Askep pada pasein dengan ARDS dan Ventilator

A. Etiologi

Penyebab spesifik ARDS masih belum pasti, banyak faktor penyebab yang
dapat  berperan pada gangguan ini menyebabkan ARDS tidak disebut sebagai penyakit
tetapi sebagai sindrom.Sepsis merupakan faktor risiko yang paling tinggi,
mikroorganisme dan produknya(terutama endotoksin) bersifat sangat toksik terhadap
parenkim paru dan merupakan faktor risiko terbesar kejadian ARDS, insiden sepsis
menyebabkan ARDS berkisar antara 30-50%Aspirasi cairan lambung menduduki tempat
kedua sebagai faktor risiko ARDS (30%). Aspirasi cairan lambung dengan pH<2,5 akan
menyebabkan penderita mengalami chemical burn pada parenkim paru dan menimbulkan
kerusakan berat pada epitel alveolar .

B. Patogenesis

 Secara ringkas, terdapat 3 fase kerusakan alveolus pada ARDS yaitu:

1.  Fase eksudatif : fase permulaan, dengan cedera pada endothelium  dan

epitelium, inflamasi, dan eksudasi cairan. Terjadi 2-4 hari sejak serangan akut. 
2. Fase proliferatif : terjadi setelah fase eksudatif, ditandai dengan influks dan
proliferasi fibroblast, sel tipe II, dan miofibroblast,  menyebabkan penebalan dinding
alveolus dan perubahan eksudat perdarahan menjadi jaringan granulasi seluler/
membran hialin. Merupakan fase menentukan : cedera bisa mulai sembuh atau
menjadi menetap, ada resiko terjadi lung rupture (pneumothorax). 
3. Fase fibrotik/recovery : Jika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami
remodeling dan fibrosis. Fungsi paru berangsur- angsur membaik dalam waktu 6 – 12
bulan, dan sangat bervariasi antar individu, tergantung keparahan cederanya.
C. Diagnosis Klinis

Onset akut umumnya berlangsung 3-5 hari sejak diagnosis kondisi yang menjadi
faktor risiko ARDS. Tandanya adalah takipnea, retraksi intercostal, adanya ronkhi kasar
yang jelas dan adanya gambaran hipoksia atau sianosis yang tidak respons dengan
pemberian oksigen. Bisa juga dijumpai hipotensi dan febris. Sebagian besar kasus disertai
dengan mutiple organ dysfunction syndrome (MODS) yang umumnya melibatkan ginjal,
hati, otak,  sistem kardiovaskuler dan saluran cerna seperti perdarahan saluran cerna.

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: 

  AGDA: hipoksemia, hipokapnia (sekunder karena hiperventilasi), hiperkapnia (pada

emfisema atau keadaan lanjut), bisa terjadi alkalosis respiratorik pada proses awal dan
kemudian berkembang menjadi asidosis respiratorik. 
 Pada darah perifer bisa dijumpai gambaran leukositosis (pada sepsis), anemia,
trombositopenia (refleksi inflamasi sistemik dan kerusakan endotel, peningkatan
kadar amylase (pada kasus pancreatitis sebagai penyebab ARDSnya) 
 Gangguan fungsi ginjal dan hati, gambaran koagulasi intravascular disseminata yang
merupakan bagian dari MODS.

Radiologi: Pada awal proses, dari foto thoraks bisa ditemukan lapangan paru yang relatif
jernih,namun pada foto serial berikutnya tampak bayangan radio-opak yang difus atau
patchy bilateral dan diikuti pada foto serial berikutnya tampak gambaran confluent tanpa
gambaran kongesti atau pembesaran jantung. Dari CT scan tampak pola heterogen,
predominan limfosit pada area dorsal paru (foto supine).

E. Diagnosa Banding

Diagnosis Banding secara radiologis antara lain:

1. Edema paru kardiogenik

2.  Infeksi Paru: viral, bakteri, jamur
 3. Edema paru yang berhubungan dengan ketinggian (High-altitude pulmonary
edema=HAPE)
4. Edema paru neurogenik
5.  Edema paru diinduksi laringospasme
6. Edema paru diinduksi obat: heroin, salisilat, kokain
7. Pneumonitis radiasi
8. Sindrom emboli lemak
9. Vaskulitis
10. Pneumonitis hipersensitivitas
11.  Penyakit pari intertisial 

F. Pendekatan Terapi Terkini Untuk Ards

 Pendekatan terapi terkini untuk ARDS adalah meliputi perawatan suportif,

bantuan ventilator dan terapi farmakologis. Prinsip umum perawatan suportif bagi pasien
ARDS dengan atau tanpa multiple organ dysfungsi syndrome (MODS) meliputi:

 Pengidentifikasian dan terapi penyebab dasar ARDS. 

 Menghindari cedera paru sekunder misalnya aspirasi, barotrauma, infeksi
nosokomial atau toksisitas oksigen. 
 Mempertahankan penghantaran oksigen yang adekuat ke end-organ dengan cara
meminimalkan angka metabolik. 
 Mengoptimalkan fungsi kardiovaskuler serta keseimbangan cairan tubuh. 
 Dukungan nutrisi.  

H. terapi Non Farmakologis (Penggunaan Ventilasi Mekanis Invasif Pada ARDS )

Prinsip pengaturan ventilator pasien ARDS meliputi volume tidal rendah (4-6 mL/kgBB)
dan PEEP yang adekuat, kedua pengaturan ini dimaksudkan untuk memberikan
oksigenasi adekuat (PaO2 > 60 mmHg) dengan tingkat FiO2  aman, menghindari
barotrauma (tekanan saluran napas <35cmH2O atau di bawah titik refleksi dari kurva
 pressure-volume) dan menyesuaikan (I:E) rasio inspirasi: ekspirasi (lebih tinggi atau
kebalikan rasio waktu inspirasi terhadap ekspirasi dan hiperkapnea yang diperbolehkan).

1. Metode HFV dapat mempertahankan ventilasi yang adekuat serta mencegah

kolaps alveoli melalui frekuensi tinggi (300 x/menit) dan volume tidal rendah (3-5
ml/kg). Teknik ini berhasil diaplikasikan pada neonatus dengan penyakit membran hialin,
t etapi manfaat HFV pada ARDS dewasa masih belum dipastikan.

2. Metode IRV didesain untuk memperpanjang fase siklus ventilasi inspirasi,

yang mengakibatkan peningkatan tekanan saluran pernapasan, sehingga memperbaiki
oksigenasi. Rasio I:E normal adalah 1:2 dan IRV dapat memperpanjang fase inspirasi
menjadi rasio I:E melebihi 1:1. Manfaat IRV pada ARDS masih kontroversial dan
ketidaknyamanan yang berkaitan dengan cara ini sering kali memerlukan sedasi dan
paralisis otot yang kuat bagi pasien.

3. Metode APRV didesain untuk menghantarkan volume tidal saat terjadi

penurunan sementara tekanan intratoraks dan mempertahankan tekanan inspriasi yang
konstan dengan peningkatan PEEP sehingga memperbaiki oksigenasi pasien ARDS.
Metode APRV menggunakan tekanan tinggi secara kontinyu untuk mendorong
recruitment alveolar dan mempertahankan volume paru yang adekuat. Saat fase
pelepasan tekanan akan menurun dalam ventilasi semenit secara spontan sehingga
memungkinkan terjadinya pernapasan spontan tanpa restriksi selama siklus ventilator
sehingga membuat ventilasi yang lebih baik pada daerah paru dependent, mengurangi
atelektasis dan memperbaiki volume paru akhir ekspirasi pada cedera paru. Hal tersebut
dapat mengakibatkan perbaikan ventilasi-perfusi serta oksigenasi yang lebih baik. 

4. Metode ECMO didesain dengan menegakkan sirkuit ekstrakorporal, baik pola vena
ke arteri (V-A ECMO) maupun vena ke vena (V-V ECMO). Pola VA-ECMO
meningkatkan oksigenasi melalui oksigenator membran ekstrakorporeal dan cardiac
output dengan sistem pompa, tetapi V-V ECMO hanya dapat memperbaiki oksigenasi
jaringan. Metode ECCO2R menggunakan suatu sirkuit venovenosa dan CO2 darah dapat
dihilangkan oleh suatu mesin ekstrakorporeal.
Secara spesifik, direkomendasikan penggunaan protokol ventilasi yang digariskan oleh peneliti
ARDS Network dalam suatu publikasi Respiratory Management in ALI/ARDS (ARMA) tahun
2000. Protokol ini menyebutkan lebih banyak mengenai penggunaan volume tidal
rendah, sebagai berikut:

1. Volume tidal secara sistematik disesuaikan (4-6 mL/kgBB) untuk

mempertahankan tekanan plateau 30 cmH2O. 

2. Respiratory rate harus dititrasi sesuai kebutuhan (6-35 kali/menit) untuk

mempertahankan pH sebesar 7,3 hingga 7,45. 

3. Kombinasi tepat dari fraction of inspired oxygen (FIO2) dan positive end-
expiratorypressure (PEEP) untuk mencapai oksigenasi yang adekuat (PaO2  55 -80 mmHg
atau saturasi pulsasi oksimetri ± 88%-95%).  

ARMA merekomendasikan dengan meningkatkan respiratory rate (hingga 35 kali/menit) dan

infus bikarbonat pada kondisi demikian.

1. Positive End Expiratory Pressure (PEEP) tinggi

2. Positive end expiratory

3. Ventilasi dengan posisi prone 

Volume Versus Pressure Modes

2. Volume Modes

3. Control Mandatory Ventilation (CMV). 

4. Assist/Control Ventilation (A/C) 

 5. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV).

Pressure Modes

1. Pressure Support Ventilation (PSV).

2. Pressure Control Ventilation (PCV) and Pressure Control Inverse Ratio Ventilation

(PC/IRV).

Volume-Assured Pressure Modes.

1. This category includes several ventilator mode options that provide a pressure breath 

2. Adaptive Support Ventilation (ASV) (Hamilton medical product information 2008).

3. Ventilatory Management of ARDS

Application of Protective Lung Strategies in ARDS. 

1. Low lung volume ventilation. Volume modes of ventilation are useful to assure that tidal

2. Lung recruitment is generally accomplished with PEEP.