BAB III

PEMBAHASAN

Ventilator

3.1 Definisi :

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi (Hendi,2008)

3.2 Fungsi Ventilator :

1. Membantu mengantarkan oksigen ke paru-paru

2. Mengeluarkan karbondioksida dari dalam tubuh (karbon dioksida
merupakan hasil akhir pernapasan yang bersifat racun apabila jumlahnya
terlalu banyak dalam tubuh.
3. Membantu pasien bernapas lebih mudah
4. Alat pernapasan bagi pasien yang kehilangan kemampuan untuk bernapas
seperti koma.

3.3 Indikasi ventilator mekanik

-Apnea atau gagal ventilasi akut.

-Hipoksemia yang tidak responsif terhadap terapi oksigen saja.

-Peningkatan kerja napas dengan kelelahan pasien yang progresif.

Indikator yang paling umum untuk bantuan ventilasi merupakan kelelahan

otot pernapasan aktual atau potensial (Fishman et al., 2008).

3.4 Kontraindikasi

1. Pneumothorax tanpa kateter pleura ,pneumothorax yang belum diobati

2. Hipovolemia
3. Bronchopleural fistula
4. Peningkatan tekanan intracranial

18
 5. Pasien dengan COPD

3.5 JENIS VENTILATOR

Dua klasifikasi besar secara umum ventilasi mekanis tersedia. Ventilator

tekanan negatif menciptakan tekanan negatif (subatmosferik) secara ekstemal untuk
menarik dada keluar dan udara ke dalam paru ,menyerupai napas spontan. Iron
lung, cuirass ventilator , dan PulmoWrap merupakan contoh ventilator tekanan
negatif. Ventilator tekanan negatif biasanya digunakan oleh pasien yang mengalami
gangguan neuromuskular (mis., sindrom pascapolio, sklerosis lateral amiotrofik)
yang mengganggu kemampuan untuk mempertahankan ventilasi adekuat. Mereka
juga dapat digunakan oleh pasien yang terutama memerlukan bantuan ventilator
selama tidur.

Ventilator tekanan positif lebih umum digunakan, khususnya dalam

menangani gagal napas akut . Ventilator ini menekan udara ke dalam paru, daripada
menariknya seperti ventilator tekanan negatif. Baik ventilasi invasif menggunakan
slang endotrakea atau trakeostomi atau ventilasi tekanan positif noninvasif dapat
digunakan. Teknik noninvasif semakin meningkat, yang menggunakan masker
nasal atau wajah, nasal plug, atau oral mouthpiece digunakan (Fishman et al., 2008).
Beberapa variabel digunakan untuk memicu, siklus, dan membatasi aliran udara
menggunakan ventilator tekanan positif. Pemicu mendorong ventilator untuk
memberikan napas. Usaha inspirasi pasien memicu napas dibantu ventilator. Napas
dikendalikan ventilator biasanya dipicu dengan interval waktu yang telah
ditetapkan terlebih dahulu (mis., napas diberikan setiap 5 detik pada kecepatan 12
kali napas per menit). Ventilator siklus, atau durasi inspirasi, dapat dibatasi dengan
volume, tekanan, aliran, atau waktu. Ventilator siklus volume (volume-cycled
ventilator) memberikan udara hingga volume yang sudah ditetapkan terlebih dahulu
diberikan. Ventilator siklus tekanan (pressure-cycled ventilator) siklus off ketika
tekanan yang ditentukan terlebih dahulu dicapai dalam jalan napas. Ventilator
siklus aliran (flow-cycled ventilator) merupakan siklus dengan kecepatan aliran
inspirasi yang sudah ditetapkan, dan ventilator siklus waktu (time-cycle ventilator)
memberikan udara pada interval waktu yang sudah ditetapkan. Aliran udara

19
diberikan oleh ventilator juga dapat dibatasi oleh faktor seperti tekanan jalan
napas (mis., ventilator daur volume dapat disusun untuk segera menghentikan
aliran inspirasi jika tekanan jalan napas melebihi nilai yang ditetapkan).

3.6 MODE VENTILASI

Sejumlah mode atau pola berbeda ventilasi dapat digunakan dengan

ventilator tekanan positif. Mode mcnentukan tentang napas dimulai oleh pasien atau
oleh ventilator dan pola bantuan jalan napas yang dibcrikan olch ventilator.
Tekanan jalan napas positif kontinu, bantuan tekanan jalan napas bi-level, ventilasi
cara pengendalian dibantu, ventilasi mandatori berjeda tersinkronisasi, tekanan
ekspiratori akhir positif, ventilasi bantuan tekanan, dan ventilasi kendali tekanan
merupakan mode yang umum dan tambahan ventilasi yang digunakan saat
ini. Ventilasi non-invasif (noninvasive ventilation, NIV) memberi bantuan
ventilator menggunakan masker wajah yang pas, dengan demikian menghindari
intubasi. Penggunaan utama adalah membantu pasien yang mengalami apnea tidur
obstruktif, pcnyakit neuromuskular, atau gagal napas yang akan terjadi (mis.,
COPD tingkat lanjut). NIV juga dapat digunakan untuk pasien yang mcngalami
gagal napas yang menolak diintubasi. Derajat kcberhasilan beragam, terutama
terbatas dengan intoleransi pasicn akibat kctidaknyamanan fisik dan psikologis
mengenakan masker ketika terjadi dispnea (Fishman er al., 2008). NIV cenderung
lebih berhasil pada pasien tanpa penyakit paru yang menyertai yang bersifat
signifikan (mis., gagal napas berkaitan dengan penyakit neuromuskular).

Tekanan jalan napas positif kontinu (continuous positive airway pressure,

CPAP) memberikan tekanan positif terhadap jalan napas pasien yang bernapas
secara spontan. CPAP dapat digunakan dengan intubasi endotrakea atau masker
wajah yang pas. Semua pernapasan spontan (dipicu pasien) dan tekanan
dikendalikan. CPAP digunakan untuk membantu mempertahankan jalan napas dan
alveoli terbuka, menurunkan kerja napas. BiPAP memberi tekanan jalan napas
positif inspirasi dan juga bantuan jalan napas selama ckspirasi. Ventilasi BiPAP
terutama digunakan pada malam hari dengan masker wajah yang pas (nasal, wajah,
atau oral). Ventilasi Bi-level merupakan cara ventilator dengan PEEP tinggi dan
PEEP rendah. Tiga mode ventilasi yang dapat digunakan dengan BiPAP: napas

20
spontan (5); mode waktu (T), yaitu tekanan membantu napas yang diberikan pada
kecepatan yang telah ditentukan sebelumnya; dan spontan/waktu (S/T), yaitu
ventilator diubah ke cara waktu jika napas spontan gagal dibawah keccpatan yang
ditentukan (Fishman et al., 2008). Ventilasi mode kontrol terbimbing (assist-control
mode ventilation, ACMVatau AC) sering digunakan untuk memulai ventilasi
mekanis dan ketika pasien berisiko untuk henti napas (mis., overdosis atau cedera
kepala). Napas terbimbing dipicu oleh usaha inspirasi; akan tetapi, jika kecepatan
respirasi gagal di bawah jumlah yang ditetapkan (mis., 14 kali per menit), napas
yang dikendalikan ventilator diberikan pada volume tidal atau tekanan tidal spesifik
dan kccepatan aliran inspirasi.

Ventilasi mandatory intermiten tersinkronisasi ( synchronized intermiten

mandatory ventilation, SIMV) memungkinkan pasien bernapas secara spontan,
tanpa bantuan ventilator, antara napas ventilator yang diberikan. Napas mandatori
atau napas yang dikendalikan ventilator diberikan pada kecepatan yang ditentukan,
volume, dan/atau tekanan yang ditentukan, dikoordinasikan dengan usaha inspirasi
pasien. Cara ventilasi ini digunakan untuk membantu ventilasi, untuk melatih otot
respirasi antara napas yang dibantu ventilator dan selama proses penyapihan
(Fishman et al., 2008).

Tekanan ekspirasi akhir positif (positive end-expiration pressure, PEEP)

memerlukan intubasi dan dapat diterapkan pada semua mode ventilator yang
dijelaskan sebelumnya. Dengan PEEP, tekanan positif dipertahankan pada jalan
napas selama ekshalasi dan antara napas. Menjaga alveoli terbuka di antara napas
memperbaiki hubungan ventilasi-perfusi dan difusi melintasi membrane alveolar-
kapiler. Hal ini mengurangi hipoksemia dan memungkinkan penggunaan
perscntase oksigen yang diinspirasi yang rendah. PEEP terutama berguna untuk
menangani ARDS.

Ventilasi bantuan tekanan (pressure support ventilation, PSV), napas yang

dibantu ventilator diberikan ketika pasien memulai usaha. inspirasi. Siklus memiliki
aliran yang dibatasi; inspirasi ditentukan ketika aliran udara lnspirasi gagal di
bawah kecepatan yang ditentukan. Mode ini menurunkan kerja napas. Dapat

21
digunakan beta sama dengan SIMV ketika usaha respirasi tertekan. Bantuan
ventilator dapat dilepaskan secara perlahan selama penyapihan.

Ventilasi kendali tekanan (Pressure control ventilation, PCV), sebaliknya,

kendali tekanan dalam jalan napas untuk mengurangi risiko trauma jalan napas
(mis., setelah pembedahan toraks). Ventilasi dipicu waktu dan siklus waktu, tetapi
tekanan dibatasi. Ventilator mempertahankan tekanan jalan napas yang ditentukan
selama inspirasi. Karena semua napas dikendalikan oleh ventilator, sedasi berat
dapat diperlukan untuk mencegah persaingan antara usaha inspirasi dan kendali
ventilator.

Ventilasi paru mandiri, memberikan ventilasi terpisah untuk setiap paru.

Indikasi mencakup penyakit paru unilateral. Dapat digunakan pascatrasnplantasi
paru untuk menekankan perbedaan tekanan paru antara paru asal dan alograf. Hal
tersebut memerlukan slang endotrakea lumen ganda, dua ventilator. Pasien dapat
memerlukan sedasi berat.

Ventilasi frekuensi tinggi memberi volume gas yang kecil yang diberikan
pada kecepatan yang cepat. Diindikasilkan pada pasien yang secara hemodinamik
tidak stabil dan tidak toleran terhadap MV konvensional. Gunakan sedasi yang
diperlukan dan kemungkinan paralisis farmakologis (Perrin, 2009).

Mode Pengoperasian Ventilator Tekanan Positif

(Tabel 3.1) Mode Pengoperasian Ventilator Tekanan Positif

Mode Penjelasan Pola

Napas spontan Pasien memiliki kendali
penuh atas kecepatan,
volume tidal, tekanan
Ventilasi mode kontrol Pasien dapat memicu
terbimbing (assist-control ventilator untuk
mode ventilation, ACMV) memberikan napas pada
volume atau tekanan dan
kecepatan aliran
ekspirasi yang telah

22
 ditetapkan; napas akan
diberikan pada
kecepatan yang telah
diatur jika pasien tidak
memulai.
Ventilasi mandatory Napas mandatori
intermiten diberikan oleh ventilator
tersinkronisasi(synchronized disinkronasi dengan
intermittent mandatory usaha inspirasi pasien.
ventilation) ,SIMV)
Tekanan jalan napas positif Tekanan positif
kontinu(continuous positive diperhankan pada jalan
airway pressure, CPAP) napas; semua napas
spontan
Tekanan ekspirasi akhir Digunakan bersama
positif(positive end- dengan mode ventilator
expiratory pressure,PPEP) lain; tekanan jalan napas
positif dipertahankan
sepanjang siklus
respirasi.
Ventilasi bantuan Aliran inspirasi tekanan
tekanan(pressure support membantu usaha
ventilation,PSV) inspirasi pasien,
menurunkan kerja napas.

23
 (Gambar 3.1) Grafik pola napas dari
tabel 3.1

24
3.7 PENGATURAN VENTILATOR

Selain untuk memilih mode ventilasi, parameter lain yang diatur untuk
memenuhi kebutuhan pasien individual ketika ventilasi tekanan positif
digunakan. Untuk sebagian besar pasien dewasa, kecepatan awal nya diatur antara
12 dan 15 napas per menit. Dengan ACMV atau SIMV, kecepatan respirasi pasicn
sering kali lebih tinggi daripada pengaturan ventilator akibat napas spontan. Karbon
dioksida yang diekshalasi (ETCO2) atau PCO2 dapat digunakan untuk menentukan
kecepatan. PCO2 kurang dari 35 mmHg mengindikasikan hiperventilasi dan
alkalosis respiratorik: kecepatan yang diatur diturunkan. PCO2 di atas 45 mmHg
atau ETCO2 lebih dari 45 mmHg mengindikasikan hipoventilasi dan kebutuhan
untuk meningkatkan kecepatan.

Volume tidal yang diatur mengendalikan jumlah gas yang dialirkan dengan
setiap kali napas ventilator. Volume tidal orang dewasa normal saat istirahat adalah
sekitar 7 mL/kg berat badan, atau 400 hingga 550 mL. Volume tidal yang diberikan
olch ventilasi mekanis sedikit lebih tinggi (500 hingga 750 mL) untuk
mengompensasi ruang mati slang. Volume tidal yang lebih tinggi dapat
mcnyebabkan trauma jaringan paru.

Persentase oksigen yang diberikan dengan napas ventilator disesuaikan

untuk mempertahankan saturasi oksigen dan PO2 dalam rentang yang diterima.
Karena pemberian konsentrasi oksigen tinggi yang lama meningkatkan risiko
toksisitas oksigen dan frbrosis pulmonal, FIO2 diatur pada kadar terendah yang
paling mungkln untuk oksigenasl jaringan adekuat. Untuk sebagian besar pasien,
miuannya adalah mempertahankan saturasi okslgen lebih besar dari 90%. Kadar
saturasi oksigen lebih rendah dapat tepat untuk pasien yang mengalami COPD yang
lama.

(Tabel 3.2) Indikator pengaturan ventilator

Parameter Penjelasan
Kecepatan (f) Jumlah nafas yang diberikan ventilator
per menit: biasanya 12 hingga 15 pada

25
 orang dewasa menggunakan ACMV,
dapat lebih rendah pada SIMV
Volume tidal (Vt) Jumlah gas yang diberikan dengan
setiap napas ventilator : biasanya 8
hingga 10 mL/kg berat badan
Konsentrasi oksigen (FIO2) Persentase oksigen yang diberikan
dengan napas ventilator: dapat diatur
antara 21% (udara ruangan) dan 100%
Rasio I:E Durasi inspirasi terhadap ekspirasi :
biasanya 1:2 hingga 1:1,5
Kecepatan aliran Kecepatan udara yang diberikan
Sensitivitas Usaha yang diperlukan oleh pasien
untuk memulai napas dibantu ventilator
Batas tekanan Tekanan maksimal dalanm jalan napas
yang akan mengakhiri napas ventilator

3.8 Komplikasi Ventilator

Meskipun intubasi endorrakea dan ventilasi mekanis dapat menyelamatkan

jiwa pada gagal napas, mereka tidak tanpa risiko. Penempatan slang endotrakea
yang tidak tepat atau kemajuan slang ke dalam batang utama bronkus dapat
menyebabkan ventilasi hanya pada satu paru. Paru yang inflasi menjadi distensi
berlebihan dan trauma, dan paru yang tidak inflasi mengalami atelektasis. Pada
ventilasi noninvasif, komplikasi terkait, antara dilatasi lambung, aspirasi, nekrosis
kulit wajah, mata dan membrane mukosa kering, stress dan klaustrofobia (Fishman
et al., 2008).

Pneumonia Nosokomial Infeksi merupakan risiko signifikans terkait

intubasi dan ventilasi mekanis. Mekanisme pertahanan saluran napas atas normal
adalah bypass, dengan kehilangan humidifikasi udara dan penjeratan pathogen.
Sekresi oral dan isi lambung dapat masuk pohon respirasi melalui epiglotis yang
terbuka. Higiene oral yang menyeluruh dan sering diperlukan dalam mencegah
pneumonia akibat ventilator. Refleks batuk sering kali dihambat atau menurun

26
akibat proses penyakit yang mendasari dan adanya slang endotrakea yang terus-
menerus. Meskipun ketika asepsis ketat digunakan untuk auctioning dan prosedur
respirasi lain, jalan napas bawah terkontaminasi dalam 24 jam intubasi. Sekresi
sering kali kental dan banyak, meningkatkan risiko atclektasis.

Barotrauma

Barotmuma (juga disebut volutrauma) adalah cedera paru akibat distensi

berlebihan alveolar. Baik volume gas yang diberikan maupun tekanan yang
diberikan dapat berkontribusi terhadap barotrauma. Sebagai hasilnya, distensi
berlebihan rupture alveoli, memungkinkan udara masuk kedalam ruang interstisial
pulmonal dan mediastinum, ruang pleura, dan jaringan lain. Emfisema subkutan,
pneumotoraks dan pneumomediastinum kemungkinan akibat barotrauma.
Emfisema subkutan, atau udara dalam jaringan subkutan, menyebabkan
pernbengkakan jaringan dada, leher, dan wajah. Sensasi gemercik atau sensasi
gelembung udara meletus dirasakan saat palpasi emfisema subkutan.
Pembengkakan dapat massif. Ketika penyebab dikoreksi, udara secara bertahap
direabsorpsi lebih dari seminggu.

Pneumotoraks diidentifikasi berdasarkan tanda ketidaksetaraan ekspansi

dada, kehilangan tiba-tiba atau penurunan signifikan suara napas pada sisi yang
terkena, dan tonus perkusi hiperresonan. Pemasangan slang dada cepat diperlukan
untuk mencegah tension pneumothorax dan penurunan kardiovaskular.
Pneumomediastinum merupakan adanya udara dalam mediastinum, ruang antara
paru yang berisi jantung, pembuluh besar, trakea, dan esophagus. Udara dalam
ruang mediastinal dapat mengganggu fungsi semua organ ini dan menyebabkan
komplikasi seperti pneumoperikardium (udara dalam kantong perikardial).
Pneumomediastinum dapat memiliki scdikit manifestasi, tetapi sinar-X dada
menunjukkan pelebaran ruang mediastinal.

Efek Kardiovaskular .Ventilasi tekanan positif meningkatkan tekanan

intratoraks, yang dapat mengganggu venous return ke jantung dan pengisian
ventrikular. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun. Pcnggunaan PEEP
meningkatkan efek pada ventilasi mekanis pada curah jantung. Penurunan curah
jantung dapat memengaruhi fungsi hati dan ginjal.

27
 Efek Gastrointestinal .Komplikasi gastrointestinal umumnya berkaitan
dengan ventilasi mekanis yang lama. Ulkus tekan (gastritis erosif) dapat terjadi,
menyebabkan hemorragi gastrointestinal yang tidak terlalu nyeri. Penyekat reseptor
H2 histamin atau sucralfate sering kali digunakan untuk mencegah ulkus tekan.
Udara bocor sekitar slang endotrakea dapat menyebabkan distensi lambung; slang
nasogastrik sering kali dipasang untuk mencegah muntah. Sedasi dan medikasi lain
digunakan selama ventilasi mekanik dapat memperlambat motilitas usus,
menyebabkan konstipasi.

3.9 Rehabilitasi Ventilator

Penyapihan

Proses pelepasan bantuan ventilator dan menetapkan kembali respirasi

spontan dan mandiri disebut penyapihan. Penyapihan dimulai hanya setelah proses
yang menyertai menyebabkan gagal napas telah dikoreksi atau stabil. Proses dan
waktu yang diperlukan untuk penyapihan bergantung pada faktor seperti kondisi
paru sebelumnya, durasi ventilasi mekanis, dan kondisi umum pasien, baik fisik dan
psikologis. Pada semua kasus, tanda-tanda vital, kecepatan respirasi, derajat
dispnea, gas darah, dan status klinis digunakan untuk mengevaluasi penyapihan dan
perkembangannya.

Setelah periode singkat ventilasi mekanis, T-piece atau CPAP dapat

digunakan untuk penyapihan. Penyapihan T-piece, ventilator dilepas untuk periode
singkat selama oksigen diberikan menggunakan T-piece . Durasi periode off
ventilator secara bertahap meningkat hingga pasien dapat mempertahankan
respirasi mandiri adekuat selama beberapa jam. Tanda-tanda vital, saturasi oksigen,
ETCO2, dan PO2 dimonitor secara cermat selama proses. Pasien ditempatkan
kembali ke ventilator pada seting sebelumnya jika tanda distress napas terjadi.
Ketika ventilasi mekanis tidak lagi diperlukan, slang endotrakea dilepas.
Penyapihan CPAP mengikuti proses yang serupa, dengan percobaan napas spontan
yang dibantu oleh ventilator pada mode CPAP.

SlMV dan PSV digunakan untuk penyapihan ketika durasi ventilasi mekanik
lebih lama dan pengondisian kembali otot pernapasan diperlukan. Ketika SIMV

28
digunakan, jumlah napas dibantu ventilator mandatory diturunkan secara bertahap
seiring dengan ABG, ETCO2, dan kecepatan pernapasan dimonitor. Ketika pasien
dapat menoleransi SIMV pada 4 napas per menit tanpa periode istirahat bantuan
ventilator yang lebih besar, penyapihan CPAP atau T-piece diusahakan sebelum
ekstubasi (Fishman et al., 2008).

Penyapihan merupakan penggunaan utama untuk ventilasi bantuan tekanan

(pressure-support ventilation, PSV). Awalnya, PSV diatur sedikit di bawah tekanan
inspirasi puncak yang diperlukan selama ventilasi volume tersiklus. Tingkat
bantuan tekanan diturunkan secara bertahap, sering kali pada pola siklis periods
bantuan minimal bertukar dengan bantuan lebih tinggi terhadap otot respirasi yang
dikondisikan kembali. Ketika kadar PSV cukup untuk mengatasi resistensi slang
endotrakea, bantuan dihentikan dan pasien diekstubasi (Fishman er al., 2008).

Penyapihan Akhir

Ketika kesakitan terminal atau ireversibel dengan prognosis yang buruk,

penyapihan akhir dapat diminta oleh pasien atau keluarga. Penyapihan akhir
merupakan pelepasan bertahap ventilasi mekanis ketika kesintasan tanpa ventilasi
bantuan tidak diharapkan. Tidak seperti penyapihan ketika penyembuhan
diharapkan, yang biasanya terjadi pada unit perawatan intensif (intensive care unit,
ICU), pasien dipindahkan ke pembedahan medis penuh atau ruang hospis atau
bahkan rumah sebelum memulai penyapihan akhir. Anggota keluarga dianjurkan
untuk tetap bersama pasien selama proses. Jika memungkinkan, keputusan
mengenai sedasi dan analgesia sebelum dan selama penyapihan dibuat bersama
pasien, seperti keputusan mengenai hidrasi dan dukungan nutrisi setelah
penyapihan. Bantuan ventilator dilepas menggunakan cara yang sama seperti yang
dijelaskan sebelumnya (SIMV, PSV). Analgesia dan sedasi diberikan untuk
meningkatkan kenyamanan selama penyapihan.

Nutrisi dan Cairan

Perhatian harus diberikan untuk status cairan dan elektrolit serta nutrisi
adekuat. Ventilasi mekanis meningkatkan retensi natrium dan air akibat efeknya
pada curah jantung. Perfusi ginjal menurun, menstimulasi sistem reninangiotensin-

29
aldosteron untuk menahan natrium dan air. Kateter Swan-Ganz sering kali dipasang
untuk memonitor tekanan arteri pulmonal dan curah jantung. Jalur arteri
memungkinkan analisis gas darah berulang dan monitoring tekanan arteri yang
kontinu. Elektrolit serum diambil secara sering, dan asupan, haluaran, dan berat
badan harian dimonitor secara cermat. Nutrisi enteral atau parenteral diberikan
selama ventilasi mekanis, karena slang endotrakea melarang makan. slang
pemberian nasogastrik, gastrostomi, atau jejunostomi ditempatkan untuk nutrisi
enteral. Selang jejunostomi dapat digunakan untuk mengurangi risiko regurgitasi
dan aspirasi.

30