PENGGUNAAN

5
 ECMO digunakan pada bayi yang sangat sakit karena masalah pernapasan atau

jantung.Tujuan ECMO adalah untuk menyediakan oksigen yang cukup untuk bayi

sementara memungkinkan waktu untuk paru-paru dan jantung untuk beristirahat atau

menyembuhkan. Kondisi paling umum yang mungkin memerlukan ECMO adalah:

1. Hernia diafragma kongenital (CDH)
2. Hati malformasi
3. Sindrom Aspirasi Mekonium (MAS)
4. Pneumonia berat
5. Masalah kebocoran udara parah
6. Hipertensi pulmonal berat
7. Alat ini juga dapat digunakan selama periode pemulihan setelah operasi jantung.

4. PERALATAN UNTUK ECMO

Oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) terdiri dari pompa darah dengan tabung

raceway, reservoir vena, sebuah oxygenator membran, dan penukar panas

kontraelektrik.

Gambar 2.2

6
 Gambar 2.3 Bagian-bagian ECMO

Pompa darah yaitu pompa rol sederhana (paling umum) atau pompa vortex yang

dibatasi sentrifugal. Pompa rol menyebabkan kurang hemolisis dan digunakan untuk

ECMO neonatal. Reservoir vena digunakan dengan pompa rol untuk ECMO neonatal.

Oxygenator bertanggung jawab untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dan

merupakan pusat keberhasilan kinerja ECMO berkepanjangan. Tiga jenis paru-paru

buatan komersial yang tersedia: gelembung, membran, dan berlubang-serat perangkat.

Penukar panas menghangatkan darah dengan menggunakan mekanisme lawan. Darah

terkena air hangat yang beredar di dalam pipa logam.

5. KESELAMATAN PERANGKAT DAN MONITOR

Detektor gelembung udara dapat mengidentifikasi gelembung udara

mikroskopis dalam darah arterial dan secara otomatis mematikan pompa darah. Filter

garis arteri antara penukar panas dan kanula arteri digunakan untuk menjebak

7
 udara,trombi, dan emboli lainnya. Monitor tekanan, yang ditempatkan sebelum dan

sesudah oxygenator tersebut, mengukur tekanan darah beredar dan digunakan untuk

memantau kenaikan berbahaya dalam sirkuit tekanan. Hal ini dapat terjadi dengan

trombosis dari oxygenator atau oklusi dari tabung atau cannulae. Monitor tekanan

sangat penting dalam mencegah gangguan sirkuit untuk menghadapi oklusi distal.

Saturasi monitor oksigen vena terus menerus dan monitor suhu merupakan fitur

keselamatan penting yang lain.

6. INDIKASI PENGGUNAAN ECMO

Pasien dengan 2 diagnosa utama neonatal berikut memerlukan penggunaan ECMO:
1. Primer diagnosis terkait dengan hipertensi paru primer pada bayi baru lahir

(PPHN), termasuk idiopatik PPHN, sindrom aspirasi mekonium, sindrom

gangguan pernapasan, kelompok B sepsis streptokokus, dan asfiksia.

2. Hernia diafragma kongenital (CDH)

Kriteria seleksi untuk neonatus adalah sebagai berikut:

1. Gestational usia 34 minggu atau lebih

2. Berat badan lahir dari 2000 g atau lebih tinggi
3. Tidak ada koagulopati signifikan atau perdarahan yang tidak terkontrol
4. Tidak ada perdarahan intrakranial utama (kelas 1 perdarahan intrakranial)
5. Ventilasi mekanik untuk 10-14 hari atau kurang
6. Cedera paru reversible
7. Tidak ada malformasi yang mematikan
8. Tidak ada kelainan jantung utama yang tidak boleh diobati
9. Kegagalan terapi medis maksimal
Kegagalan untuk memenuhi kriteria ini adalah kontraindikasi relatif untuk

ECMO. Kriteria pasien kualifikasi untuk ECMO diterapkan hanya ketika bayi telah

mencapai dukungan ventilasi maksimal oksigen 100% (fraksi oksigen inspirasi [FiO2]

8
sama dengan 1). Dengan tekanan inspirasi puncak (PIP) sering setinggi 35 cm air. Itu

termasuk gradienalveolar-arterial, indeks oksigenasi, dan kerusakan akut. Alveolar-

arterial (Aa) gradien dari 600-624 mm Hg selama 4-12 jam di permukaan laut dapat

dihitung sebagai berikut (di mana 47 = tekanan parsial uap air):

(A-a)(Diffusing capacity [D] of O2 equals atmospheric pressure - 47

(PaCO2+PaO2])/FiO2
Indeks oksigenasi (OI) lebih besar dari 40 dalam 3 dari 5 penentuan gas

postductal diperoleh 30-60 menit terpisah dapat dihitung sebagai berikut (di mana

MAP adalah tekanan udara rata-rata):

1. OI = (MAP x FiO2x 100)/PaO2
2. PaO2= 35-50 mm Hg untuk 2-12 jam
Kerusakan akut dapat dihitung seperti berikut:
1. PaO230-40 mm Hg atau kurang untuk 2 jam
2. pH 7.25 atau kurang untuk 2 jam
3. Hipotensi rumit
Pediatric ECMO diindikasikan atau dipertimbangkan dalam situasi berikut:
1. Cardiac output rendah yang dihasilkan dari kegagalan kanan, kiri, dan

biventricular mengikuti perbaikan cacat jantung bawaan

2. Krisis vasoreactive paru yang diikuti perbaikan cacat jantung bawaan yang

menyebabkan hipoksemia berat, cardiac output yang rendah, atau keduanya

3. Jarang, sebagai jembatan untuk operasi jantung pada pasien dengan kerusakan

akhir organ yang serius akibat cardiac output yang rendah berhubungan dengan

penyakit jantung bawaan

4. Sebagai jembatan untuk transplantasi jantung
5. Mungkin, sebagai jembatan untuk pemulihan kardiomiopati sekunder sementara

untuk gagal ginjal, miokarditis, dan luka bakar

Saat ini, indikasi lain atau pemilihan pasien yang kurang ketat di lembaga-

lembaga tertentu telah membuat penggunaan teknologi ini lebih beragam, tidak hanya

dalam masalah jantung akut tetapi juga penyakit paru primer.

9
 Gambar 2.4 Contoh penggunaan ECMO pada bayi

7. KONTRA INDIKASI ECMO

Kegagalan memenuhi kriteria seleksi seperti yang dibahas dalam Indikasi

untuk Oksigenasi Membran Extracorporeal merupakan kontraindikasi relatif untuk

ECMO. Berbeda dengan situasi pada neonatus, ketika ECMO digunakan pada pasien

anak, tidak ada kriteria inklusi atau ekslusi yang jelas. Evaluasi pasien pediatrik untuk

dukungan ECMO sebagian besar didasarkan pada penilaian terhadap kondisi pasien

dan pengalaman institusional dengan pediatrik ECMO.

8. TEKNIK ECMO

Oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) sirkuit disertakan dengan darah

segar yang tersedia. Keseimbangan asam-basa dan gas darah primer disesuaikan

dengan tepat.

1. Venoarterial Bypass
Prosedur ECMO standar yang digunakan di ICU neonatal adalah venoarterial

bypass. Dalam situasi ini, kanula ditempatkan melalui vena jugularis kanan ke

atrium kanan. Darah dikeringkan ke reservoir vena yang terletak 3-4 kaki di

bawah permukaan jantung. Darah aktif dipompa oleh pompa rol melalui

oxygenator, dimana pertukaran gas terjadi melalui aliran countercurrent darah

10
 dan gas. Selanjutnya, darah dipanaskan sampai suhu tubuh oleh penukar panas

sebelum kembali ke pasien melalui kanula yang ditempatkan melalui

arterikarotid kanan ke lengkungan aorta. Antikoagulasi terapi sistemik dengan

heparin diberikan sepanjang rangkaian bypass, dengan pemantauan sering

waktu pembekuan diaktifkan (ACT), yang harus dipertahankan pada 180-240

detik.
2. Venovenous Bypass
Di bypass venovenous, ‘double-lumen’ kanula ditempatkan melalui vena

jugularis kanan keatrium kanan. Darah desaturated ditarik dari atrium kanan

melalui fenestrated kateter luar dinding vena, dan darah beroksigen

dikembalikan melalui ‘inner lumen’ kateter dan darah diarahkan ke katup

trikuspid.
3. Perbedaan antara Venoarterial dan Venovenous ECMO

PaO2 lebih tinggi dicapai. PaO2 rendah dicapai.

Tingkat perfusi rendah diperlukan.
Bypass sirkulasi paru
Mengurangi tekanan arteri pulmonalis
Menyediakan dukungan jantung
untuk membantu sirkulasi sistemik
Membutuhkan kanulasi arteri
Tingkat perfusi lebih tinggi diperlukan.
Menjaga aliran darah paru
Meningkatkan campuran PO2 di vena
Tidak memberikan dukungan jantung
untuk membantu sirkulasi sistemik
Hanya membutuhkan kanulasi vena

9. ADAPTASI SISTEM TUBUH TERHADAP PENGGUNAAN ECMO

1. Manajemen Sistem Paru
ECMO digunakan sementara sambil menunggu pemulihan paru. Dalam

penggunaan klasik ECMO neonatal, pengaturan ventilator khas adalah FiO2 dari

21-30%, tekanan inspirasi puncak (PIP) dari 15-25 cm H2O, tekanan akhir

ekspirasi positif (PEEP) dari 3-5 cm H2O ,dan ventilasi mekanik intermiten

(IMV) dari 10-20 napas per menit. Di beberapa pusat, sebuah PEEP tinggi yaitu

12-14 cm air telah digunakan untuk menghindari atelektasis, hal ini telah

11
 ditemukan untuk mempersingkat waktu pintas pada bayi. Kebersihan paru perlu

ketat dan memerlukan perubahan posisi sering, endotrakeal penyedotan setiap 4

jam tergantung pada sekresi, dan rontgen dada setiap hari.

2. Sistem Manajemen Kardiovaskular
Perfusi sistemik dan volume intravaskuler harus dipertahankan. Status volume

dapat dinilai secara klinis oleh output urine dan tanda-tanda fisik perfusi dan

dengan mengukur tekanan vena sentral dan tekanan darah rata-rata arteri. Cardiac

output asli dapat ditingkatkan dengan agen inotropik. Echocardiography harus

dilakukan untuk mengecualikan setiap anomali jantung bawaan yang besar

mungkin memerlukan intervensi segera selain ECMO (misalnya,obstructed total

anomalous pulmonary venous connection).

3. Manajemen Sistem Saraf Sentral
Komplikasi sistem saraf sentral yang paling serius terkait dengan tingkat hipoksia

dan asidosis. Menghindari agen lumpuh dan pemeriksaan neurologis secara teratur

dianjurkan. Jika layak, ultrasonografi kepala harus dilakukan sebelum memulai

ECMO pada neonatus. Reevaluasi dengan ultrasonografi kepala serial mungkin

dibutuhkan setiap hari, terutama setelah setiap peristiwa besar. Pada pasien dengan

kejang atau curiga kejang, pengobatan agresif dianjurkan (misalnya, fenobarbital).

4. Sistem Manajemen Ginjal
Selama 24-48 jam pertama pada ECMO, oliguria dan nekrosis tubular akut

berhubungan dengan kebocoran kapiler dan deplesi volume intravaskular yang

umum karena ECMO memicu reaksi inflamasi akut. Fase diuretik, yang biasanya

dimulai dalam waktu 48 jam,sering merupakan salah satu dari tanda-tanda awal

pemulihan. Jika oliguria berlangsung selama 48-72 jam, diuretik sering diperlukan

untuk mengurangi edema. Ketika gagal ginjal tidak membaik, hemofiltration atau

hemodialisis filter dapat ditambahkan ke sirkuit.

5. Pertimbangan Hematologi
Untuk mengoptimalkan pengiriman oksigen, hemoglobin pasien harus

dipertahankan pada 12-15 g / dL menggunakan sel darah merah dikemas (pRBCs).

12
 Sebagai akibat dari konsumsitrombosit selama ECMO, transfusi platelet yang

diperlukan untuk mempertahankan jumlah trombosit di atas 100.000 / MCL.

Waktu pembekuan diaktifkan (ACT) harus dipertahankan sebesar 180-240 detik

untuk menghindari komplikasi perdarahan.

6. Pengendalian Infeksi
Tindakan pencegahan aseptik yang ketat diperlukan. Adanya infeksi dipantau

dengan mendapatkan kultur dari sirkuit setidaknya sekali seminggu. Berdasarkan

pengalaman institusional, frekuensi protokol dapat bervariasi. Kultur lain yang

sesuai (misalnya, jamur dan virus) harus diperoleh sesuai kebutuhan.

7. Cairan, Elektrolit dan Nutrisi
Pasien pada ECMO membutuhkan pemantauan ketat cairan dan elektrolit. Energi

tinggi persyaratan harus dipenuhi dengan menggunakan teknik hiperalimentasi.

Berat badan pasien meningkat dalam 1-3 hari pertama pada ECMO karena retensi

cairan
10. KOMPLIKASI
1. Komplikasi Mekanik
Gumpalan di sirkuit adalah komplikasi mekanik yang paling umum (19%).

Gumpalan besar dapat menyebabkan kegagalan oxygenator, koagulopati

konsumsi, dan emboli paru atausistemik. Baru-baru ini, membran extracorporeal

oksigenasi yang dilapisi heparin (ECMO) telah digunakan untuk mengurangi

frekuensi komplikasi ini. Penempatan kanula dapat menyebabkan kerusakan pada

vena jugularis internal, yang menyebabkan perdarahan mediastinum besar. Diseksi

dari arteri karotid intima dapat menyebabkan diseksi aorta mematikan. Air dalam

rangkaian dapat berkisar dari beberapa gelembung ke kunci udara vena lengkap.

Udara ini dapat berasal dislodgement dari kanula vena, sobekan kecil di membran,

atau tekanan parsial tinggi oksigen dalam darah. Sebuah bolus besar udara dapat

berakibat fatal. Kegagalan Oxygenator didefinisikan baik sebagai penurunan

oksigen atau transfer karbondioksida atau sebagai adanya koagulopati konsumtif.

Sebuah membran gagal harus segera diganti. Celah dalam konektor dan pecah

13
 tabung telah menjadi masalah kurang serius sejak diperkenalkannya tabung

raceway tygon. Kerusakan pompa dapat merupakan manifestasi dari aliran balik

vena yang tidak memadai, kerusakan penukar panas dapat menyebabkan

hipotermia berat. Kegagalan seluruh rangkaian, termasuk sumber oksigen dan

blender oksigen dapat terjadi, sebagai kegagalan mungkin dari sirkuit-peralatan

pemantauan. Dalam kasus kegagalan sirkuit, segera menjepit saluran vena, buka

jembatan, dan klem garis arteri untuk menghapus pasien dari ECMO tersebut.

Karena pasien ventilator tergantung, segera tas pasien dengan oksigen 100%

(FiO2 = 1) atau menggeser pasien kembali ke pra-ECMO setting ventilator.

2. Komplikasi Medis
Komplikasi neurologis termasuk kejang. Pendarahan intrakranial dan infark

mungkin karena ligasi arteri karotis dan vena jugularis internal, heparinization

sistemik, trombositopenia, koagulopati, atau hipertensi sistolik. Komplikasi

hemoragik termasuk perdarahan dan jumlah trombosit menurun. Hemolisis dan

konsumsi koagulopati mungkin terjadi. Perdarahan di situs bedah, di situs kanula,

atau ketempat prosedur invasif sebelumnya merupakan komplikasi yang sering

karena heparinization sistemik. Perdarahan intrathoracic, perut, atau

retroperitoneal juga dapat terjadi. Penurunan jumlah trombosit terjadi karena

penurunan produksi, peningkatan konsumsi, penyerapan, atau pengenceran.

Komplikasi jantung termasuk miokard setrum, yang didefinisikan sebagai

penurunan fraksi pemendekan ventrikel kiri lebih dari 25% dengan inisiasi ECMO

yang kembali normal setelah 48 jam ECMO. Selain itu, hipertensi merupakan

komplikasi berbahaya karena risiko perdarahan dan stroke. Aritmia dapat terjadi

sebagai akibat dari hipoksia dan ketidakseimbangan elektrolit. Gejala patent

ductus arteriosus mungkin terjadi, serta tamponade perikardial mungkin terjadi.

Pneumotoraks merupakan komplikasi paru potensial, bersama dengan perdarahan

14
 paru. Oliguria merupakan komplikasi ginjal umumnya diamati selama bagian awal

ECMO, nekrosis tubular akut diamati pada beberapa pasien dan mungkin

memerlukan hemofiltration dan dialisis. GI saluran komplikasi termasuk

perdarahan, yang mungkin terjadi sebagai akibat dari stres, iskemia, atau

kecenderungan perdarahan. Hiperbilirubinemia langsung dan kalkuli empedu

dapat terjadi sekunder untuk puasa berkepanjangan dan nutrisi parenteral total

(TPN), hemolisis, dan diuretik. Komplikasi juga bisa terjadi akibat infeksi dan

sepsis, karena sirkuit ECMO merupakan benda asing yang besar intravaskular,

dan manipulasi yang sering meningkatkan risiko sepsis.

3. Komplikasi metabolik meliputi:
a. Asidosis atau alkalosis
b. Hiperkalemia atau hipokalemia
c. Hipernatremia atau hiponatremia
d. HIperkalsemia atau hipokalsemia
e. Hiperglikemia atau hipoglikemia

ECMO dapat mengubah konsentrasi serum obat karena peningkatan distribusi

volume. Perlu dicermati bila obat terapeutik yang sempit yang diberikan, dan

perubahan dosis mungkin diperlukan. Dekompensasi kardiorespirasi akut dapat

diakibatkan karena berikut:

a. perikardial tamponade (dari darah atau udara)

b. Ketegangan pneumotoraks atau hemotoraks
c. Pernapasan Kegagalan
d. Myocardial iskemia
e. Ketidakseimbangan elektrolit
f. Perdarahan masif (perdarahan terutama intrakranial)
g. Efek obat
h. Sepsis
11. MORTALITAS DAN MORBIDITAS TERKAIT DENGAN ECMO
Kematian statistik ECMO, pasien yang diobati tetap stabil selama dekade

terakhir. Prediktor kematian meliputi:

1. Pasien dengan diagnosis utama hernia diafragma kongenital (CDH) dan

total pengembalian vena anomali paru (TAPVR) memiliki tingkat kematian 50%
2. Sekitar 50% dari kematian yang dilaporkan akibat komplikasi pendarahan parah
3. Tingkat kematian yang tinggi pada bayi dengan berat lahir kurang dari 2000 gram

15
 Bayi yang bertahan hidup setelah ECMO memiliki tingkat yang lebih tinggi

rehospitalization untuk kondisi paru dan bedah. Sekitar 15% bayi masih memerlukan

oksigen pada 28 hari setelah ECMO. Anak-anak ini memiliki tingkat yang lebih tinggi

rehospitalization untuk indikasi paru, terutama pada 6 bulan pertama setelah ECMO,

dan memiliki prevalensi sedikit lebih tinggi untuk asma bronkial.

Kesulitan dalam makan adalah umum setelah decannulation ECMO, kesulitan

makan yang dilaporkan dalam sebanyak sepertiga dari bayi, termasuk mengisap

normal dan refleks menelan. Kedua aktivitas kejang klinis dan elektroensefalografik

dilaporkan dalam 20-70% dari neonatus saat ECMO. Epilepsi dilaporkan dalam 2%

dari pasien pada usia 5 tahun.

1. Kecacatan Sensorineural
Tingkat kecacatan sensorineural pada bayi yang bertahan hidup ECMO mengikuti

rata-rata 6% (kisaran 2-18%), keterlambatan perkembangan terjadi pada 9%

(kisaran, 0-21%). Abnormal batang otak auditori-membangkitkan respon (BAER)

dengan ringan-sampai sedang elevasi ambang terlihat pada 25% anak-anak yang

mengikuti ECMO, kondisi ini biasanya sembuh. Gangguan pendengaran

sensorineural didokumentasikan setelah usia 1 tahun 9% (kisaran, 4-21%) dari

anak-anak yang mengikuti ECMO. Pemeriksaan oftalmik rutin selama ECMO

tidak dianjurkan karena penelitian pada bayi belum menunjukkan terjadinya

retinopati. Pada neonatus langka dengan berat lahir kurang dari 2 kg di antaranya

ECMO digunakan, pemeriksaan oftalmik diperlukan sebelum diperbolehkan

pulang. Beberapa tingkat gangguan penglihatan korteks telah terlihat setelah cedera

otak posterior. Namun, dalam jangka panjang, fungsi visual telah terbukti

untuk meningkatkan.
2. Morbiditas psikososial
Morbiditas psikososial mencakup peningkatan frekuensi masalah sosial, kesulitan

akademik di usia sekolah, dan tingkat yang lebih tinggi dari gangguan perhatian

16
 defisit pada anak-anak yang menerima ECMO. Selain itu, prosedur ECMO adalah

dramatis dan sangat invasif, dan keluarga dapat merasa terisolasi jika tidak ada

pasien lain berada di ECMO di lembaga yang sama.Pada usia 1 tahun, tingkat stres

ibu dari bayi sebelumnya pada ECMO adalah sama dengan tingkat stres dalam

keluarga bayi prematur. Pada usia 5 tahun, tingkat stres keluarga adalah sama

dengan keluarga dari anak yang sehat di antaranya ECMO tidak digunakan.
3. Defisit neuromotor
Neuromotor defisit berkisar dari ringan sampai hypotonia keterlambatan motorik

kasar dan quadriparesis spastik. Glass dan rekan membandingkan hasil

perkembangan saraf dari 103 neonatus mengikuti ECMO dan 37 neonatus tanpa

ECMO pada usia 5 tahun ; quotient skala penuh, verbal, dan kinerja intelijen rata-

rata (IQ) puluhan anak-anak yang menerima pengobatan ECMO berada dalam

batas normal. Sebagai kelompok, namun nilai secara signifikan lebih rendah dari

pada anak-anak yang tidak mengalami ECMO (96 vs 115). Kecacatan utama, yang

didefinisikan sebagai cacat mental, cacat motorik, gangguan sensorineural, atau

gangguan kejang, hadir di 17 anak-anak yang menggunakan ECMO. Penelitian lain

telah membuktikan bahwa hasil perkembangan saraf dari kelompok ECMO

sebanding dengan kelompok risiko tinggi neonatal dan mirip dengan neonatus

dengan kondisi yang sama dikelola secara konvensional.

BAB III

PEMBAHASAN

Analisis jurnal “Cost-Effective Usage Of Membrane Oxygenators In Extracorporeal

Membrane Oxygenation In Infants.”
Hernia diafragmatika adalah masuknya organ-organ abdomen melalui defek pada
diafragma ke dalam rongga dada. Penyebab hernia diafragmatika yang sering dijumpai adalah
kelainan diafragma yang bersifat bawaan walaupun masih ditemui kelainan yang didapat.
Secara umum terdapat tiga tipe dasar hernia diafragmatika kongenital yaitu hernia Bochdalek

17
(posterolateral), hernia Morgagni (retrosternal atau anterior), dan hiatus hernia yaitu
masuknya esofagus abdominal dan cardia gaster ke dalam rongga dada melalui pelebaran
hiatus esofagus. Hernia Bochdalek terjadi karena kegagalan penutupan membran
pleuroperitoneal kiri, sedangkan hernia Morgagni timbul karena kegagalan bersatunya otot
rusuk dan sternal. Hernia diafragmatika kongentinal yang paling sering ditemui adalah hernia
Bochdalek dengan insiden 1 dari 2000-4000 kelahiran hidup.
Diagnosis hernia Bochdalek dapat ditegakkan saat antenatal dan perinatal berdasarkan
anamnesis adanya polihidramnion, diagnosis fisik adanya tanda distres nafas dan
terdengarnya bising usus di rongga dada serta bergesernya suara jantung ke kanan, secara
laboratoris adanya gangguan pertukaran udara pada dengan pemeriksaan radiologis dada
(perinatal) dan USG (antenatal), serta pemeriksaan penunjang lainnya. Tata laksana yang
dilakukan meliputi terapi medikamenmtosa, suportif, dan koreksi pembedahan untuk
mengembalikan organ abdomen yang terdapat di dalam rongga dada ke abdomen. Saat ini
diagnosis dan terapi hernia Bochdalek dapat dikerjakan saat antenatal. Diagnosis antenatal
yang dapat dikerjakan adalah USG, sedangkan terapi antenatal yang dapat dilakukan adalah
dengan obat-obatan dan pembedahan (fetal surgery).Secara umum prognosis penderita
tergantung pada komplikasi hernia dan fasilitas yang tersedia.

Etiologi
Belum diketahui secara pasti, dan tidak ada satupun mutasi gen yang bertanggung jawab
terhadap terjadinya kelainan ini. Hernia diafragmatika kongenital familial sangat jarang
dijumpai dan diduga melibatkan banyak faktor atau suatu pola autosomal resesif. Skarsgard
dan Harrison mengemukakan suatu studi populasi yang menunjukkan 30% dari janin dengan
hernia diafragmatika meninggal sebelum lahir dan terkait dengan kelainan kromosom atau
kongenital lain yang letal.

Patofisiologi
Pada usia kehamilan 2 bulan tidak ada penekanan terhadap diagfragma yang sedang
berkembang baik darirongga dada maupun dari rongga abdomen. Di dalam rongga dada, paru
belum berkembang, sedangkan di dalam rongga abdomen usus mengambil tempat di luar
abdomen yaitu di umbilikus. Tekanan mekanik pertama yang diterima oleh diafragma adalah
saat usus kembali dari umbilikus ke intra abdomen pada minggu ke–10. Saat itu bagian-
bagian diafragma telah menempati tempat yang normal untuk menerima penekanan sebagai
konsekuensi dari perkembangan organ–organ. Hernia dapat timbul dari gagalnya

18
pertumbuhan diafragma yang normal atau timbul dari daerah yang memang rawan terhadap
penekanan yaitu foramen Bochdalek, foramen Morgagni, dan hiatus esofagus.
Gangguan pembentukan diafragma ini dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi antar unsur-unsur pleuroperitonei atau gangguan pembentukan otot,
yang dapat menyebabkan diafragma menjadi tipis dan mengakibatkan terjadi eventrasi,
sedangkan pelebaran tentang hiatus esofagus dan lemahnya ligamentum
phrenoesophageal tidak diketahui secara jelas.

KASUS
An.B lahir dengan prematur dengan berat lahir 1.230 gr, 24 jam segera setelah lahir An.B
mengalami distress pernapasan (Apgar score rendah). Manifestasi awal meliputi takipneu,
grunting, retraksi dinding dada, pucat, sianosis dan tanda klinis shunting dan persistent fetal
circulation. Pada pemeriksaan fisik didapat abdomen yang scaphoid, barrel chest, distress
nafas/ sianosis dan pulsasi apeks jantung ke arah kontralateral. Peristaltik pada sisi toraks
yang terkena, tidak selalu terdengar pada auskultasi. Keadaan klinis yang dominan adalah
terganggunya fungsi pernapasan akibat desakan abdomen terhadap paru, hipoplasia paru, dan
hipertensi pulmonal yang akhirnya dapat menimbulkan gagal napas akut.

PEMBAHASAN
Penatalaksanaan neonatus dengan gagal nafas sebaiknya ditujukan pada penyakit yang
mendasarinya. Saat ini terapi gagal nafas pada neonatus ditujukan untuk mencegah
komplikasi dan memburuknya keadaan yang terjadi akibat penyakit paru-paru pada neonatus,
seperti hipoksemia dan asidemia, sehingga proses penyembuhan dapat berlangsung. Bayi
baru lahir yang mengalami gangguan nafas berat harus dirawat di ruang rawat intensif untuk
neonatus (NICU), bila tidak tersedia bayi harus segera dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas NICU. Sebelum dirujuk atau dipindahkan ke NICU, penatalaksanaan yang tepat
sejak awal sangat diperlukan untuk mencapai keberhasilan perawatan

Laboratorium
Analisis gas darah, untuk menentukan adanya asidosis respiratorik akibat distress nafas,
analisis gas darah dapat sebagai indikator sederhana untuk menilai derajat hipoplasia paru
dan dapat diduga adanya hipoplasia paru yang berat bila PCO2 diatas 50 torr. Pemeriksaan

19
kromosom, untuk membantu menemukan adanya kelainan kongenital lain sehingga dapat
diperkirakan penyulit yang mungkin terjadi. Kadar elektrolit serum, sebaiknya diperiksa dan
dimonitor untuk mempertahankan homeostasis.

Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada ditemukan gambaran udara intestinal dalam rongga dada. Pemasangan
pipa orogastric dapat membantu menentukan posisi lambung (intra abdominal atau intra
thorakal). Pada hernia Bochdalek kiri dapat ditemukan adanya gambaran udara atau cairan
usus pada hemitorak kiri dan pergeseran bayangan jantung ke kanan. Pemeriksaan radiologis
dada juga dapat menentukan ada tidaknya pneumothorax.
Ultrasonografi (USG), pemeriksaan USG jantung untuk mengetahui adanya kelainan
jantung bawaan. USG ginjal diperlukan untuk menentukan ada tidaknya kelainan saluran
urogenital. USG kepala diperlukan untuk evaluasi adanya perdarahan intraventrikular, infark,
atau kelainan intrakranikal yang lain. Sedangkan USG antenatal (in utero) dapat mendeteksi
adanya polihidramnion (80% kasus hernia Bochdalek disertai dengan polihidramnion), tidak
terdapat gambaran udara dalam lambung di rongga abdomen, terdapat gambaran udara
lambung dalam rongga dada, pergeseran mediastinum dan proyeksi jantung, dan walaupun
jarang mungkin terdapat gambaran hydrops fetalis.
Pemasangan pulse oximetry, sangat membantu dalam diagnosis dan tata laksana hipertensi
pulmonal persisten yang timbul akibat adanya hipoplasia pulmonal. Pulse oximetry dipasang
pada preductal (tangan kanan) dan postductal (kaki sisi berlawanan) untuk menentukan
adanya shunt kanan ke kiri pada ductus arteriosus.
Ekokardiografi, Sudah 13 meneliti pemakaian ekokardiografi pada bayi baru lahir dengan
hernia Bochdalek dan mengemukakan bahwa terdapat korelasi terbalik antara hubungan
arteria pulmonalis kiri dengan derajat hipoplasia paru. bervariasi seperti trisomi 13, trisomi
18, dan tetrasomi 12p mosaik. Hernia Bochdalek juga dapat berhubungan dengan kelainan
non kromosomal seperti “de Lange syndrome.”

Tata laksana Hernia Bochdalek

Konseling prenatal dilakukan segera setelah diagnosis dibuat berdasarkan USG.
Setelah melalui berbagai pemeriksaan tersebut, tim medis harus menjelaskan segala
kemungkinan pilihan tata laksana kepada orang tua seperti terminasi kehamilan, meneruskan
kehamilan

20
dan melahirkan bayi tersebut di pusat pelayanan medis yang memadai termasuk prognosis
dari kasus ini.
Tata laksana hernia Bochdalek yang optimal harus memperhatikan berbagai hal yang
terkait dengan kelainan bawaan ini.
1. Proses persalinan dan unit perawatan intensif neonatus
Bayi harus dilahirkan di pusat kesehatan yang memiliki sarana bedah anak dan
perinatologi yang memadai. Secara umum sarana yang diperlukan adalah intubasi
endotrakeal dan pemakaian ventilator mekanik yang disesuaikan dengan derajat
keparahan herniasi organ abdomen, (hindari pemakaian ventilasi dengan manual bag
karena lambung dan organ intestinal akan distensi oleh udara yang berakibat semakin
tertekannya paru dan organ-organ intratorakal), pemasangan pipa nasogastrik untuk
dekompresi, menghindari pemakaian tekanan inspirasi yang tinggi.
2. Stabilisasi preoperatif
Pada hernia diafragmatika terdapat paru yang hipoplastik, tidak atelektasis
vaskularisasi arteriolar yang abnormal dan hipertensi pulmonal sehingga
dipertimbangkan pembedahan ditunda atau dipersiapkan dahulu. Umur rata-rata untuk
melakukan pembedahan adalah sekitar 72 jam.
3. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
Alat ECMO adalah perlengkapan paru buatan yang digunakan untuk mengembangkan
sisa jaringan paru agar oksigenasi tetap adekuat selamapembedahan untuk mencegah
gagal napas dan hipoksia berat. ECMO meningkatkan keberhasilan hidup bayi dengan
hernia diafragmatika sebesar 42% pada era awal, menjadi sebesar 79% pada era sekarang
ini. Waktu yang tepat untuk memberikan ECMO masih kontroversial.
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan alat yang
menghubungkan langsung darah vena pada alat paru-paru buatan (membrane
oxygenator), dimana oksigen ditambahkan dan CO2 dikeluarkan, kemudian darah
dipompa balik pada atrium kanan pasien (Venovenosis ECMO) atau aorta (venoarterial).
Prosedur ini membuat paru-paru dapat beristirahat dan menghindari tekanan tinggi
ventilator. Selama ECMO berlangsung paru-paru bayi dapat terus bekerja namun dalam
volume yang lebih kecil untuk mencegah terjadinya atelektasis.32,33
ECMO paling sering digunakan pada keadaan-keadaan seperti: sindroma aspirasi
mekonium, dengan rata-rata 94% dapat bertahan hidup setelah terapi, persistent
pulmonary hypertension, sepsis, respiratory dystress syndrome, hernia diafragmatika.

21
 Prosedur ECMO sangat invasif dan resiko tinggi. Penggunaan ECMO pada bayi
preterm dengan usia gestasi 34 minggu ternyata memperlihatkan angka kematian yang
tinggi disebabkan perdarahan intrakranial. Sehingga kriteria inklusi untuk ECMO adalah
usia gestasional ≥ 34 minggu atau berat lahir ≥ 2000 gram, tidak ada gangguan
perdarahan, telah diberikan ventilasi mekanik selama 10-14 hari, penyakit paru bersifat
reversibel.
Pasien neonatus biasanya memerlukan terapi ECMO selama 7-8 hari. Selama periode
ini bayi dengan gagal napas dapat secara perlahan diberikan seting ventilator yang
minimal dan apabila perbaikan dapat di ekstubasi dalam 24-48 jam. Setelah dilakukan
ekstubasi bayi memerlukan oksigen selama 5-7 hari dan perlu pemantauan kadar
hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit dalam 6-18 jam setelah ECMO. Komplikasi dari
ECMO antara lain perdarahan intrakranial, infark sistem saraf pusat, kejang, perdarahan
paru, hipertensi, dan tamponade jantung. Penderita yang telah menjalani ECMO dapat
bertahan hidup walaupun morbiditasnya tinggi. Salah satunya adalah Morbiditas
psikososial mencakup peningkatan frekuensi masalah sosial, kesulitan akademik di usia
sekolah, dan tingkat yang lebih tinggi dari gangguan perhatian defisit pada anak-
anak yang menerima ECMO. Selain itu, prosedur ECMO adalah dramatis dan sangat
invasif, dan keluarga dapat merasa terisolasi jika tidak ada pasien lain berada di ECMO
di lembaga yang sama.Pada usia 1 tahun, tingkat stres ibu dari bayi sebelumnya pada
ECMO adalah sama dengan tingkat stres dalam keluarga bayi prematur. Pada usia 5
tahun, tingkat stres keluarga adalah sama dengan keluarga dari anak yang sehat di
antaranya ECMO tidak digunakan.

22
Sebuah pompa sentrifugal dan oxygenator berongga - serat terpisah dapat memberikan
ECMO hemat biaya tanpa kebocoran plasma , hemolisis dan tromboemboli komplikasi .
Pengaturan ini sederhana dan biaya rendah dapat mendorong penggunaan ECMO dengan
indikasi diperpanjang pada periode neonatal , khususnya, ketika dana terbatas .

23
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

ECMO paling sering digunakan pada keadaan-keadaan seperti: sindroma

aspirasi mekonium, dengan rata-rata 94% dapat bertahan hidup setelah terapi, persistent
pulmonary hypertension, sepsis, respiratory dystress syndrome, hernia diafragmatika.
Prosedur ECMO sangat invasif dan resiko tinggi. Penggunaan ECMO pada bayi preterm
dengan usia gestasi 34 minggu ternyata memperlihatkan angka kematian yang tinggi
disebabkan perdarahan intrakranial. Sehingga kriteria inklusi untuk ECMO adalah usia
gestasional ≥ 34 minggu atau berat lahir ≥ 2000 gram, tidak ada gangguan perdarahan, telah
diberikan ventilasi mekanik selama 10-14 hari, penyakit paru bersifat reversibel.
Penatalaksanaan gagal nafas pada neonatus saat ini meliputi penggunaan ventilator mekanik,
penggunaan surfaktan, high frequency ventilator, inhaled nitric oxide (iNO), dan
extracorporeal membrane oxygenation yang memiliki banyak efek samping.
Penggunaan ventilator mekanik biasa mempunyai resiko terjadinya baro trauma dan
volume trauma. Inhaled nitric oxide bekerja sebagai vasodilator dari paru-paru, sehingga
dapat digunakan sebagai alternatif terapi terutama pada komplikasi penyakit paru bayi
(PPHN. Surfaktan dapat digunakan pada RDS dan sindroma aspirasi mekonium dan
memperlihatkan perbaikan yang nyata. High frequency ventilation adalah bentuk ventilasi
mekanik yang baik dengan risiko barotraumas dan volumetrauma yang lebih kecil. ECMO
merupakan alternatif penatalaksanaan gagal napas yang lain apabila terapi diatas sudah tidak
dapat digunakan.

B. SARAN
1. Melakukan benchmarking ke negara-negara yang berhasil menerapkan sistem

ECMO ini sehingga di Indonesia, sistem ECMO inipun dapat diterapkan dengan

maksimal dan berkelanjutan

24
 2. Perlunya sosialisasi kepada tenaga kesehatan untuk dapat memahami penggunaan

sistem ECMO ini secara keseluruhan, khususnya perawat anak agar dapat

menerapkan sistem kemajuan teknologi informasi ini secara nyata dilapangan.

DAFTAR PUSTAKA

A Özyüksel, C Ersoy, A Akçevin, H Türkoğlu, AE Çiçek,A Kahraman, B Kayhan and E

Cantürk., (2015) “Cost-Effective Usage Of Membrane Oxygenators In Extracorporeal
Membrane Oxygenation In Infant” ...

Julie Leung, Andrew S Finckh, etc “ Extracorporeal Membrane Oxygenation As A

Resuscitation Measure In The Emergency Department...

Sompayrac,A., (2011) John Gibbon’s Hearth-Lungs Machine diakses tanggal 27 Maret 2015 www.
media.wix.com/ugd/b59b80_40379d988e637ce5a39013633d4e0746.pdf

25
26