Jumat , 17 Juli 2020

Periode 06/07/2020 - 19/07/20

JOURNAL READING
Acute Respiratory Distress Syndrome: an
Update and Review
Pembimbimg :
dr. Muhammad Masrin, Sp.PD
Disusun oleh :
Mellya Trisyane Mamad 2016730064 

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG, CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
INTRODUCTION

• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah cedera radang paru akut
yang mengancam jiwa yang dimanifestasikan oleh hipoksia dan paru-paru
yang kaku karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru dan
hampir selalu membutuhkan dukungan ventilasi mekanis.

• ARDS merupakan respons akut terhadap beragam faktor pemicu dan

etiologi, yang menghasilkan bilateral lung opacities pada radiografi dan
hipoksemia.
DEFINITION

• ARDS pertama kali didefinisikan pada tahun 1994 oleh American-European

Consensus Conference (AECC) sebagai onset akut hipoksemia dengan
gambaran radiografi infiltrat bilateral pada dada frontal.

• Panel para ahli berkumpul pada tahun 2011 European Society of Intensive
Care Medicine yang disahkan oleh American Thoracic Society dan Society of
Critical Care Medicine dan mengembangkan Definisi Berlin dari ARDS
menggunakan proses konsensus.
Definisi Berlin mengharuskan keempat kriteria hadir untuk
diagnosis ARDS:
• Waktu: Gejala pernapasan harus dimulai dalam satu minggu setelah clinical insult yang diketahui, atau pasien

harus memiliki gejala baru atau memburuk selama seminggu terakhir.

• Pencitraan dada: opacities bilateral yang konsisten dengan edema paru harus ada pada radiografi dada atau

computed tomographic scan, yang tidak sepenuhnya dijelaskan oleh efusi pleura, kolaps lobus, kolaps paru, atau

nodul paru.

• Asal mula edema: Kegagalan pernapasan pasien tidak harus sepenuhnya dijelaskan oleh gagal jantung atau

kelebihan cairan. Penilaian obyektif (mis., Ekokardiografi) untuk mengecualikan edema paru hidrostatik diperlukan

jika tidak ada faktor risiko untuk ARDS.

• Oksigenasi: Kerusakan oksigenasi sedang sampai parah harus ada, sebagaimana didefinisikan oleh rasio PaO2 /

FiO2.
Tingkat keparahan hipoksemia menentukan keparahan ARDS:

• ARDS Ringan — PaO2 / FiO2 adalah > 200 mmHg, tetapi ≤ 300 mmHg, pada
ventilator dengan Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) atau tekanan jalan
napas positif terus menerus ≥ 5 cm H2O.

• ARDS Sedang — PaO2 / FiO2 adalah > 100 mmHg, tetapi ≤ 200 mmHg, pada
ventilator dengan PEEP ≥ 5 cm H2O.

• ARDS Parah — PaO2 / FiO2 adalah ≤ 100 mmHg pada ventilator dengan PEEP ≥
5 cm H2O.
PATHOPHYSIOLOGY AND RISK
FACTORS
• ARDS terjadi sebagai akibat dari cedera alveolar karena berbagai penyebab yang
menyebabkan Diffuse Alveolar Damage (DAD). Hal ini menyebabkan pelepasan
sitokin pro-inflamasi [faktor nekrosis tumor, interleukin (IL) -1, IL-6, IL-8], yang
merekrut atau membawa neutrofil ke paru-paru, di mana mereka diaktifkan dan
melepaskan mediator toxic (spesi oksigen reaktif dan protease) yang merusak
endotel kapiler dan epitel alveolar yang menyebabkan edema alveolar. Pada
akhirnya, menyebabkan penurunan pertukaran gas, penurunan lung compliance, dan
peningkatan tekanan arteri pulmonal.
Tahap patologis:

• Tahap awal adalah tahap eksudatif, ditandai dengan kerusakan alveolar difus.

• Tahap kedua, proliferasi berkembang setelah sekitar 10-14 hari, ditandai dengan
resolusi edema paru, proliferasi sel alveolar tipe II, metaplasia skuamosa, infiltrasi
interstitial oleh myofibroblast, dan deposisi kolagen awal.

• Beberapa pasien berkembang ke tahap ketiga fibrosis, ditandai dengan

penghancuran arsitektur paru-paru normal, fibrosis difus, dan pembentukan kista.
 CURRENT THERAPIES
• Ventilasi protektif paru

• Berbagai percobaan telah menunjukkan bahwa ventilasi mekanis dengan Lower Tidal Volumes (LTV) dan tekanan

jalan napas (volume tidal 4-6 ml / kg diprediksi berat badan dan pemeliharaan plateau pressure antara 25 dan 30

cm H2O) mengurangi mortalitas dalam ALI dan ARDS.

• Ventilasi protektif paru ini menjaga sifat penghalang dari endotelium alveolar dan epitel alveolar dengan mencegah

overdistensi alveolar, yang merupakan salah satu penyebab utama cedera paru yang diinduksi ventilator.

• Konsep ventilasi paru terbuka menggunakan volume tidal rendah dengan PEEP tinggi dengan dasar pemikiran

bahwa LTV akan meminimalkan kerusakan akibat overdistension sedangkan PEEP tinggi akan meminimalkan cyclic

atelectasis, telah terbukti memiliki efek menguntungkan pada hasil pasien.

• Ventilasi protektif paru juga menurunkan jalur pro-inflamasi yang mekano-sensitif, sehingga mengurangi akumulasi

neutrofil di alveoli dan menurunkan kadar IL-6, IL-8, dan TNF plasma.
• Prone Ventilation

• Prone ventilation menunjukkan peningkatan tingkat oksigenasi dan dengan demikian

meningkatkan hasil pada pasien dengan ARDS yang mengalami hipoksia berat.

• Efek ini disebabkan oleh pengurangan gradien tekanan trans-paru pada pasien prone, yang
membantu daerah paru-paru yang kolaps tanpa menyebabkan peningkatan signifikan dalam
tekanan jalan nafas.

• Dalam studi oleh De Jong dkk. (2013), prone ventilation ditemukan efektif secara signifikan
pada pasien obesitas dengan ARDS dibandingkan pada pasien non-obesitas.
• Extracorporeal membrane oxygenation

• ECMO adalah sistem pendukung sirkulasi dan ventilasi, yang digunakan untuk
menyelamatkan pasien dengan hipoksemia refraktori ketika pengobatan konvensional
gagal.

• Teknik ini telah berhasil digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk kasus ARDS parah
seperti yang ditunjukkan oleh uji coba CESAR pada tahun 2009.

• Bukti untuk mendukung penggunaan ECMO sebagai pengobatan utama pada ARDS masih
kurang dan perlu penelitian lebih lanjut.
• High-frequency oscillatory ventilation

• High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) tampaknya ideal untuk perlindungan paru-paru

pada ARDS, tetapi studi OSCAR menyimpulkan dengan tanpa manfaat kelangsungan hidup 30
hari atau manfaat biaya pada pasien yang menggunakan HFOV.

• Meta-analisis uji kontrol acak [randomized control trials (RCT)] oleh Gu dkk. (2014) juga
menyimpulkan bahwa dengan penggunaan HFOV, tidak ada peningkatan dalam kelangsungan
hidup pada pasien ARDS, meskipun tidak ada peningkatan risiko barotrauma atau hipotensi dan
juga mengurangi risiko kegagalan oksigenasi.
• Neuromuscular blockade

• Neuromuscular blocking agents (NMBAs) umumnya digunakan dalam ARDS,

tetapi penggunaannya masih kontroversial.

• Dalam meta-analisis dan ulasan baru-baru ini, penggunaan NMBAs jangka

pendek pada pasien ARDS telah menunjukkan hasil yang bermanfaat
terutama dengan mengurangi cedera paru yang disebabkan oleh barotrauma
dan ventilator
• Fluid-conservative therapy

• Pada pasien ARDS, karena peningkatan permeabilitas vaskular alveolar,

terdapat edema alveolar, yang mungkin memburuk sebagai akibat kelebihan
cairan.

• Pendekatan konservatif manajemen cairan pada ARDS telah terbukti

bermanfaat dalam mengurangi hari ventilator tetapi tidak meningkatkan
kelangsungan hidup.
• Intravenous β-2 agonist in ARDS

• Percobaan BALTI (2006) adalah single center RCT, yang menunjukkan manfaat infus
Salbutamol intravena selama 7 hari pada pasien dengan ARDS, dengan menyebabkan
penurunan yang signifikan pada extravascular lung water dan plateau airway pressures.

• Meskipun demikian, bukti terbaru dari uji coba BALTI 2, yang merupakan multicenter
RCT, menunjukkan tidak ada manfaat agonis β-2 intravena (Salbutamol) pada pasien
dengan ARDS dan menyimpulkan bahwa ini mungkin memiliki efek merugikan yang
signifikan dengan peningkatan mortalitas.
• Cortikosteroid in ARDS

• ARDS, meskipun merupakan penyakit radang paru-paru akut dengan

keterlibatan beragam sel inflamasi dan mediator, penggunaan kortikosteroid
anti-inflamasi belum menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup.

• Tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Ruan dkk. (2014), yang termasuk 8
RCT dan 10 penelitian kohort menyimpulkan bahwa kortikosteroid mungkin
berbahaya pada beberapa pasien dan tidak secara rutin digunakan dalam ARDS.
• Experimental trials

• Dalam model eksperimental ARDS pada tikus, sel punca mesenchymal turunan sumsum
tulang [mesenchymal stem cells (MSC)] mengurangi keparahan cedera paru yang
diinduksi ventilator dengan meningkatkan regenerasi jaringan paru dan itu perbaikan.

• Penelitian telah menunjukkan bahwa MSC dapat bermanfaat dengan properti mereka
untuk mengurangi produksi mediator inflamasi, infiltrasi leukosit, cedera jaringan, dan
gagal paru.
CONCLUSION

• Ada penelitian yang cukup besar tentang ARDS dalam dekade terakhir dan
pemahaman yang lebih baik tentang patogenesisnya. Meskipun demikian,
langkah-langkah terapi yang efektif untuk mengurangi kematian pada
ARDS tampaknya adalah ventilasi mekanis volume tidal rendah, prone
ventilation untuk kasus ARDS parah; dan dalam kasus-kasus yang
mengancam jiwa yang tidak menanggapi terapi konvensional, teknologi
ECMO berfungsi sebagai jembatan menuju pemulihan.
TERIMA KASIH