Anda di halaman 1dari 15

Sindrom Gagal Napas Akut

Diperbaharui : 10 Juni 2017


Penulis : V McCormack, BSc Med Sci MBChB FRCA S TolhurstCleaver

Abstrak dan Pendahuluan :


Penjelasan mengenai hipoksia akut sebagai penyebab non-kardiogenik pada pasien
yang sakit kritis telah lama dikenal. Pada tahun 1967, Ashbaugh dkk
menggambarkan sekelompok pasien dengan 'onset akut takipnea, dan hipoksemia.
Sejak saat itu, upaya lebih lanjut untuk mendefinisikan, mendiagnosis, dan
memahami etiologi kondisi ini telah menghasilkan kemajuan dalam manajemen.
Dengan tinjauan ini, kami berusaha memberikan gambaran terkini tentang sindrom
gangguan pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome / ARDS), termasuk
definisi revisi dan manajemen berbasis bukti saat ini.

Definisi dan Diagnosis

Meskipun kondisi umum terdapat kesulitan untuk menyetujui definisi standar


ARDS, hal ini mengakibatkan variasi yang luas dalam prevalensi ARDS, dalam
literatur tahun 1994 terdapat definisi American Consensus Conference
(AECC). Definisi ini sangat rentan terhadap variabilitas antar klinisi dalam
menginterpretasikan radiografi, onset, dan status jantung.

Untuk mengatasi hal ini, European Society of Intensive Care Medicine, yang
didukung oleh American Thoracic Society dan Society of Critical Care Medicine,
merancang Definisi Berlin yang saat ini digunakan sejak tahun 2011 ( Tabel
1 ). Ini merupakan definisi konsensus yang dievaluasi dengan menggunakan meta-
analisis dari empat kumpulan data klinis multi-pusat dan tiga kumpulan data center
tunggal. Hal ini juga menggambarkan mengenai identifikasi faktor risiko yang
diketahui dan tekanan ekspirasi akhir yang positif (PEEP) > 5 cm H2O.
Waktu Dalam waktu 1 minggu terjadi penurunan klinis atau
pernafasan yang memburuk
Pemeriksaan radiografi kekeruhan bilateral tidak sepenuhnya dijelaskan oleh
efusi, konsolidasi, kolaps paru atau nodul
Oedema Gagal nafas tidak sepehunya tentang gagal jantung
atau kelebihan cairan, tetapi membutuhkan penilaian
yg objektif (ex : ekokardiografi) untuk menyingkirkan
oedem hidrostatik jika tidak terdapat faktor resiko.
Oksigenasi Ringan : 2 00 mmHg <P/F <300 mmHgdengan PEEP
atau CPAP 5 cm H20

Sedang : 100 mmHg <P/F <200 mmHg dengan PEEP


atau CPAP 5 cm H20.

Berat : <100 mmHg P/F dengan PEEP 5 cm H2O


Tabel 1. Definisi berlin dari sindrom gangguan pernafasang akut3

Hasil dari definisi tersebut memperburuk yang sebelumnya digunakan yaitu cedera
paru akut atau acute lung injury (ALI) dan sebaliknya mengelompokkan ARDS
sebagai rasio ringan, sedang, dan berat berdasarkan rasio PaO2/FIO2. Hal ini
menjelaskan mengenai onset selama 7 hari dari faktor risiko yang
diketahui. Sebelumnya, penyebab kardiogenik menggunakan penilaian disamping
tempat tidur pada tekanan atrium kiri atau dengan menggunakan tekanan arteri
pulmonalis. Echocardiography direkomendasikan dalam memperhitungkan pasien
dengan gagal jantung kongestif atau hipertensi atrium kiri yang mengembangkan
ARDS. Definisi tersebut menjelaskan bahwa gangguan pernafasan tidak
'sepenuhnya mengenai gagal jantung atau kelebihan cairan'.
Definisi ini memiliki validitas prediksi yang lebih baik untuk mortalitas dengan luas
di bawah kurva operasi penerima sebanyak 0,577 [95% confidence interval (CI),
0,561-0,593) vs 0,536 (95% CI, 0,520-0,553; P < 0,001) untuk definisi
AECC. Hasil dari observasi kohort memberikan tingkat mortalitas sebanyak 27%
untuk ARDS ringan, 32% untuk sedang, dan 45% untuk berat.
Yang menarik, faktor yang secara luas dianggap bermanfaat secara klinis dalam
penilaian pasien ARDS seperti PEEP tinggi (> 10 cm H2O), kepatuhan statis
terhadap paru-paru, tingkat keparahan radiografi, dan volume kadaluarsa yang
dikoreksi > 10 min -1 tidak bersifat prediktif kematian atau hasil klinis lainnya. Hal
itu kemudian dikeluarkan dari draft pertama definisi Berlin.

Epidemiologi.

Kejadian ARDS dilaporkan telah dipengaruhi oleh subjek dalam definisi


AECC. Diperkirakan terdapat sekitar 64 kasus per 100.000 orang. [ 3 ] Meskipun
Definisi Berlin mengharapkan ada perbaikan, hal itu telah diakui bahwa ARDS
sudah sangat terdiagnosis. Tidak ada gold standar yang tersedia secara klinis untuk
mengidentifikasi pasien ARDS positif sejati. Bukti bahwa terjadi kerusakan
alveolar pada post-mortem telah dikonfirmasi pada orang-orang yang tidak selamat,
namun pemeriksaan histologi (biopsi) untuk orang yang sakit jarang
dilakukan. Sementara mengobati pasien 'positif-palsu' tampaknya tidak berbahaya,
pemilihan pasien yang tidak tepat untuk uji coba dalam penelitian dapat
memperburuk hasilnya.

Etiologi

Penyebab potensial ARDS sangatlah banyak dan dapat diklasifikasikan menjadi 2


bagian yaitu paru (seperti pneumonia, pulmonary contusions, dll.) dan ekstra paru
(termasuk luka bakar, trauma, dll.). Pneumonia dan sepsis non-paru adalah
penyebab utama ARDS.
Telah jelaskan bahwa ada variabilitas predisposisi genetik yang luas pada ARDS,
namun dasar yang tepat untuk hal tersebut masih belum dipahami.
Patofisiologi

Terdapat tiga fase dalam perjalanan kondisi. Awalnya, fase eksudatif (atau akut)
menghasilkan hipoksemia dan mengurangi fungsi paru karena alveolar banjir oleh
cairan yang kaya akan protein. Bukti radiologis juga memperlihatkan munculnya
infiltrat selama fase in dan bisa berlangsung hingga seminggu. Fase proliferasi (atau
subakut) dapat terjadi dari hari ke 5 dan seterusnya dengan pengurangan fungsi paru
lebih lanjut serta hipoksemia lanjutan karena terjadi pembentukan fibromekanik
dan pembentukan mikrovaskuler. Beberapa pasien menunjukkan perbaikan klinis
yang cepat pada tahap ini, sedangkan pasien yang lain berlanjut ke fibrotik atau fase
kronis, ditandai dengan fibrosis dan remodeling paru yang meluas yang mungkin
tidak dapat dipulihkan lagi.
CT Scan menunjukkan heterogenitas proses penyakit, dengan area kecil paru-paru
yang relatif tidak terpengaruh dan potensi perekrutan di antara segmen paru-paru
yang sangat parah.

Investigasi

ARDS diketahui oleh diagnosis klinis, namun diperlukan pengalaman klinis yang
memadai untuk mengenali gejala kelainan ini.
Infiltrat paru bilateral pada pemeriksaan radiografi merupakan temuan awal.
Ekokardiografi dapat digunakan untuk memeriksa fungsi jantung seperti yang
diuraikan di atas.
CT Scan mungkin sangat berguna pada pasien dengan penyebab pulmoner yang
menjadi dasarnya. Namun, memindahkan pasien dengan ARDS bukan tanpa risiko
dan dapat menyebabkan peningkatan ventilasi lebih lanjut (Gambar 1 dan 2)
Gambar 1. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan ARDS
Gambar 2. Pemeriksaan CT Scan menunjukkan gambaran ARDS yang khas pada
paru-paru heterogen dengan daerah yang relatif kecil pada paru-paru bagian
anterior dibandingkan dengan perubahan yang luas pada paru-paru bagian
posterior
Pengelolaan

Perawatan dan penanganan suportif yang baik untuk penyebab penyakit yang
mendasar adalah melakukan pengelolaan pada semua pasien yang sakit. Kami
menggambarkan daerah bukti yang muncul untuk membimbing para klinisi agar
lebih spesifik lagi saat berhadapan dengan ARDS.

Strategi Ventilasi

Jika terjadi keparahan kondisi pasien biasanya dianjurkan untuk melakukan intubasi
melalui tabung trakea dan ventilasi secara mekanis. Sebelumnya, dilakukan
perawatan yang intensif untuk berusaha melakukan ventilasi dengan tekanan positif
tinggi sampai pertukaran gas normal tercapai kembali. Penurunan kerja paru yang
berulang akan membuat peradangan lokal dan sistematik sehingga menjurus pada
kegagalan multi-organ dan kematian.

Ventilator memiliki biaya yang tinggi seperti yang ditunjukkan oleh kelompok
ARDSnet (Institut Jantung, Paru dan Darah Nasional, Institut Kesehatan Nasional).
[4]
Studi ARMA tengara yang membandingkan volume tidal 'tradisional' dengan
-1
berat badan 12 ml kg yang telah diprediksi dengan tekanan darah tinggi 50 cm
H2O atau volume tidal yang lebih rendah dari 6 ml kg -1 dan tekanan plateau 30 cm
H2O atau kurang. Survival (31% vs 39,8%) dan ventilator bebas lebih tinggi pada
kelompok volume tidal yang lebih rendah. Terutama, ventilasi dengan waktu lama
dari volume tidal yang rendah sebelumnya serta pengobatan asidosis mungkin telah
memberikan hasil yg baik.

ARDSnet telah mempelajari peran dari PEEP. PEEP adalah kunci dalam mencegah
alveolus yang kolaps. Baik hal ini maupun penelitian selanjutnya tidak
mengidentifikasi tingkat PEEP yang optimal. Namun, ARDSnet menyarankan
untuk meningkatkan PEEP bersamaan dengan meningkatnya FIO2 .

ARDS mempengaruhi alveoli secara heterogen. Beberapa daerah mungkin menjadi


lebih kaku dan kurang mudah untuk berkembang daripada alveoli yang normal.
Pasien dengan ARDS memiliki paru-paru yang lebih rendah untuk melakukan
ventilasi dan kepatuhan sistem pernapasan bagian bawah (CRS ) - apa yang disebut
konsep 'baby lung'. Delta P adalah indeks yang mencerminkan pengurangan ukuran
fungsional paru-paru ini dengan memperhatikan kepatuhan paru-paru. Juga dikenal
sebagai tekanan penggerak, ini didefinisikan sebagai volume tidal / sistim
pernapasan (VT/CRS). Hal ini juga dapat didefinisikan sebagai tekanan tinggi
inspirasi minus PEEP. Analisis data post hoc dari 3562 pasien ARDS pada sembilan
percobaan acak terkontrol sebelumnya (RCTs) menilai ini sebagai prediktor hasil.
[5]
Dalam uji coba di mana volume tidal dan PEEP dimasukkan sebagai variabel
bebas, penurunan delta P adalah variabel yang paling kuat terkait dengan
kelangsungan hidup. Hal ini menunjukkan bahwa mengurangi volume tidal dalam
kaitannya dengan kepatuhan paru-paru dan bukan terkait dengan berat badan ideal
saja bisa menjadi kunci untuk meningkatkan ketahanan hidup pada ARDS. Uji coba
lebih lanjut perlu menyelidiki apakah kenaikan PEEP sebenarnya hanya bersifat
protektif bila PEEP meningkat memungkinkan VT yang sama dikirimkan pada delta
P yang lebih rendah.

Pendekatan individual bertahap pada pengerahan paru-paru dan seleksi PEEP yg


telah dijelaskan. Hal ini dapat mendistribusi ulang volume tidal dan tekanan
transpulmonary secara lebih homogen, memperbaiki seluruh pemenuhan terhadap
peningkatan fungsional paru-paru dan memungkinkan penurunan delta P lebih
[6]
lanjut tanpa mengurangi ventilasi. Dengan adanya bukti kekurangan tingkat
PEEP, penilaian individu terhadap mekanisme paru mungkin tepat.

Selain berbagai strategi ventilator, penting bagi klinisi untuk mempertimbangkan


mekanisme pernafasan. Setiap usaha harus dilakukan untuk menempatkan pasien
secara optimal agar menghindari penyebab tekanan ventilator ekstra paru yang
tinggi. Penilaian untuk dekompresi abdomen dan bertekanan tinggi dengan drainase
nasogastrik atau dengan cara bedah juga harus dipertimbangkan.
Ventilasi osilasi frekuensi tinggi

Sekarang jarang digunakan pada populasi orang dewasa, ventilasi osilasi frekuensi
tinggi (HFOV) menghasilkan V T yang sangat rendah (1-2 ml kg -1 ) pada tingkat
yang sangat tinggi (3-15 napas per detik). Strategi ini didasarkan pada teori bahwa
low V T s dan PEEP yang lebih tinggi membatasi ventilator-associated lung injury.

Dua percobaan utama telah dievaluasi HFOV. OSCILLATE [ 7 ] adalah RCT multi-
pusat dan tidak buta. Studi ini dihentikan lebih awal setelah 548 pasien ARDS
diacak baik HFOV atau strategi PEEP rendah V T. Sayangnya, kelompok HFOV
menunjukkan angka kematian di rumah sakit sebesar 47% vs 35% untuk kelompok
PEEE tinggi. Tingkat sedatif dan obat penghambat neuromuskular yang lebih tinggi
juga ditemukan pada pasien yang diobati dengan HFOV dalam uji coba OSCAR [ 8
]
. Penelitian ini menggunakan tekanan saluran napas yang lebih rendah dari pada
OSCILLATE dan tidak menunjukkan perbedaan mortalitas pada 1 bulan. Apakah
tekanan saluran napas adalah kunci perbedaan temuan tidak jelas.

Oleh karena itu, tidak ada indikasi yang jelas untuk penggunaan rutin HFOV pada
ARDS, namun dapat dipertimbangkan pada kasus refrakter dimana akses terhadap
oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) terbatas.

Posisi rawan

Prinsip dasar mengurangi ketidakcocokan ventilasi / perfusi, yaitu dengan


meningkatkan kapasitas residu fungsional, dan perekrutan strategi penentuan posisi
rawan atelektrik atelektrik. Meskipun digunakan secara luas, untuk jangka waktu
yang cukup lama, percobaan gagal menunjukkan dampak pada ketahanan hidup
pasien meskipun terjadi peningkatan oksigenasi. Namun, di tahun 2010, Gattinoni
[9]
etal menunjukkan melalui meta-analisis dari empat uji klinis utama bahwa
angka kematian absolut pasien ARDS hipoksemia berat dapat dikurangi sekitar
10% dengan posisi rawan.

Selanjutnya, uji coba PROSEVA [ 10 ] menunjukkan penurunan angka kematian pada


28 hari dengan ventilasi yang rawan pada ARDS berat (16% rawan vs 32%
terlentang), dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati 6 pasien. Implikasi
praktis untuk ventilasi dan komplikasi yang rawan harus harus diingat. Posisi rawan
paling baik dilakukan pada pasien ARDS berat yang terpilih di unit terlatih yang
lengkap.

Oksigenasi Membran Extracorporal

ECMO berperan dalam pertukaran gas dan peredaran darah. Perangkat ini adalah
bypass cardiopulmonary yang telah dimodifikasi dan digunakan di samping tempat
tidur selama beberapa hari atau minggu. [ 11 ] Diskusi ECMO dalam praktik berada
di luar cakupan artikel ini. ECMO baru-baru ini mendapatkan peran khusus dalam
pengelolaan pasien selama pandemi H1N1 2009. Populasi ini sebagian besar terdiri
dari pasien muda yang mengalami kegagalan pernafasan karena pneumonia virus
non-nekrosis dengan sedikit penyakit co-morbid. CESAR bertujuan untuk
mempelajari ventilasi konvensional dibandingkan dengan pengacakan ECMO
untuk pengobatan ARDS namun cacat dalam beberapa hal, termasuk kurangnya
analisis keamanan ECMO, kurangnya perawatan standar yang direkomendasikan
ARDSnet, dan faktor perancu transferral ke pusat tersier bagi mereka yang diacak
ke ECMO. Dengan demikian, temuan mereka tentang kelangsungan hidup yang
lebih baik dengan ECMO sulit untuk ditafsirkan.

Strategi lainnya

Manajemen Cairan
Dengan meningkatnya permeabilitas kapiler paru yang ditemukan di ARDS,
pemberian cairan yang berlebihan telah terbukti mengganggu pertukaran
gas. Pendekatan pengelolaan cairan konservatif dibandingkan dengan strategi
liberal dalam Uji Coba Fluida dan Kateter (FACTT). [ 13 ] Dengan meyakinkan,
tidak ada peningkatan risiko gagal ginjal diidentifikasi pada kelompok manajemen
cairan konservatif. Meskipun tidak ditemukan manfaat kematian, durasi ventilasi
dan lama tinggal berkurang.
Terdapat peningkatan pada albumin manusia dalam populasi penyakit kritis dan
khususnya pada mereka yang memiliki ARDS. Sebuah tinjauan sistematis terhadap
RCT yang mempelajari pasien ARDS dan penggunaan albumin dilakukan oleh
Uhlig et al . [ 14 ] , yang melibatkan ukuran sampel yang relatif kecil, menunjukkan
bahwa pengobatan albumin memperbaiki oksigenasi dalam 2 hari pertama dan
setelah 7 hari dibandingkan dengan terapi kristaloid; Namun, ini tidak berarti
perbedaan angka kematian.Postulasi seputar perubahan struktur dan fungsi paru
dapat menjelaskan temuannya, namun penelitian ekstensif diperlukan di sini untuk
meningkatkan pemahaman kita tentang interaksi antara cairan dan patologi
paru. Sebelumnya, beberapa penelitian telah menunjukkan perubahan fisiologis
yang menguntungkan saat albumin diberikan bersamaan dengan pasien ARV
dengan furosemidase rendah dengan kadar albumin serum rendah. [ 15 ] Tidak ada
efek samping yang signifikan terjadi pada pengobatan namun peningkatan
oksigenasi, penurunan berat badan, dan normalisasi kadar protein serum
tercapai. Tidak ada dampak langsung waktu ventilator atau kelangsungan hidup
yang diidentifikasi. Tanpa bukti kuat yang mendiktekan bagaimana hal ini tercapai,
semakin banyak pergerakan ke pendekatan keseimbangan cairan negatif, yang juga
bertujuan untuk mengatasi tekanan onkotik koloid yang rendah.

Nutrisi
Pada penyakit kritis, nutrisi merupakan bagian penting dari pengobatan.Pemberian
makan optimal pada ARDS belum dijelaskan. Uji coba EDEN [ 16 ]gagal untuk
menetapkan perbedaan antara pakan enteral standar dan pakan trofik dalam hal
jumlah hari bebas ventilator atau hasil survivor pada 6 dan 12 bulan.

Farmakoterapi
Steroid . Cara farmakologis untuk mengurangi proses inflamasi yang diketahui
terjadi pada ARDS telah diperiksa. Hasil yang menarik muncul dari percobaan
Meduri [ 17 ] methylprednisolone dosis rendah di ARDS awal.Jumlahnya kecil (91
pasien) dan kelompok plasebo memiliki lebih banyak pasien dengan kejutan
tergantung katekolamin, mengurangi penurunan ventilator hari kurang
signifikan. Uji coba LaSRS [ 18 ] memeriksa steroid penyelamatan akhir untuk
ARDS. Studi ini melaporkan peningkatan hari bebas ventilator dan ICU namun
tidak ada peningkatan mortalitas. Faktanya, mereka yang memiliki ARDS persisten
memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi dengan jumlah yang dibutuhkan untuk
mencederai 4. Oleh karena itu, steroid tidak menunjukkan peningkatan mortalitas
di rumah sakit dan tidak disarankan untuk penggunaan rutin.
Oksida nitrat. Sementara oksida nitrat inhalasi (iNO) telah digunakan secara
historis, bukti kemanjurannya kurang. Sebuah meta-analisis dari 12 RCT yang
berjumlah 1.237 pasien menunjukkan bahwa meskipun oksigenasi meningkat pada
24 jam, tidak ada manfaat kematian yang diperoleh dan menemukan kemungkinan
hubungan dengan gejala sisa lainnya seperti peningkatan disfungsi
ginjal. Pemahaman baru bahwa iNO mungkin memiliki efek sistemik yang
kompleks berarti bahwa tanpa manfaat mortalitas yang jelas pada ARDS, tidak ada
peran dalam pengobatan saat ini. [ 19 ]
Terapi obat lainnya Statin telah dipertimbangkan untuk digunakan dalam
pengobatan ARDS karena efek anti-inflamasi dan kekebalan-modulasi mereka,
namun sayangnya data percobaan untuk kedua rosuvastatin dan simvastatin telah
mengecewakan. Demikian pula ketokonazol telah diteliti karena sifat anti-
inflamasinya, namun tidak ada perbaikan pada angka kematian atau titik akhir
lainnya yang dapat ditunjukkan. Akibatnya bukti yang ada tidak mendukung
penggunaan obat ini.

Prognosa

Studi tentang hasil jangka panjang korban ARDS terbatas, namun pengurangan
hasil fungsional semakin dikenal. Dalam satu penelitian, memeriksa 109 korban
ARDS, jarak tempuh 6 menit pada 1, 3, dan 5 tahun masing-masing adalah 66, 67,
dan 76% dari nilai prediksi. Tidak ada pasien dalam kohort yang relatif muda ini
yang kembali ke fungsi normal dalam follow up 5 tahun ke depan. [ 20 ]

Sekuele kognitif dan psikiatrik yang signifikan juga dikenali pada orang yang
selamat seperti gangguan kognitif yang terus-menerus dalam jangka panjang.
Kesimpulan

Telah terjadi perubahan definisi ARDS yang relatif baru, yang mengkategorikannya
sebagai rasio ringan, sedang, atau berat dan berdasarkan rasio P a O2 / FI O2 . Ada
mortalitas 45% untuk ARDS berat dan pengobatan difokuskan untuk mencegah
kerusakan paru-paru lebih lanjut dengan perhatian diberikan pada V tekanan
rendah, tekanan ventilator dataran tinggi yang lebih rendah, dan penggunaan
PEEP. Posisi rawan dan ECMO mungkin memiliki peran dalam merawat beberapa
pasien bersamaan dengan penanganan cairan, namun tidak ada peran untuk
penggunaan rutin steroid, statin, iNO, dan HFOV.

Poin Utama
Sindrom gangguan pernafasan akut (ARDS) biasanya ditemukan pada
populasi perawatan kritis dan dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi antara
27% dan 45%.
ARDS didiagnosis sesuai dengan definisi Berlin dan ditandai sebagai
ringan, sedang, atau berat tergantung pada rasio P aO 2 / FI O 2 .
Strategi pengelolaan yang diterima mencakup ventilasi pelindung paru
dengan volume tidal yang dibatasi hingga 6 ml kg -1 , tekanan ekspirasi
positif akhir meningkat sejalan dengan kebutuhan oksigen, dan posisi rawan
pada kasus yang parah.
Steroid, statin, oksida nitrat terhirup, dan ventilasi osilasi frekuensi tinggi
tidak berperan dalam pengelolaan rutin orang dewasa dengan ARDS.
Hasil fungsional dan neuropsikologis yang merugikan semakin dikenal pada
penderita ARDS jangka panjang.
REFERENSI

1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults.
Lancet 1967 2: 31923
2. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome, the
Berlin definition. JAMA 2012 307: 252633
3. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody, et al. Incidence and outcomes of acute lung
injury. N Engl J Med 2005 353: 168593
4. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal
volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000 342: 13018
5. Amato M, Meade MO, Slutsky AS. Driving pressure and survival in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015 372: 74755
6. Borges J, Hedenstierna G, Larsson A, SuarezSipmann F. Altering the mechanical
scenario to decrease the driving pressure. Crit Care 2015 19: 342
7. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. The OSCILLATE Trial Investigators
and the Canadian Critical Care Trials Group. Highfrequency oscillation in early
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013 368: 795805
8. Young D, Lamb SE, Shah S, et al OSCAR Study Group. Highfrequency
oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013 368: 806
9. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival
in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient metaanalysis.
Minerva Anestesiol 2010 76: 44854
10. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. PROSEVA Study Group. Prone
positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013 368:
215968 11. Martinez G, Vuylsteke A. Extracorporeal membrane oxygenation in
adults. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2011 12: 5761
12. Peek G, Mugford M, Tiruvoipate R, et al. Efficacy and economic assessment of
conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for
severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter
randomized control trial. Lancet 2009 374: 135163
13. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Comparison of two
fluidmanagement strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006 354: 2564
14. Uhlig C, Silva P, Deckert S, et al. Albumin versus crystalloid solutions in
patients with the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and
metaanalysis. Crit Care 2014 18: R10

15. Martin G, Mangialardi J, Wheeler AP, et al. Albumin and furosemide therapy
in hypoproteinaemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002 30:
217582
16. Tice TW, Wheeler AP, Thompson BT. The National Heart, Lung and Blood
Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.
Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury. The EDEN
randomised trial. JAMA 2012 307: 795803
17. Meduri G, Golden E, Freire A, et al. Methylprednisolone infusion in early
severe ARDS. Results of a randomised controlled trial. Chest 2007 131: 95463
18. Tice TW, Wheeler AP, Thompson BT. The National Heart, Lung and Blood
Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.
Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2006 354: 167184
19. CreoghBrown
Griffiths M, Evans T. Benchtobedside
review: inhaled nitric oxide therapy in adults. Crit Care
2009 12: 221
20. Herridge MS, Tansey CM, Matt A, et al. Functional disability 5 years after
acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 2011 364: 1293