MAKALAH VENTILASI MEKANIK

Pengenalan Ventilasi Mekanik

Modul diadaptasi dari Wilcox, Susan R., dkk. Mechanical Ventilation in Emergency Medicine. Springer, 2019
I. PENDAHULUAN
Ventilasi mekanik merupakan suatu prosedur yang diterapkan pada pasien dengan gagal napas. Definisi gagal
napas adalah ketidakmampuan tubuh dalam memenuhi kebutuhan oxygen (oxygen delivery) atau eliminasi
karbondioksida.
Ventilator akan menghantarkan udara dengan konsentrasi oksigen yang lebih tinggi ke dalam paru-paru melalui
pipa endotrakeal. Hal ini bertujuan untuk memfasilitasi terjadinya pertukaran antara oksigen dan karbon dioksida.
Indikasi untuk kebutuhan ventilasi mekanik antara lain untuk perlindungan jalan nafas, tatalaksana gagal napas
hipoksemia ( kadar oksigen rendah), tatalaksana gagal nafas hiperkapnia (peningkatan karbon dioksida di dalam
darah), atau tatalaksana kombinasi gagal nafas hipoksia dan hiperkapnia. Pada beberapa kasus, pasien juga akan
diintubasi dan menggunakan ventilasi mekanik dengan tujuan fasilitasi prosedur pembedahan. Intubasi dan inisiasi
ventilasi mekanik membutuhkan kewaspadaan yang tinggi, karena dapat mempengaruhi perjalanan tatalaksana
pasien secara keseluruhan.
Bagi pasien COVID-19, ventilator merupakan modalitas yang penting, namun perlu dicatat bahwa prosedur intubasi
dan inisiasi dari ventilasi mekanik membutuhkan derajat kewaspadaan yang tinggi. Data-data yang mendukung
pentingnya tatalaksana ventilator yang baik terus meningkat; sehingga pemahaman mengenai prinsip-prinsip dari
ventilasi penting bagi seluruh klinisi yang terlibat dalam tatalaksana pasien-pasien tersebut.

II. DASAR-DASAR VENTILATOR

Variabel Kontrol (target) merupakan target yang ditentukan, sesuai dengan mode ventilasi mekanik yang dipilih.
Contohnya, mode ventilasi tekanan terkontrol (pressure-controlled) dan volume terkontrol (volume-controlled).
Dalam mode pressure-control, klinisi mengatur tekanan yang diinginkan yang akan diberikan pada setiap volume
tidal. Dalam mode volume-control, klinisi mengatur volume tidal yang diinginkan.
Variabel Kondisional merupakan variable dependen dalam ventilator mekanik. Contohnya, dalam mode volume-
control, volume tidal menjadi parameter yang ditentukan, sementara tekanan dianggap sebagai variabel
kondisional, yang akan bervariasi dari satu nafas ke nafas lainnya.
Trigger/Sinyal merupakan faktor yang memicu inspirasi. Suatu pernapasan dapat dipicu oleh tekanan (pressure-
triggered), aliran (flow-triggered), maupun waktu (time-triggered).
Siklus merupakan penentu dari akhir inspirasi, dan permulaan dari ekspirasi. Sebagai contoh, suatu ventilator
dapat menggunakan siklus volume, siklus tekanan, maupun siklus waktu.
III. ISTILAH-ISTILAH FISIOLOGI
Resistensi jalan nafas mengacu kepada gaya resistif yang terjadi selama siklus pernapasan mekanik. Resistensi
jalan nafas normal ialah sebesar < 5 cm H20
Komplians paru mengacu kepada elastisitas jaringan paru, atau kemudahan paru untuk meregang dan
mengembang untuk mengakomodasi perubahan dari volume atau tekanan. Paru dengan kompliens yang rendah,
atau recoil elastic yang tinggi, cenderung memiliki kesulitan dalam proses inspirasi, dan lebih dikenal sebagai suatu
“kekakuan” paru. Contoh dari komplians yang buruk dapat dilihat pada pasien dengan penyakit paru restriktif,
misal fibrosis paru. Kebalikannya, paru dengan komplians tinggi, atau paru dengan recoil elastic yang rendah,
cenderung memiliki kesulitan dalam proses ekspirasi, seperti yang dapat diamati pada penyakit-penyakit paru
obstruktif.
Atelektasis merupakan kolaps total atau parsial jaringan paru atau area (lobus) dari paru. Kondisi ini terjadi ketika
kantong alveolus didalam paru mengalami deflasi atau kemungkinan terisi dengan cairan alveolus.
Derekruitmen merupakan penurunan atau absennya pertukaran gas pada area permukaan alveolus oleh karena
atelektasis. Derekruitmen merupakan salah satu penyebab umum hipoksemia pada pasien yang erintubasi dan
dapat diminimalisasi dengan meningkatkan PEEP.
Rekruitmen merupakan restorasi atau pemulihan pertukaran gas pada area permukaan dengan pemberian
tekanan untuk membuka kembali area-area yang kolaps atau area yang mengalami atelektasis.
Berat Badan Terprediksi (Predicted Body Weight / PBW) merupakan berat badan yang sebaiknya digunakan
dalam menentukan pengaturan ventilator, (jangan pernah menggunakan berat badan aktual). Volume paru
ditentukan besarnya berdasarkan jenis kelamin dan tinggi badan, sehingga, kedua faktor tersebut digunakan untuk
menentukan berat badan terprediksi.
IV. FASE-FASE DARI PERNAPASAN MEKANIK
Fase inisiasi merupakan awal dari pernapasan mekanik, baik yang di trigger oleh pasien maupun mesin. Pada
pernapasan yang diinisiasi oleh pasien, Anda dapat menjumpai adanya sedikit defleksi negatif (tekanan negatif) .
Fase inspirasi merupakan fase dari pernapasan mekanik dimana arus udara masuk ke dalam paru pasien untuk
mencapai tekanan maksimal, puncak tekanan saluran nafas (PIP atau Ppeak), dan volume tidal (TV atau VT).
Fase plateau tidak terjadi secara rutin pada napas mekanik (dihasilkan mesin), namun dapat diamati sebagai salah
satu manuver diagnostik penting untuk menilai tekanan plateau (Pplat). Dengan penghentian arus gas, maka
tekanan plateau dan volume tidal (TV atau VT) akan konstan dan dapat ditahan secara singkat.
Ekspirasi merupakan proses pasif dalam pernapasan mekanik. Awal dari proses ekspirasi dapat berupa siklus
volume (volume cycled / ketika suatu volume tidal maksimum tercapai ), siklus waktu (time cycled / setelah jumlah
detik ditentukan) , atau siklus arus ( flow cycled/ setelah mencapai laju aliran tertentu).
V. PENGATURAN VENTILATOR
Puncak Tekanan Inspiratori (PIP atau Ppeak) merupakan tekanan maksimal di saluran pernapasan pada akhir fase
inspirasi. Nilainya ditampilkan pada layar ventilator. Oleh karena nilainya dibaca pada suatu waktu saat terjadi
aliran udara, maka nilai PIP ditentukan oleh resistensi maupun komplians jalan napas.
Tekanan Plateau (Pplat) merupakan tekanan yang menetap didalam alveoli selama fase plateau, yaitu selama
penghentian sementara aliran udara, atau dengan hnafas (breath-hold). Untuk menghitung besarnya tekanan
plateu, tombol “inspiratory hold” harus diaktifkan. Tekanan plateau merupakan tekanan efektif alveoli dari setiap
pernapasan mekanik, dan mencerminkan komplien di dalam saluran nafas.
Tekanan Ekspirasi Akhir Positif (Positive End Expiratory Pressure / PEEP) merupakan tekanan positif yang
menetap di akhir ekspirasi. Pemberian tekanan positif tambahan ini membantu menghindari terjadinya atelektasis
dengan mencegah terjadi nya kolaps alveolus di akhir ekspirasi. PEEP yang ditentukan oleh klinisi, juga dikenal
sebagai PEEP ekstrinsik atau ePEEP, untuk membedakannya dengan PEEP intrinsik yang dapat meningkat karena
adanya penumpukan gas (air trapping). Sesuai kesepakatan, jika tidak ada penjelasan lain, maka “PEEP” merujuk
pada ePEEP.
PEEP Intrinsik (iPEEP), atau PEEP auto merupakan tekanan yang menetap di dalam paru oleh karena ekspirasi
tidak lengkap, seperti yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit paru obstruktif. Cara mengukurnya
dengan menekan tombol “expiratory pause” atau “expiratory hold” pada ventilator yang befungsi mengekspansi
paru.
Waktu Inspirasi (Inspiratory Time / iTime) merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai volume tidal yang
diinginkan (pada setting volume-control ) atau pengaturan tekanan ( pada setting pressure-control).
Waktu Ekspirasi (eTime) merupakan waktu yang dibutuhkan bagi pernapasan mekanik mencapai ekspirasi total /
lengkap.
Rasio I:E, atau rasio inspirasi terhadap ekspirasi, umumnya 1:2, 1: 3, dll. Rasio I:E dapat ditentukan secara
langsung, atau tidak langsung pada ventilator, dengan cara mengubah waktu inspiratori, laju arus inspiratori, atau
frekuensi respirasi. Sesuai kesepakatan, penurunan rasio berarti peningkatan dari waktu ekspirasi. Sebagai contoh,
1:3 merupakan penurunan dari 1:2 , sama halnya dengan angka 1/3 kurang dari 1/2.
Tekanan pendorong (Driving Pressure/ ∆P) merupakan istilah yang menjelaskan perubahan tekanan yang terjadi
selama inspirasi, besarnya adalah selisih antara tekanan plateau dan PEEP (Pplat – PEEP ).
Puncak arus inspirasi (Peak inspiratory flow) merupakan laju aliran pernapasan, dinyatakan dalam L/menit. Laju
umum sebesar 60 L/menit. Peningkatan dan penurunan dari arus inspiratori akan mempengaruhi rasio I:E secara
tidak langsung. Seorang pasien dengan frekuensi pernapasan (RR) di setting pada angka 20, dan tidak mengalami
pernapasan berlebih, membutuhkan 3 detik untuk setiap siklus pernapasan yang lengkap. Jika Anda meningkatkan
laju inspirasi, maka pernapasan akan diberikan lebih cepat, sehingga memberikan waktu yang lebih banyak untuk
ekspirasi. Maka, secara tidak langsung arus inspirasi akan merubah rasio I:E.
Volume tidal (TV atau VT) merupakan volume udara yang disalurkan kepada pasien pada setiap siklus napas.
Volume tidal terbaik di nyatakan dalam baik milimeter (misal 450 mL) maupun mililiter / kilogram ( misal 6 mL/kg)
dari kisaran berat badan, dimana besaran tersebut dapat menentukan besar dosis obat pada pasien anak. Klinisi
dapat memilih setting mode volume-control, dimana volume tidal akan tetap konstan untuk setiap nafas. Dalam
mode pressure control, tekanan akan konstan, namun volume tidal akan menjadi variabel independen, yang akan
mengalami sedikit variasi di setiap nafas.
Laju pernapasan (RR atau f, untuk “frekuensi”) merupakan jumlah nafas yang wajib dihasilkan oleh ventilator per
menit. Namun, perlu di perhatikan bahwa pasien dapat bernafas bersamaan dengan laju pernapasan yang telah
diatur, sehingga perlu adanya monitoring baik RR yang telah Anda setting maupun RR aktual pasien; kedua
parameter tersebut dapat ditemukan pada layar ventilator. Selain itu, penting untuk diingat bahwa RR merupakan
faktor kunci dalam menentukan waktu ekspirasi. Sebagai contoh, jika seorang pasien memiliki RR sebesar 10 nafas
per menit (bpm), pasien tersebut membutuhkan 6 detik untuk setiap nafas ; ((60 detik/menit) / 10 bpm = 6
detik/nafas). RR sebesar 20 bpm hanya membutuhkan 3 detik untuk menyelesaikan satu siklus pernafasan lengkap.
Minute Ventilation (VĖ, Vė, or MV) merupakan ventilasi yang pasien terima dalam satu menit, dihitung dengan
rumus volume tidal dikalikan frekuensi nafas (TV x RR) dan dinyatakan dalam liter per menit. Sebagian besar orang
dewasa sehat memiliki basis minute ventilation sebesar 4-6 L/menit, namun pada pasien-pasien kondisi kritis , yang
berusaha mengkompensasi asidosis metabolis yang dialami, membutuhkan minute ventilation sebesar 12-15
L/menit, atau lebih besar lagi, untuk memenuhi kebutuhan.
Fraksi dari oksigen inspirasi (FiO2) merupakan besarnya konsentrasi oksigen yang hasilkan oleh ventilator selama
inspirasi, dinyatakan dalam persentase. Udara ruangan mengandung 21% oksigen. Sebuah ventilator mekanik
dapat menghasilkan berbagai variasi konsentrasi oksigen, sampai dengan 100%.
VI. MODE-MODE VENTILATOR
Kontrol Bantuan ( Assist Control / AC) merupakan mode ventilasi yang paling umum digunakan, dan merupakan
salah satu mode ventilasi teraman di Instalasi Kegawatdaruratan. Pasien akan menerima sejumlah napas yang
sudah ditentukan yang sama dengan parameter-parameter yang telah ditentukan oleh klinisi untuk setiap nafas.
Pasien dapat menambahkan nafas sendiri atau bahkan mengalami over-breathe, namun tiap nafas yang dihasilkan
akan sesuai dengan pengaturan parameter awal. Assist control dapat berupa target volume (volume control,
AC/VC) dimana klinisi menentukan volume tidal yang diinginkan, atau target tekanan (pressure control, AC/PC)
dimana klinisi menentukan tekanan yang diinginkan.
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) merupakan mode dimana ventilator akan memberikan
ventilasi intermiten yang bersifat wajib, atau IMV. Setting parameter serupa dengan AC, yaitu dapat berupa seting
kontrol volume (SIMV-VC) ataupun kontrol tekanan (SIMV-PC). Sama hal nya dengan AC, tiap nafas yang dihasilkan
dari SIMV akan identik dengan parameter yang telah di setting. Namun, jika terdapat pernapasan spontan
tambahan, pasien hanya akan menerima tekanan pendukung atau CPAP.
Pressure Regulated Volume Control (PRVC) merupakan jenis dari assist-control yang mengkombinasikan fitur
terbaik dari kontrol volume dan kontrol tekanan. Klinisi memilih atau menentukan volume tidal yang diinginkan,
dan ventilator menghasilkan volume tidal tersebut untuk setiap nafas, pada tekanan terendah yang mungkin. Jika
tekanan menjadi terlalu tinggi dan mencapai level maksimal. Ventilator akan menghentikan aliran udara dan siklus
berganti ke fase eskpirasi untuk mencegah tekanan jalan napas yang berlebih. Dalam mode ventilasi ini, target
tekanan disesuaikan dengan komplians paru, untuk membantu menentukan volume tidal.
Pressure Support merupakan mode dukungan parsial dari ventilasi dimana pasien menerima suatu tekanan
konstan (PEEP) serta supplemental, tekanan “pendukung” ketika nafas ventilator dipicu oleh pasien. Dalam mode
ini, klinisi dapat mengatur PEEP dan tekanan tambahan yang diinginkan diatas PEEP. Namun, puncak aliran gas
inspirasi, frekuensi nafas, dan volume tidal kesemuanya adalah variabel-variabel independen, yang ditentukan
dengan usaha nafas pasien. Pasien men-trigger setiap nafas, dan ketika pasien berhenti melakukan usaha nafas,
ventilator akan berhenti memberikan tekanan pendorong, atau tekanan PEEP yang diinginkan. Sehingga, pasien
yang berada dalam mode ventilasi ini harus dapat melakukan pernafasan spontan.
Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) merujuk pada dua mode ventilasi non invasif, dimana saluran
nafas pasien tidak diamankan dengan pemasangan pipa endotrakeal, namun menggunakan sungkup mukamode
ventilasi ini memberikan bantuan nafas melalui masker oksigen atau kanul nasal. Terdapat beberapa indikasi dan
kontraindikasi jelas dari penggunaan mode-mode ventilasi tersebut, sesuai yang dibahas dalam teks. Baik CPAP
dan BPAP merupakan mode ventilasi non-invasif.
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) merupakan mode ventilasi yang memberikan support parsial, dimana
pasien akan menerima tekanan saluran nafas secara konstan selama siklus pernapasan. Puncak arus gas inspiratori,
frekuensi nafas, dan volume tidal kesemuanya sebagai variabel-variabel dependen dan ditentukan dengan usaha
nafas pasien. Sehingga, pasien harus dalam kondisi sadar, tersedasi minimal dan dapat melakukan pernafasan
spontan selama mode ventilasi ini.
Bilevel Positive Airway Pressure (BPAP or BiPAP) merupakan mode ventilasi pendukung parsial, dimana pasien
akan menerima dua level tekanan saluran nafas selama siklus pernapasan. Suatu tekanan inspiratori yang tinggi
(iPAP), setara dengan setting puncak tekanan jalur nafas. Semakin rendah tekanan ekspiratori (ePAP), sama hal nya
dengan PEEP, secara klinis akan dijumpai di akhir ekspirasi dan membantu mempertahankan distensi alveolar.
Pasien harus dalam kondisi sadar, tersedasi minimal, dan dapat melakukan pernafasan spontan selama mode
ventilasi ini.