UNIVERSITAS INDONESIA

LAPORAN PENDAHULUAN
VENTILATOR

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DAN KRITIS

LUTFIA MARTVIANA
1606826426

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS
2020
I. Prinsip Ventilator sebagai Alat Bantu Nafas
a. Anatomi Fisiologi Paru-Paru
Paru-paru adalah salah satu organ tubuh yang sangat penting dalam mengelola pernapasan
dan pemenuhan oksigen-karbondioksida di dalam tubuh dapat terpenuhi. Pernapasan
melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dihirup melalui hidung dan mulut.
Pada waktu bernapas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkhial ke alveoli, dan
dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris [ CITATION Bla09 \l 1057
]. Terdapat satu lapisan membran, yaitu membran alveoli-kapiler, yang memisahkan
oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan diambil oleh hemoglobin sel
darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini, dipompa di dalam arteri ke semua bagian
tubuh. Di dalam paru-paru, karbon dioksida adalah salah satu hasil buangan metabolisme,
menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa
bronkhial dan trakhea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut.

Paru-paru mempunyai apeks yang tumpul, menjorok ke atas dan masuk ke leher sekitar 2,5
cm di atas klavikula. Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan dibagi oleh
fisura oblikua dan fisura horisontalis menjadi 3 lobus yaitu lobus superior, medius dan
inferior [ CITATION Mar12 \l 1057 ]. Sedangkan paru-paru kiri dibagi oleh fisura oblikua
menjadi 2 lobus yaitu lobus superior dan inferior.
 Sumber: Martini, Nath, & Bartholomew (2012)

Di dalam paru-paru, terdapat alveolus dimana fungsi alveolus adalah sebagai kantong
udara terminal yang berhubungan erat dengan jejaring kaya pembuluh darah. Ukurannya
bervariasi, tergantung lokasi anatomisnya, semakin negatif tekanan intrapleura di apeks,
ukuran alveolus akan semakin besar [ CITATION She11 \l 1057 ]. Ada dua tipe sel epitel
alveolus. Tipe I berukuran besar, datar dan berbentuk skuamosa, bertanggungjawab untuk
pertukaran udara. Sedangkan tipe II, yaitu pneumosit granular, tidak ikut serta dalam
pertukaran udara. Sel-sel tipe II inilah yang memproduksi surfaktan, yang melapisi
alveolus dan memcegah kolapnya alveolus. Sirkulasi pulmonal memiliki aliran yang
tinggi dengan tekanan yang rendah (kira-kira 50 mmHg).

Selama pernapasan spontan normal, tekanan intratoraks adalah negatif sepanjang siklus
pernapasan. Tekanan intrapleural berkisar dari -5cmH 2O sampai dengan -8cmH2O.
Tekanan alveolar berfluktuasi dari +1 cmH 2O selama pernafasan sampai −1 cmH 2O
selama penghirupan. Penurunan tekanan intrapleural selama penghirupan memfasilitasi
inflasi paru-paru dan aliran balik vena. Terdapat tekanan transpulmonar yang secara
normal saat inspirasi adalah sekitar 30 cmH 2O, sedangkan terdapat batasan tekanan
transalveolar (juga disebut stress alveolar) yang harus harus dibatasi hingga 20 cmH 2O
selama tekanan positif ventilasi.

b. Ventilator
Ventilator untuk perawatan akut dewasa menggunakan tekanan positif yang diterapkan
pada bukaan jalan napas untuk mengembangkan paru-paru. Selain itu, ventilator
merupakan alat bantu napas yang berfungsi untuk mempertahankan pertukaran gas atau
ventilasi (Chang, 2014). Penggunaan ventilasi mekanik dapat dalam jangka waktu pendek
atau jangka waktu panjang dan pada layanan kesehatan akut hingga sebagai perawatan
penunjang di rumah. Perbedaan antara pernapasan normal dengan ventilator adalah pada
pernapasan normal udara masuk ke paru karena tekanan di dalam paru lebih rendah
daripada tekanan di atmosfir sehingga udara secara pasif masuk ke dalam paru-paru,
sementara pada ventilator udara dimasukkan secara paksa oleh mesin ventilator sesuai
dengan jumlah yang diinginkan yang dapat berupa besarnya tekanan, volume, atau jumlah
frekuensi napas[ CITATION Sme10 \l 1057 ].
c. Indikasi
Menurut Chang (2014), terdapat beberapa indikasi penggunaan ventilator yaitu:
1. Gangguan ventilasi
 Disfungsi otot pernapasan
 Penyakit neuromuscular seperti miestania gravis dan polymelitis
 Sumbatan jalan napas
 Gangguan kendali napas
 Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik
2. Gangguan oksigen
 Hipoksemia yang telah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada
perbaikan.
3. Secara fisiologis memenuhi kriteria
 RR > 35x/menit
 Tidal volume <5ml/kgBB
 Kapasitas vital <10ml/kg/BB
 Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O
 PO2 <60 mmHg dengan FiO2 21%
 PO2 <70 mmHg dengan FiO2 40%
 PO2<100 mmHg dengan FiO2 100%
 PaCO2 > 55 mmHg
 Minute volume (MV) <3 liter/menit atau >20 liter per menit
 Penggunaan otot tambahan pernapasan
4. Indikasi lain
 Pemberian sedasi berat
 Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sistematik atau miokard
 Menurunkan TIK dan mencegah TIK

d. Komplikasi
Meskipun tekanan positif dapat menguntungkan bagi ventilasi mekanik, tekanan postif
juga berpeluang dapat menyebabkan efek samping yang merugikan [ CITATION Dea19 \l
14345 ].

- Ateletaksis. Atelektasis disebabkan oleh ventilasi preferensial dari zona paru

nondependen dengan ventilasi pasif, berat paru-paru yang menyebabkan kompresi
pada daerah dependen, atau obstruksi jalan napas. Menghirup oksigen 100% dapat
menyebabkan atelektasis absorpsi, dan harus dihindari jika memungkinkan.
Penggunaan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) untuk menjaga volume paru
efektif dalam mencegah atelektasis.

- Barotrauma. Barotrauma adalah rupturnya alveolar karena overdistensi. Barotrauma

dapat menyebabkan emfisema inteisial paru-paru, pneumomediastinum,
pneumokardium, emfisema subkutan, dan pneumotoraks.

- Cedera Paru Akibat Ventilator. Overdistensi dapat menyebabkan cedera paru akut
yang disebabkan dari perbedaan tekanan intra-alveolar dan tekanan intrapleural.
Peak alveolar (end-inspiratory plateau pressure) harus serendah mungkin, bahkan
ada beberapa pihak yang menyarankan bahwa Plat pressure (Pplat) tidak boleh
melebihi 30cmH2O. Tetapi, karena adanya mekanik dinding dada, maka Pplat harus
dipertahankan kurang dari 28 cmH2O untuk menjauhkan dari stress dan ketegangan.
Overdistensi sebaikany diminimalkan dengan membatasi volume tidak menjadi 4 – 8
ml/kgBB, driving pressure (Pplay-PEEP) kurang dari 15 cmH2O dan tekanan distensi
alveolar (stress) kurang dari 20 cmH2O.

- Ventilato-Associated Pneumonia (VAP) lebih sering terjadi akibat aspirasi sekresi

orofaringeal disekitar ujung pipa endotrakeal.

- Hiperventilasi. Hiperventilasi relative terjadi jika ventilasi mekanik diseiakan untuk

pasien dengan asidosis pernapasan kompensasi penuh. Hal ini berpeluang pasien
mengalami hiperkapnia berat dan dapat mengakibatkan mortalitas yang lebih tinggi
terutama apda pasien ARDS.
 - Toksisitas Oksigen. Konsentrasi oksigen inspirasi yang tinggi dianggap dapat
beracun. Konsentrasi oksigen ini akan terkait dengan FiO2. Secara umum
direkomendasikan bahwa FiO2 yang lebih besar dari 0,6 perlu dihindari, terutama
jika dihirup dalam jangka waktu lebihd ari 48 jam. Target Sp O 2 yang masuk akal
selama ventilasi mekanis adalah 88% hingga 95%, yang sesuai dengan PaO 2 55
hingga 80mmHg.

e. Mode Ventilator
Mode ventilator terbagi menjadi 3 target utama, yaitu target volume, target tekanan, dan
target gabungan antara volume dan tekanan [ CITATION Bla09 \l 1057 ]. Berdasarkan
bantuan yang diberikan, ventilator dibagi menjadi 2 yakni bantuan sepenuhnya atau kontrol
dan bantuan sebagian. Pemilihan mode ventilator tidak mutlak harus menggunakan mode
volume atau mode tekanan, melainkan perlu memperhatikan beberapa hal berikut ini dalam
menentukan terapi ventilator bagi pasien:
- Kenyamanan pasien (work of breathing tidak meningkat).
- Apakah kebutuhan tidal volume atau minute volume terpenuhi.
- Apakah dengan mode volume yang diberikan peak inspiratory pressure (PIP) berada
dalam batas aman.
- Apakah dengan mode tekanan yang diberikan tidal volume atau minute volume berada
dalam batas aman.
- Apakah frekuensi napas klien berada pada batas normal.
- Apakah saturasi oksigen dan AGD klien mengalami perbaikan.
- Apakah kebutuhan respirasi klien dapat terpenuhi dengan mode bantuan sebagian atau
harus dengan mode bantuan penuh.

Mode Fungsi Penggunaan Klinis

Continous Memberikan volume preset atau Biasanya digunakan untuk pasien
Mechanical tekanan terlepas dari upaya yang apnea
Ventilation inspirasi pasien sendiri
(CMV)
Assist- Memberikan napas dalam Biasanya digunakan untuk pasien
Control menanggapi upaya pasien dan bernapas spontan dengan
Ventilation jika pasien gagal untuk kelemahan otot pernafasan
(ACV) melakukannya dalam jumlah
waktu tertentu
Synchronous Napas ventilator disinkronkan Biasanya digunakan untuk
Intermittent dengan upaya pernapasan pasien menyapih pasien dari ventilasi
Mandatory mekanik
Ventilation
(SIMV)
Pressure Tekanan preset yang menambah Sering digunakan dengan SIMV
Support upaya inspirasi pasien dan selama penyapihan
Ventilation mengurangi kerja pernapasan
(PSV)
Positive End Tekanan positif diterapkan pada Digunakan dengan CV, A / C,
Expiratory akhir ekspirasi dan SIMV untuk meningkatkan
Pressure oksigenasi dengan membuka
(PEEP) colaps alveoli
Continuous Mirip dengan PEEP tetapi Mempertahankan tekanan positif
Positive digunakan hanya dengan pasien konstan dalam saluran udara
Airway secara spontan bernapas sehingga resistensi menurun
Pressure
(CPAP)
Independent Berventilasi setiap paru secara Digunakan untuk pasien dengan
Lung terpisah; membutuhkan dua penyakit paru-paru unilateral atau
Ventilation ventilator dan obat penenang atau proses penyakit yang berbeda di
(ILV) kelumpuhan setiap paru-paru
High Memberikan sejumlah kecil gas Digunakan untuk ketidakstabilan
Frequency dengan kecepatan tinggi (60-100 hemodinamik, selama prosedur
Ventilation napas kali permenit) sehingga jangka pendek, atau jika pasien
(HFV) membutuhkan sedasi atau berisiko untuk pneumothorax
kelumpuhan
 Inverse I:E rasio terbalik untuk Meningkatkan oksigenasi pada
Ratio memungkinkan inspirasi lagi pasien yang masih hipoksia
Ventilation sehingga membutuhkan sedasi bahkan dengan PEEP; membuat
(IRV) atau kelumpuhan alveoli dari runtuh

f. Pengaturan Ventilator
Menurut Chang (2014), terdapat beberapa pengaturan yang perlu diatur pada ventilator
yaitu:
- FiO2, merupakan konsentrasi oksigen pada udara yang terhirup. FiO2 dapat diset dari
0,21 sampai 1,0 (100%).
- Volume tidal, merupakan jumlah volume udara baik yang diinhalasi dan diekshalasi
selama bernapas. Volume tidal umumnya diset antara 8-12 ml/kgBB, namun dapat
diset lebih rendah (misalnya 6 ml/kgBB) untuk mencegah overdistensi paru dan injuri.
- Respiratory rate, merupakan jumlah napas dalam 1 menit yang dikirimkan oleh
ventilator. RR umumnya diset antara 10-20x/menit. Jika pasien membuat usaha napas
spontan, RR akan meningkat.
- Minute ventilation, merupakan rata-rata volume udara yang masuk atau keluar dari
paru-paru per menit. MV merupakan hasil kali antara VT dan RR. MV yang normal
adalah antara 5-10 liter/menit.
- Peak flow rate atau peak insiparoty rate, merupakan aliran atau kecepatan tertinggi
yang diatur untuk mengirimkan volume tidal selama inspirasi, biasanya diukur dalam
satuan liter/menit. Saat flow rate diset lebih tinggi maka kecepatan pengiriman gas
menjadi lebih cepat dan waktu inspirasi menjadi lebih pendek.
- Rasio inspirasi dan ekspirasi. Pengaturan waktu inspirasi yang lebih singkat
menghasilkan aliran udara inspirasi yang lebih cepat. Rata-rata rasio I:E dewasa adalah
1:2 atau 2:3.
- Peak airway pressure (Paw), merupakan tekanan total yang dibutuhkan untuk
mengirimkan volume tidal dan bergantung pada resistensi jalan napas, komplain paru,
dan faktor dinding dada. Satuan Paw adalah cmH2O.
- Sensitivity atau trigger, merupakan upaya atau tekanan negatif yang dikeluarkan
seseorang untuk memicu mesin ventilator. Umumnya diset dari usaha minimal (-1
sampai -2 cmH2O) untuk memicu mesin ventilator.
 - Positive end-expiratory pressure (PEEP), merupakan jumlah tekanan positif yang
dipertahankan pada akhir ekspirasi. Tujuan PEEP adalah untuk meningkatkan volume
eskpirasi akhir paru-paru.
- Continous positive airway pressure (CPAP), merupakan tekanan udara kontinu sirkuit
pernapasan ketika pasien bernapas spontan. CPAP dapat digunakan sebagai langkah
terakhir pada proses penyapihan atau sebagai metode non invasif yang menyediakan
udara di jalan napas atas obstructive sleep apnea.
- Mandatory breath, merupakan napas yang waktu atau jumlahnya dikontrol oleh
ventilator.
g. Penyapihan Ventilator
Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan
secara bertahap (McConville & Kress, 2012). Adapun syarat-syarat penyapihan yaitu:
a. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat
dikurangi atau diatasi.
b. Pasien dalam keadaan sadar.
c. Hemodinamika stabil dan normal.
d. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat
mempertahankan PaO2 ≥60mmHg.
e. PaCO2<45mmHg.
f. Volume tidal 10-15cc/KgBB.
g. Kapasitas vital paru > 10cc/Kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volume tidal.
h. Volume semenit < 10 L/menit.
i. Tekanan maksimum inspirasi <20 H2O.
j. Laju pernapasan kurang dari 25 kali/menit.
h. Metode Penyapihan
Menurut Smeltzer (2010), terdapat metode penyapihan yang dipaparkan sebagai berikut:
- Metode T.Piece
Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf
T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan
ventilator. Pasien dinyatakan siap diekstubasi jika penggunaan T.Piece lebih
banyak dari penggunaan ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan
lebih cepat
 - Metode SIMV
Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan cara mengurangi
frekuensi pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan menggunakan metode
ini pasien dapat melatih otot-otot pernapasan, lebih aman dan pasien tidak
merasakan ketakutan.

- Metode PSV
Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator

i. Prosedur Penyapihan
Menurut Smeltzer (2010), terdapat prosedur penyapihan yang dipaparkan sebagai berikut:
- Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal
weaning. Lakukan support mental pada pasien terutama yang sudah menggunakan
ventilator dalam waktu lama.

- Meminimalkan obat-obat sedasi.

- Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff ICU dan kondisi
pasien stabil.

- Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin.

- Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala.

- Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung, kerja nafas, dan
saturasi O2.

- Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur.

- Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon pasien, dan lamanya
penyapihan
II. Rencana Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : 1. Kaji kepatenan jalan nafas Obstruksi dapat disebabkan
b.d. ketidakmampuan untuk Setelah diberikan intervensi oleh akumulasi secret,
batuk dan terpasangnya alat di keperawatan 3x24 jam, perlengketan mukosa,
trakea bersihan jalan nafas menjadi perdarahan, spasme bronkus,
efektif atau masalah posisi selang
Data : endotrakeal
 berubahnya frekuensi Kriteria Evaluasi :
dan kedalaman  Tanda-tanda vital 2. Evaluasi pergerakan dada Gerakan dada simetris dengan
pernafasan normal dan auskultasi bunyi nafas bunyi nafas melalui area paru
 bunyi nafas tidak normal  Suara napas vesikuler, menunjukan letak selang
 sianosis (+) tidak ada ronchi tepat / tak menutup jalan
 Tidak ada retraksi nafas. Obstruksi jalan nafas
dinding dada bawah menghasilkan
 Tidak ada sianosis perubahan pada bunyi nafas
 Akral hangat
3. Awasi letak selang Selang endotrakeal dapat
endotrakeal masuk ke bronkus kanan,
sehingga menghambat aliran
udara ke kiri dank lien
berisiko mengalami tension
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
pneumotoraks

4. Catat batuk berlebihan, Klien dengan intubasi

peningkatan dispnea, biasanya mengalami batuk tak
bunyi alarm tekanan tinggi efektif
pada ventilator,
peningkatan ronki, secret
terlihat pada selang
endotrakeal

5. Lakukan suction sesuai

kebutuhan, batasi Suction tidak harus rutin,
penghisapan maksimal 10 lamanya harus dibatasi untuk
detik. Pertahankan teknik menurunkan bahaya hipoksia.
steril. Sebelum Hiperventilasi 100 %
penghisapan, bertujuan untuk mencegah
hiperventilasi 100% atelektasis dan menurunkan
hipoksia tiba – tiba

6. Anjurkan klien melakukan

teknik batuk selama Meningkatkan keefektifan
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
penghisapan upaya batuk dan pembersihan
secret
7. Beri cairan sesuai
kemampuan individu dan Membantu mengencerkan
ubah posisi secret dan meningkatkan
pengeluarannya. Posisi akan
meningkatkan drainase secret
8. Lakukan fisioterapi dada
sesuai indikasi Meningkatkan ventilasi

9. Kolaborasikan pemberian
bronkodilator dan aerosol Meningkatkan ventilasi dan
sesuai indikasi, contoh membuang sekret
aminofilin, metaproterenol
sulfat, bronkosol.
Pola nafas tidak efektif : Tujuan : 1. Kaji etiologi gagal nafas Pemahaman penyebab gagal
ketidakmampuan untuk bernafas Setelah diberikan intervensi nafas memberi dasar untuk
secara spontan b.d penurunan keperawatan 3x24 jam, pemilihan intervensi yang
ekspansi paru pasien akan memiliki pola tepat bagi klien
nafas yang efektif
Data : Klien dengan ventilator dapat
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 TV  Kriteria Evaluasi : 2. Observasi pola nafas. mengalami hiperventilasi /
 RR   Tidak ada Catat RR, jarak antara hipoventilasi, dispnea, dan
 Takipnea / bradipnea bila penggunaan otot pernafasan spontan nafas cepat sebagai
dilepaskan dari ventilator bantu pernapasan dengan ventilator kompensasi
 PaCO2  Tidak ada sianosis
atau hipoksia Pernafasan sangat bergantung
 AGD dalam rentang 3. Hitung pernafasan klien pada masalah yang
normal selama 1 menit penuh dan memerlukan bantuan
 Tidak ada takipnea bandingkan untuk ventilator, contoh klien
menyusun frekuensi di mungkin secara total
ventilator bergantung pada ventilator
atau mampu bernafas sendiri
diantara nafas yang diberikan
oleh ventilator

Lipatan atau obstruksi pada

4. Periksa selang terhadap selang dapat mencegah
adanya kemungkinan pengiriman volume yang
obstruksi, contoh terlipat adekuat dan meningkatkan
atau akumulasi air. tekanan jalan nafas.
Alirkan selang sesuai Akumulasi air mencegah
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
indikasi distribusi gas dan pencetus
pertumbuhan bakteri

Meningkatkan kewaspadaan
5. Periksa fungsi alarm terhadap perubahan kondisi
ventilator. Jangan matikan klien dan kepatenan alat yang
alarm digunakan

Menyediakan ventilasi
6. Sediakan alat resusitasi adekuat bila ada masalah pada
dan ventilasi manual alat yang menuntut klien
disamping tempat tidur sementara dilepas dari
klien ventilator

7. Kaji penggunaan Mengontrol atau menyusun

ventilator secara rutin dan alat sehubungan dengan
yakinkan bahwa mode penyakit utama klien
yang diberikan sesuai

8. Kaji TV Mengawasi jumlah udara

 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
inspirasi dan ekspirasi.
Perubahan dapat menunjukan
gangguan komplain paru atau
kebocoran melalui mesin

9. Monitor rasio Inspirasi Fase ekspirasi normalnya dua

dan Ekspirasi kali panjangnya fase inspirasi
Risiko perubahan membrane Tujuan : 1. Monitor secara rutin Identifikasi dini masalah
mukosa oral b.d. tak efektif Setelah diberikan intervensi rongga mulut, gigi, gusi memberikan kesempatan
bersihan oral keperawatan 3x24 jam, terhadap adanya luka, lesi, untuk intervensi atau
masalah perubahan perdarahan pencegahan dengan tepat
Data : membrane mukosa oral tidak
 Terpasang selang menjadi actual 2. Lakukan oral hygiene
intubasi secara rutin dan sesuai Mencegah pengeringan atau
 Ketidakmampuan Kriteria Evaluasi : kebutuhan luka membrane mukosa dan
menelan cairan oral  Saliva di daerah menurunkan media
 Penurunan saliva mukosa meningkat pertumbuhan bakteri.
didaerah mucosal  Mukosa lembab Meningkatkan kenyamanan
 Bersihan oral tidak  Area membran 3. Ubah posisi selang
efektif mukosa oral bersih endotrakeal secara teratur Menurunkan risiko luka bibir
sesuai jadwal dan membrane mukosa mulut
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

4. berikan minyak bibir /

mulut Mempertahankan kelembaban,
mencegah kekeringan
membrane mukosa
Kerusakan komunikasi verbal Tujuan: 1. Buat cara-cara Membantu pasien untuk
b/d paralisis neuromuskuler, Setelah diberikan intervensi komunikasi, contoh berkomunikasi sehingga
terpasang selang keperawatan 3x24 jam, menanyakan pertanyaan kebutuhan pasien terpenuhi
endotrakeostomi/trakeostomi kebutuhan komunikasi tertutup, menggunakan
pasien dapat terpenuhi tulisan atau gambar dll
Data:
 Terpasang Kriteria Hasil: 2. Mengajari penggunaan bel Pasien dengan ventilator
Endotrakeal/trakheostom  Kebutuhan pasien untuk memanggil perawat membutuhkan perhatian atau
i terpenuhi dalam jangkauan pasien observasi lebih sehingga
 Kelemahan/paralisis  Pasien termotivasi penting bagi tenaga kesehatan
neuromuskular untuk melatih untuk mengetahui apabila
 Ketidakmampuan bicara kemampuan bicara terdapat tanda bahaya atau
keperluan pasien

3. Evaluasi kebutuhan untuk Pasien dengan

ketepatan bicara selang kognitif/keterampilan otot
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
trakeostomi adekuat mempunyai
kemampuan untuk
memanipulasi bicara selang
trakeostomi
Ansietas b/d ancaman konsep Tujuan: 1. Dorong pasien untuk Memberikan pasien untuk
diri, ketergantungan pada Setelah diberikan intervensi mengekspresikan perasaan menerima masalah,
dukungan ventilator, perubahan keperawatan 3x24 jam, takut yang dirasakan memperjelas kenyataan takut
fungsi peran, pengaruh buruk pasien mampu mengontrol dan menurunkan ansietas
interpersonal ansietas sampai ke tingkat yang dapat
diterima
Data: Kriteria Evaluasi:
 Peningkatan  Menyatakan 2. Identifikasi kekuatan Memfokuskan perhatian pada
otot/tegangan wajah kesadaran dan cara koping sebelumnya dari kemampuan sendiri,
 Insomnia sehat untuk pasien atau orang terdekat meningkatkan rasa kontrol
 Gelisah menerimanya dan area kontrol
 Terlalu waspada  Menunjukkan
 Perasaan ketakutan keterampilan 3. Mengajarkan teknik Memberikan manajemen aktif
 Fokus pada diri pemecahan masalah relaksasi situasi untuk menurunkan
 Menyatakan masalah untuk mengatasi perasaan tak berdaya
tentang perubahan situasi yang ada
kejadian hidup  Melaporkan ansietas Mungkin perlu untuk
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
menurun 4. Merujuk ke kelompok memberikan bantuan
 Tampak rileks dan pendukung sesuai tambahan bila pasien atau
tidur sesuai kebutuhan orang terdekat tidak
menangani ansietas atau bila
pasien “dikenal menggunakan
mesin”

Resiko infeksi b/d tidak adekuat Tujuan: 1. Mempertahankan Mencegah infeksi

pertahanan utama, tidak adekuat Setelah diberikan intervensi teknik aseptik saat
pertahanan sekunder, penyakit keperawatan 3x24 ja, pasien melakukan tindakan
kronis, malnutrisi, prosedur tidak mengalami infeksi kepada pasien
invasif (intubasi)
Kriteria evaluasi 2. Memotivasi napas Memaksimalkan ekspansi paru
Data:  Tanda-tanda vital dalam, batuk, dan dan memobilisasi sekret untuk
 Terpasang alat invasif dalam rentang normal mengubah posisi mencegah/menurunkan
(intubasi)  Suhu normal (36,5- atelektasis dan akumulasi
 Terdapat produksi 37,5 C) sekret kental
sputum  Tidak ada takipnea
 Adanya luka pada dan takikardi 3. Batasi pengunjung Individu berada pada risiko
prosedur trakheostomi  Tidak terjadi tinggi mengalami infeksi
peningkatan sputum
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
4. Pertahankan hidrasi Membantu memperbaiki
dan nutrisi. Dorong tahanan umum untuk penyakit
cairan 2500 ml/hari dan menurunkan risiko infeksi
dalam toleransi jantung dari statsis sekret

5. Kolaborasi pemberian Membantu mengatasi infeksi

antimikrobial sesuai
indikasi.
Risiko disfungsi respons Tujuan: 1. Kaji faktor fisik dalam Mengetahui perkembangan
penyapihan ventilator b/d Setelah diberikan intervensi penyapihan (TTV, nutrisi, dan respon dari penyapihan
keterbatasan/kekurangan keperawatan 3x24 jam, kekuatan otot)
cadangan energi, nyeri, pasien menunjukkan respon
penurunan motivasi, riwayat penyapihan yang adekuat 2. Menentukan kesiapan Penyapihan menimbulkan
penyapihan lama psikologis ansietas sehubungan dengan
Kriteria evaluasi: kemampuan untuk bernapas
Data:  Secara aktif sendiri dan kebutuhan
 Mengatakan berpartisipasi dalam ventilator jangka panjang
kekhawatiran akan proses penyapihan
penyapihan  Membuat pernapasan 3. Menjelaskan teknik Membantu pasien untuk siap
 Ketidaktahuan rencana mandiri dengan AGD penyapihan. Mendiskusikan menghadapi proses
setelah penyapihan dalam rentang normal rencana dan harapan penyapihan, membantu
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Riwayat pemasangan dan bebas tanda gagal individual mengatasi takut dan
ventilator yang lama napas ketidaktahuan, meningkatkan
 Nafsu makan menurun  Menunjukkan kerjasama dan pencapaian
peningkatan toleransi yang diharapkan
untuk
aktivitas/berpartisipas 4. Berikan periode Memaksimalkan energi untuk
i dalam perawatan diri tidur/istirahat tanpa proses penyapihan; membatasi
sesuai kemampuan diganggu. Hindari prosedur kelelahan dan konsumsi
penuh stres/situasi tak oksigen
penting

5. Berikan dorongan untuk Umpan balik positif

upaya pasien memberikan keyakinan dan
dukungan untuk melanjutkan
proses penyapihan

6. Awasi respon terhadap Kebutuhan oksigen berlebihan

aktivitas meningkatkan kemunmgkinan
kegagalan

7. Kolaborasi dengan ahli gizi, Penurunan karbohidrat atau

 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
tim pendukung nutrisi untuk lemak membutuhkan
memastikan komposisi diet pencegahan produksi CO2
berlebihandimana dapat
mengganggu kemudi
pernapasan

8. Awasi pemeriksaan Meyakinkan nutrisi adekuat

laboratorium untuk memenuhi kebutuhan
energi untuk penyapihan

9. Kaji foto thorax dan AGD Mengetahui kondisi pasien

Sumber
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2009). Medical-surgical nursing: clinical management. Singapore:
Elsevier.
Chang, D.W. (2014). Clinical application of mechanical ventilation 4th edition. New York:
Delmar Cengage Learning
Hess, D. R., & Kacmarek, R. M. (2019). Essentials of mechanical ventilation, fourth edition.
New York: Mc Graw Hill4.
Martini, F. H., Nath, J. L., & Bartholomew, E. F. (2012). Fundamental of anatomy &
physiology. US: Pearson Education.
Sherwood, L. (2011). Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Smeltzer, S. C. (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.