DEFINISI

Oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) adalah pengobatan yang menggunakan pompa untuk mengalirkan darah kembali melalui paru-paru buatan ke dalam aliran darah bayi sangat sakit. Sistem ini menyediakan jantung-paru dukungan pintas di luar tubuh bayi. Ini mungkin membantu mendukung anak-anak sangat sakit yang sedang menunggu transplantasi jantung atau paru-paru.

Dalam perawatan pengobatan intensif, oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) adalah teknik extracorporeal menyediakan oksigen baik jantung dan dukungan pernafasan untuk pasien yang jantung dan paru-paru yang sangat parah atau rusak sehingga mereka tidak bisa lagi berfungsi. Kanulasi awal dari pasien yang menerima ECMO dilakukan oleh seorang ahli bedah dan perawatan pasien adalah tanggung jawab Spesialis ECMO dan memberikan perawatan 24/7 monitoring selama pengobatan ECMO.

SEJARAH ECMO

Pada bulan Mei 1953, Gibbon menggunakan oksigenasi buatan dan dukungan perfusi untuk operasi jantung yang sukses buat pertama kali. Pada tahun 1954, Lillehei mengembangkan teknik-lintas sirkulasi dengan menggunakan sukarelawan dewasa yang dibius sedikit sebagai aparat hidup bypass cardiopulmonary selama perbaikan tertentu gangguan jantung bawaan. Pada tahun 1955, di Klinik Mayo, Kirklin et al meningkatkan perangkat Gibbon dan berhasil memperbaiki kecacatan septum atrium.

Pada tahun 1965, Rashkind dan rekan kerja adalah yang pertama untuk menggunakan oxygenator gelembung sebagai dukungan dalam neonatus sekarat kegagalan pernapasan. Pada tahun 1969, Dorson dan rekan melaporkan penggunaan oxygenator membran untuk bypass cardiopulmonary pada bayi.

Pada tahun 1970, Baffes et al melaporkan keberhasilan penggunaan oksigenasi membran extracorporeal sebagai dukungan pada bayi dengan cacat jantung bawaan yang menjalani operasi jantung. Pada tahun 1975, Bartlett et al adalah yang pertama berhasil menggunakan ECMO pada neonatus dengan gangguan pernapasan berat.

TUJUAN

ECMO digunakan pada bayi yang sangat sakit karena masalah pernapasan atau jantung. Tujuan ECMO adalah untuk menyediakan oksigen yang cukup untuk bayi sementara memungkinkan waktu untuk paru-paru dan jantung untuk beristirahat atau menyembuhkan.

Kondisi paling umum yang mungkin memerlukan ECMO adalah: hernia diafragma kongenital (CDH) Hati malformasi Sindrom Aspirasi Mekonium (MAS) Pneumonia berat Masalah kebocoran udara Parah hipertensi pulmonal berat

Hal ini juga dapat digunakan selama periode pemulihan setelah operasi jantung.

PERALATAN UNTUK ECMO Oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) aparatur terdiri dari pompa darah dengan tabung raceway, reservoir vena, sebuah oxygenator membran, dan penukar panas kontra elektrik.

Pompa darah iaitu sama ada pompa rol sederhana (paling umum) atau pompa vortex yang dibatasi sentrifugal. Pompa rol menyebabkan kurang hemolisis dan digunakan untuk ECMO neonatal. Reservoir vena digunakan dengan pompa rol untuk ECMO neonatal. Oxygenator bertanggung jawab untuk pertukaran oksigen dan karbon dioksida dan merupakan pusat keberhasilan kinerja ECMO berkepanjangan. Tiga jenis paru-paru buatan komersial yang tersedia: gelembung, membran, dan berlubang-serat perangkat. Penukar panas menghangatkan darah dengan menggunakan mekanisme lawan. Darah terkena air hangat yang beredar di dalam pipa logam.

Keselamatan perangkat dan monitor Detektor gelembung udara dapat mengidentifikasi gelembung udara mikroskopis dalam darah arterialized dan secara otomatis mematikan pompa darah.

Filter garis arteri antara penukar panas dan kanula arteri digunakan untuk menjebak udara, trombi, dan emboli lainnya. 3

Monitor tekanan, yang ditempatkan sebelum dan sesudah oxygenator tersebut, mengukur tekanan darah beredar dan digunakan untuk memantau kenaikan berbahaya dalam sirkuit tekanan. Hal ini dapat terjadi dengan trombosis dari oxygenator atau oklusi dari tabung atau cannulae. Monitor tekanan sangat penting dalam mencegah gangguan sirkuit dalam menghadapi oklusi distal.

Saturasi monitor oksigen vena terus menerus dan monitor suhu merupakan fitur keselamatan penting yang lain.

INDIKASI PENGGUNAAN ECMO: Pasien dengan 2 diagnosa utama neonatal berikut memerlukan penggunaan ECMO: Primer diagnosis terkait dengan hipertensi paru primer pada bayi baru lahir (PPHN), termasuk idiopatik PPHN, sindrom aspirasi mekonium, sindrom gangguan pernapasan, kelompok B sepsis streptokokus, dan asfiksia Hernia diafragma kongenital (CDH)

Kriteria seleksi untuk neonatus adalah sebagai berikut: Gestational usia 34 minggu atau lebih Berat badan lahir dari 2000 g atau lebih tinggi Tidak ada koagulopati signifikan atau perdarahan yang tidak terkontrol Tidak ada perdarahan intrakranial utama (kelas 1 perdarahan intrakranial) Ventilasi mekanik untuk 10-14 hari atau kurang Cedera paru reversible Tidak ada malformasi yang mematikan Tidak ada kelainan jantung utama yang tidak boleh diobati Kegagalan terapi medis maksimal

Kegagalan untuk memenuhi kriteria ini adalah kontraindikasi relatif untuk ECMO. Kriteria pasien kualifikasi untuk ECMO diterapkan hanya ketika bayi telah mencapai dukungan ventilasi maksimal oksigen 100% (fraksi oksigen inspirasi [FiO2] sama dengan 1)

dengan tekanan inspirasi puncak (PIP) sering setinggi 35 cm air. Itu termasuk gradien alveolar-arterial, indeks oksigenasi, dan kerusakan akut. Alveolar-arterial (Aa) gradien dari 600-624 mm Hg selama 4-12 jam di permukaan laut dapat dihitung sebagai berikut (di mana 47 = tekanan parsial uap air):

(A-a)(Diffusing capacity [D] of O2 equals atmospheric pressure - 47 - (PaCO2 + PaO2])/FiO2

Indeks oksigenasi (OI) lebih besar dari 40 dalam 3 dari 5 penentuan gas postductal diperoleh 30-60 menit terpisah dapat dihitung sebagai berikut (di mana MAP adalah tekanan udara ratarata):

OI = (MAP x FiO2 x 100)/PaO2 PaO2 = 35-50 mm Hg untuk 2-12 jam

Kerusakan akut dapat dihitung seperti berikut:

PaO2 30-40 mm Hg atau kurang untuk 2 jam pH 7.25 atau kurang untuk 2 jam Hipotensi rumit

Pediatric ECMO diindikasikan atau dipertimbangkan dalam situasi berikut: cardiac output rendah yang dihasilkan dari kegagalan kanan, kiri, dan biventricular mengikuti perbaikan cacat jantung bawaan Krisis vasoreactive paru yang diikuti perbaikan cacat jantung bawaan yang menyebabkan hipoksemia berat, cardiac output yang rendah, atau keduanya Jarang, sebagai jembatan untuk operasi jantung pada pasien dengan kerusakan akhir organ yang serius akibat cardiac output yang rendah berhubungan dengan penyakit jantung bawaan Sebagai jembatan untuk transplantasi jantung Mungkin, sebagai jembatan untuk pemulihan kardiomiopati sekunder sementara untuk gagal ginjal, miokarditis, dan luka bakar.

Saat ini, indikasi lain atau pemilihan pasien yang kurang ketat di lembaga-lembaga tertentu telah membuat penggunaan teknologi ini lebih beragam, tidak hanya dalam masalah jantung akut tetapi juga penyakit paru primer. KONTRAINDIKASI ECMO Kegagalan memenuhi kriteria seleksi seperti yang dibahas dalam Indikasi untuk Oksigenasi Membran Extracorporeal merupakan kontraindikasi relatif untuk ECMO.

Berbeda dengan situasi pada neonatus, ketika ECMO digunakan pada pasien anak, tidak ada kriteria inklusi atau ekslusi yang jelas. Evaluasi pasien pediatrik untuk dukungan ECMO sebagian besar didasarkan pada penilaian terhadap kondisi pasien dan pengalaman institusional dengan pediatrik ECMO.

TEKNIK ECMO Oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) sirkuit disertakan dengan darah segar yang tersedia. Keseimbangan asam-basa dan gas darah primer disesuaikan dengan tepat. Venoarterial Bypass

Prosedur ECMO standar yang digunakan di ICU neonatal adalah venoarterial bypass. Dalam situasi ini, kanula ditempatkan melalui vena jugularis kanan ke atrium kanan. Darah dikeringkan ke reservoir vena yang terletak 3-4 kaki di bawah permukaan jantung. Darah aktif dipompa oleh pompa rol melalui oxygenator, dimana pertukaran gas terjadi melalui aliran countercurrent darah dan gas. Selanjutnya, darah dipanaskan sampai suhu tubuh oleh penukar panas sebelum kembali ke pasien melalui kanula yang ditempatkan melalui arteri karotid kanan ke lengkungan aorta. Antikoagulasi terapi sistemik dengan heparin diberikan sepanjang rangkaian bypass, dengan pemantauan sering waktu pembekuan diaktifkan (ACT), yang harus dipertahankan pada 180-240 detik.

Venovenous Bypass

Di bypass venovenous, double-lumen kanula ditempatkan melalui vena jugularis kanan ke atrium kanan. Darah desaturated ditarik dari atrium kanan melalui fenestrated kateter luar 6

dinding vena, dan darah beroksigen dikembalikan melalui inner lumen kateter dan darah diarahkan ke katup trikuspid.

Perbedaan antara Venoarterial dan Venovenous ECMO

PaO2 lebih tinggi dicapai. Tingkat perfusi rendah diperlukan. Bypass sirkulasi paru Mengurangi tekanan arteri pulmonalis Menyediakan dukungan jantung untuk membantu sirkulasi sistemik Membutuhkan kanulasi arteri

PaO2 rendah dicapai. Tingkat perfusi yang lebih tinggi diperlukan. Menjaga aliran darah paru Meningkatkan campuran PO2 di vena Tidak memberikan dukungan jantung untuk membantu sirkulasi sistemik Hanya membutuhkan kanulasi vena

Manajemen Sistem Paru ECMO digunakan sementara sambil menunggu pemulihan paru. Dalam penggunaan klasik ECMO neonatal, pengaturan ventilator khas adalah FiO2 dari 21-30%, tekanan inspirasi puncak (PIP) dari 15-25 cm H2 O, tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) dari 3-5 cm H2 O , dan ventilasi mekanik intermiten (IMV) dari 10-20 napas per menit. Di beberapa pusat, sebuah PEEP tinggi iaitu 12-14 cm air telah digunakan untuk menghindari atelektasis, hal ini telah ditemukan untuk mempersingkat waktu pintas pada bayi. Kebersihan paru perlu ketat dan memerlukan perubahan posisi sering, endotrakeal penyedotan setiap 4 jam tergantung pada sekresi, dan rontgen dada setiap hari.

Sistem Manajemen Kardiovaskular Perfusi sistemik dan volume intravaskuler harus dipertahankan. Status volume dapat dinilai secara klinis oleh output urine dan tanda-tanda fisik perfusi dan dengan mengukur tekanan vena sentral dan tekanan darah rata-rata arteri. Cardiac output asli dapat ditingkatkan dengan agen inotropik. Echocardiography harus dilakukan untuk mengecualikan setiap anomali jantung bawaan yang besar mungkin memerlukan intervensi segera selain ECMO (misalnya, obstructed total anomalous pulmonary venous connection).

Manajemen Sistem Saraf Sentral Komplikasi sistem saraf sentral yang paling serius terkait dengan tingkat hipoksia dan asidosis. Menghindari agen lumpuh dan pemeriksaan neurologis secara teratur dianjurkan. Jika layak, ultrasonografi kepala harus dilakukan sebelum memulai ECMO pada neonatus. Reevaluasi dengan ultrasonografi kepala serial mungkin dibutuhkan setiap hari, terutama setelah setiap peristiwa besar. Pada pasien dengan kejang atau curiga kejang, pengobatan agresif dianjurkan (misalnya, fenobarbital).

Sistem Manajemen Ginjal Selama 24-48 jam pertama pada ECMO, oliguria dan nekrosis tubular akut berhubungan dengan kebocoran kapiler dan deplesi volume intravaskular yang umum karena ECMO memicu reaksi inflamasi akut. Fase diuretik, yang biasanya dimulai dalam waktu 48 jam, sering merupakan salah satu dari tanda-tanda awal pemulihan. Jika oliguria berlangsung selama 48-72 jam, diuretik sering diperlukan untuk mengurangi edema. Ketika gagal ginjal tidak membaik, hemofiltration atau hemodialisis filter dapat ditambahkan ke sirkuit.

Pertimbangan Hematologi Untuk mengoptimalkan pengiriman oksigen, hemoglobin pasien harus dipertahankan pada 12-15 g / dL menggunakan sel darah merah dikemas (pRBCs). Sebagai akibat dari konsumsi trombosit selama ECMO, transfusi platelet yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah trombosit di atas 100.000 / MCL. Waktu pembekuan diaktifkan (ACT) harus dipertahankan sebesar 180-240 detik untuk menghindari komplikasi perdarahan.

Pengendalian Infeksi Tindakan pencegahan aseptik yang ketat diperlukan. Adanya infeksi dipantau dengan mendapatkan kultur dari sirkuit setidaknya sekali seminggu. Berdasarkan pengalaman institusional, frekuensi protokol dapat bervariasi. Kultur lain yang sesuai (misalnya, jamur dan virus) harus diperoleh sesuai kebutuhan.

Cairan, Elektrolit dan Nutrisi Pasien pada ECMO membutuhkan pemantauan ketat cairan dan elektrolit. Energi tinggi persyaratan harus dipenuhi dengan menggunakan teknik hiperalimentasi. Berat badan pasien meningkat dalam 1-3 hari pertama pada ECMO karena retensi cairan.

KOMPLIKASI

Komplikasi mekanik

Gumpalan di sirkuit adalah komplikasi mekanik yang paling umum (19%). Gumpalan besar dapat menyebabkan kegagalan oxygenator, koagulopati konsumsi, dan emboli paru atau sistemik. Baru-baru ini, membran extracorporeal oksigenasi yang dilapisi heparin (ECMO) telah digunakan untuk mengurangi frekuensi komplikasi ini.

Penempatan kanula dapat menyebabkan kerusakan pada vena jugularis internal, yang menyebabkan perdarahan mediastinum besar. Diseksi dari arteri karotid intima dapat menyebabkan diseksi aorta mematikan.

Air dalam rangkaian dapat berkisar dari beberapa gelembung ke kunci udara vena lengkap. Udara ini dapat berasal dislodgement dari kanula vena, sobekan kecil di membran, atau tekanan parsial tinggi oksigen dalam darah. Sebuah bolus besar udara dapat berakibat fatal.

Kegagalan Oxygenator didefinisikan baik sebagai penurunan oksigen atau transfer karbon dioksida atau sebagai adanya koagulopati konsumtif. Sebuah membran gagal harus segera diganti.

Celah dalam konektor dan pecah tabung telah menjadi masalah kurang serius sejak diperkenalkannya tabung raceway tygon.

Kerusakan pompa dapat merupakan manifestasi dari aliran balik vena yang tidak memadai, kerusakan penukar panas dapat menyebabkan hipotermia berat.

Kegagalan seluruh rangkaian, termasuk sumber oksigen dan blender oksigen, dapat terjadi, sebagai kegagalan mungkin dari sirkuit-peralatan pemantauan. Dalam kasus kegagalan sirkuit, segera menjepit saluran vena, buka jembatan, dan klem garis arteri untuk menghapus pasien dari ECMO tersebut. Karena pasien ventilator tergantung, segera tas pasien dengan oksigen 100% (FiO2 = 1) atau menggeser pasien kembali ke pra-ECMO setting ventilator.

Komplikasi medis

Komplikasi neurologis termasuk kejang. Pendarahan intrakranial dan infark mungkin karena ligasi arteri karotis dan vena jugularis internal, heparinization sistemik, trombositopenia, koagulopati, atau hipertensi sistolik. Komplikasi hemoragik termasuk perdarahan dan jumlah trombosit menurun. Hemolisis dan konsumsi koagulopati mungkin terjadi. Perdarahan di situs bedah, di situs kanula, atau ke tempat prosedur invasif sebelumnya merupakan komplikasi yang sering karena

heparinization sistemik. Perdarahan intrathoracic, perut, atau retroperitoneal juga dapat terjadi. Penurunan jumlah trombosit terjadi karena penurunan produksi, peningkatan konsumsi, penyerapan, atau pengenceran. Komplikasi jantung termasuk miokard setrum, yang didefinisikan sebagai penurunan fraksi pemendekan ventrikel kiri lebih dari 25% dengan inisiasi ECMO yang kembali normal setelah 48 jam ECMO. Selain itu, hipertensi merupakan komplikasi berbahaya karena risiko perdarahan dan stroke. Aritmia dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia dan ketidakseimbangan elektrolit. Gejala patent ductus arteriosus mungkin terjadi, serta tamponade perikardial mungkin terjadi. Pneumotoraks merupakan komplikasi paru potensial, bersama dengan perdarahan paru. Oliguria merupakan komplikasi ginjal umumnya diamati selama bagian awal ECMO, nekrosis tubular akut diamati pada beberapa pasien dan mungkin memerlukan hemofiltration dan dialisis. GI saluran komplikasi termasuk perdarahan, yang mungkin terjadi sebagai akibat dari stres, iskemia, atau kecenderungan perdarahan. Hiperbilirubinemia langsung dan kalkuli empedu dapat terjadi sekunder untuk puasa berkepanjangan dan nutrisi parenteral total (TPN), hemolisis, dan diuretik. Komplikasi juga bisa terjadi akibat infeksi dan sepsis, karena sirkuit ECMO merupakan benda asing yang besar intravaskular, dan manipulasi yang sering meningkatkan risiko sepsis.

10

Komplikasi metabolik meliputi: Asidosis atau alkalosis Hiperkalemia atau hipokalemia Hipernatremia atau hiponatremia HIperkalsemia atau hipokalsemia Hiperglikemia atau hipoglikemia

ECMO dapat mengubah konsentrasi serum obat karena peningkatan distribusi volume. Perlu dicermati bila obat terapeutik yang sempit yang diberikan, dan perubahan dosis mungkin diperlukan. Dekompensasi kardiorespirasi akut dapat diakibatkan karena berikut: perikardial tamponade (dari darah atau udara) Ketegangan pneumotoraks atau hemotoraks Pernapasan Kegagalan Myocardial iskemia Ketidakseimbangan elektrolit Perdarahan masif (perdarahan terutama intrakranial) Efek obat Sepsis keterlaluan

MORTALITAS DAN MORBIDITAS TERKAIT DENGAN ECMO Kematian statistik ECMO-pasien yang diobati tetap stabil selama dekade terakhir. Prediktor kematian meliputi: Pasien dengan diagnosis utama hernia diafragma kongenital (CDH) dan total pengembalian vena anomali paru (TAPVR) memiliki tingkat kematian 50% Sekitar 50% dari kematian yang dilaporkan akibat komplikasi pendarahan parah Tingkat kematian yang tinggi pada bayi dengan berat lahir kurang dari 2000 g

Bayi yang bertahan hidup setelah ECMO memiliki tingkat yang lebih tinggi rehospitalization untuk kondisi paru, ternyata dan bedah. Sekitar 15% bayi masih memerlukan oksigen pada 28 hari setelah ECMO. Anak-anak ini memiliki tingkat yang lebih tinggi rehospitalization untuk 11

indikasi paru, terutama pada 6 bulan pertama setelah ECMO, dan memiliki prevalensi sedikit lebih tinggi untuk asma bronkial.

Kesulitan dalam membangun makan lisan penuh adalah umum setelah decannulation ECMO, kesulitan makan yang dilaporkan dalam sebanyak sepertiga dari bayi, bahkan di hadapan mengisap normal dan refleks menelan. Pertumbuhan somatik normal pada bayi yang bertahan hidup mengikuti ECMO, dan pertumbuhan miskin harus dievaluasi untuk penyebab lain yang mendasarinya.

Kedua aktivitas kejang klinis dan elektroensefalografik dilaporkan dalam 20-70% dari neonatus saat ECMO. Epilepsi dilaporkan dalam 2% dari pasien pada usia 5 tahun.

Kecacatan Sensorineural

Tingkat kecacatan sensorineural pada bayi yang bertahan hidup ECMO mengikuti rata-rata 6% (kisaran, 2-18%), keterlambatan perkembangan terjadi pada 9% (kisaran, 0-21%). Abnormal batang otak auditori-membangkitkan respon (BAER) dengan ringan-sampai sedang elevasi ambang terlihat pada 25% anak-anak yang mengikuti ECMO di debit. Kondisi ini biasanya sembuh. Gangguan pendengaran sensorineural didokumentasikan setelah usia 1 tahun 9% (kisaran, 4-21%) dari anak-anak yang mengikuti ECMO.

Pemeriksaan oftalmik rutin selama ECMO tidak dianjurkan karena penelitian pada bayi jangka belum menunjukkan terjadinya retinopati. Pada neonatus langka dengan berat lahir kurang dari 2 kg di antaranya ECMO digunakan, pemeriksaan oftalmik diperlukan sebelum dibenarkan pulang. Beberapa tingkat gangguan penglihatan korteks telah terlihat setelah cedera otak posterior. Namun, dalam jangka panjang, fungsi visual telah terbukti untuk meningkatkan.

Morbiditas psikososial

Morbiditas psikososial mencakup peningkatan frekuensi masalah sosial, kesulitan akademik di usia sekolah, dan tingkat yang lebih tinggi dari gangguan perhatian defisit pada anak-anak yang menerima ECMO. Selain itu, prosedur ECMO adalah dramatis dan sangat invasif, dan

12

keluarga dapat merasa terisolasi jika tidak ada pasien lain berada di ECMO di lembaga yang sama.

Pada usia 1 tahun, tingkat stres ibu dari bayi sebelumnya pada ECMO adalah sama dengan tingkat stres dalam keluarga bayi prematur. Pada usia 5 tahun, tingkat stres keluarga adalah sama dengan keluarga dari anak yang sehat di antaranya ECMO tidak digunakan.

Defisit neuromotor

Neuromotor defisit berkisar dari ringan sampai hypotonia keterlambatan motorik kasar dan quadriparesis spastik. Glass dan rekan membandingkan hasil perkembangan saraf dari 103 neonatus mengikuti ECMO dan 37 neonatus tanpa ECMO pada usia 5 tahun ; quotient skala penuh, verbal, dan kinerja intelijen rata-rata (IQ) puluhan anak-anak yang menerima pengobatan ECMO berada dalam normal berkisar. Sebagai kelompok, namun, nilai secara signifikan lebih rendah dari pada anak-anak yang tidak mengalami ECMO (96 vs 115). Kecacatan utama, yang didefinisikan sebagai cacat mental, cacat motorik, gangguan sensorineural, atau gangguan kejang, hadir di 17 anak-anak dalam yang ECMO telah digunakan.

Penelitian lain telah membuktikan bahwa hasil perkembangan saraf dari kelompok ECMO sebanding dengan lain kelompok risiko tinggi neonatal dan mirip dengan neonatus dengan kondisi yang sama dikelola secara konvensional.

KESIMPULAN Secara kesimpulannya, ECMO digunakan untuk penatalaksanaan gagal jantung dan atau gagal napas yang mengancam jiwa, pada saat pengobatan lain sepertinya tidak akan berhasil. Secara prinsip ECMO adalah modifikasi sikuit CPB yang sering digunakan dalam operasi jantung ECMO dapat digunakan dalam dua konfigurasi iaitu Vena-Vena dan Vena-Arteri

13