3.

1 Pengkajian
Identitas
Identitas Klien
Nama :-
Umur : 55 tahun
Agama : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Suku bangsa : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Status perkawinan : Tidak terkaji
Ruang rawat : Tidak terkaji
Diagnosa medis : AIDS
Tanggal masuk : Tidak terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak terkaji

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tidak terkaji

2. Umur : Tidak terkaji
3. Jenis Kelamin : Tidak terkaji
4. Agama : Tidak terkaji
5. Alamat : Tidak terkaji
6. Hubungan : Tidak terkaji

Alasan Masuk Rumah Sakit

-
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dulu
Klien mengalami riwayat medis AIDS di masa lalu di rawat di ICU. Pasien mengalami
kardiomiopati dilatasi (perkiraan fraksi ejeksi ventrikel kiri 15% pada ekokardiogram
transtoraks sebelumnya), dan trombosis vena dalam (DVT), hipotensi dan dispnea.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dibawa ke gawat darurat, dengan kondisi tanda-tanda vital : suhu 39 ° C, HR =

142/min, BP-90/60 mmHg, dengan saturasi oksigen 99% saat menghirup oksigen 100%
melalui non-breathing mask. Hasil CT-scan pulmonary angiogram menunjukkan adanya
trombus besar di arteri pulmonalis utama kanan dan kiri dengan oklusi tidak lengkap,
selain trombus segmental multipel di lobus kanan atas, tengah dan bawah. Tidak ada
trombosis vena dalam ekstremitas bawah yang dicatat pada venogram. Kesimpulan CT-
scan dada menunjukkan emboli paru di arteri pulmonalis utama bilateral.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji
Riwayat Alergi
Tidak terkaji

Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

Pola Nutrisi

Tidak terkaji

Pola Eliminasi

BAK

Tidak terkaji

BAB

Pola Personal Higiene

Tidak terkaji

Pola Istirahat Dan Tidur

Tidak terkaji

Pola Aktivitas Dan Latihan

Tidak terkaji

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pola Nilai dan Keyakinan

Tidak terkaji

Pola Seksual

Tidak terkaji

Pola Peran dan Hubungan

Tidak terkaji

Pola Persepsi dan Konsep Diri

Tidak terkaji

Pola Koping-Toleransi Stress

Tidak terkaji

Pola Kognitif-Persepsi

Klien mengalami gangguan kognitif ringan

Pola Persepsi Kesehatan

 Tidak terkaji

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tidak terkaji
Kesadaran : Tidak terkaji
Tanda –Tanda Vital :
 suhu 39 ° C
 HR = 142/min
 BP-90/60 mmHg
Pemeriksaan Fisik Review Of System (ROS)
1) Sistem Pernafasan
Respirasi : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak terkaji
Sekret : Tidak terkaji
Konsistensi : Tidak terkaji
Warna : Tidak terkaji
Bau : Tidak terkaji
Penggunaan otot bantuh nafas: Tidak terkaji
PCH : Tidak terkaji
Irama nafas :
Pleura friction : Tidak terkaji
Pola nafas : Tidak terkaji
Suara nafas : Tidak terkaji

Alat bantuh nafas : oksigen 100% melalui non-breathing mask

Penggunaan WSD : Tidak terkaji

Trocheostomi : Tidak terkaji
2) Sistem Kardiovaskuler

TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 142/min

Suhu : 39 ° C

Keluhan nyeri dada : Tidak terkaji

Irama jantung : Tidak terkaji
Bunyi jantung : Tidak terkaji
Letus : Tidak terkaji
CRT : Tidak terkaji
JVP : Tidak terkaji
CVP :
CTR : Tidak terkaji
EGC & Interpretasinya : Tidak terkaji
Lain –lain :-
3) Sistem Persyarafan
GCS : Tidak terkaji
Refleks psikologis : Tidak terkaji
Refleks patologis : Tidak terkaji
Keluhan pusing : Tidak terkaji
Pemeriksaan saraf kranial
NI : Tidak terkaji
N II : Tidak terkaji
N III IV VI : Tidak terkaji
NV : Tidak terkaji
N VII : Tidak terkaji
N VIII : Tidak terkaji
N IX : Tidak terkaji
NX : Tidak terkaji
N XI : Tidak terkaji
N XII : Tidak terkaji
Kekuatan otot : Tidak terkaji
Pupil : Tidak terkaji
 Sklera : Tidak terkaji
Konjungtiva : Tidak terkaji
Istirahat/tidur : Tidak terkaji
4) Sistem Perkemihan
Kebersihan getelia : Tidak terkaji
Sekret : Tidak terkaji
Ulkus : Tidak terkaji
Kebersihan meatus uretra : Tidak terkaji
Keluhan kencing : Tidak terkaji
Produksi urine : Tidak terkaji
Kandung kemih : Tidak terkaji
Nyeri tekan : Tidak terkaji
Intake cairan oral : Tidak terkaji
Balance cairan : Tidak terkaji
5) Sistem Pencernaan
TB :- BB :-
IMT :- Interprestasi: -
Mulut : Tidak terkaji
Membran mukosa : Tidak terkaji
Tenggorokan : Tidak terkaji
Abdomen : Tidak terkaji
Nyeri tekan : Tidak terkaji
Luka operasi : Tidak terkaji
Peristaltik : Tidak terkaji
BAB : Tidak terkaji
Konsentrasi : Tidak terkaji
Warna feses : Tidak terkaji
Diet : Tidak terkaji
Diet khusus : Tidak terkaji
Nafsu makan : Tidak terkaji
Porsi makan : Tidak terkaji
 Lain-lain : Tidak terkaji
6) Sistem Penglihatan : Tidak terkaji
7) Sistem Pendengaran : Tidak terkaji
8) Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi : Tidak terkaji
Kekuatan otot : Tidak terkaji
Kelainan ekstremitas : Tidak terkaji
Kelainan tulang belkang : Tidak terkaji
Fraktur : Tidak terkaji
Fraksi : Tidak terkaji
Penggunaan spak/gips : Tidak terkaji
Keluhan nyeri : Tidak terkaji
Sirkulasi perifer : Tidak terkaji
Kompartemen syndrome : Tidak terkaji
Luka operasi : Tidak terkaji
ROM : Tidak terkaji
Lain-lain :-
9) Sistem Integumen : Tidak terkaji
10) Sistem Endokrin : Tidak terkaji
Pemeriksaan Penunjang

CT-scan pulmonary angiogram menunjukkan adanya trombus besar di arteri pulmonalis

utama kanan dan kiri dengan oklusi tidak lengkap, selain trombus segmental multipel di
lobus kanan atas, tengah dan bawah

Terapi Saat Ini

a. menghirup oksigen 100% melalui non-breathing mask

Analisa data
3.2 Diagnosa Keperawatan :
3.3 Intervensi Keperawatan