ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yaitu: riwayat nyeri untuk
mendapatkan data dari klien dan observasi langsung pada respon perilaku dan
fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif
terhadap pengalaman subjektif. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara Mnemonik
COLDERR :
C (Character) : dapat menggambarkan sensasi nyeri seperti tajam, tumpul dan tersayat
O (Onset) : kapan nyeri dimulai
L (Location) : daerah nyeri
D (Duration) : lama/waktu terjadi nyeri
E (Exacerbation) : faktor yang membuat lebih buruk
R (Relief) : faktor yang membuat nyeri menjadi lebih baik, seperti obat dan faktor lain
R (Radiation) : letak atau penyebaran rasa nyeri yang jauh dari asalnya

a. Riwayat Nyeri
Ketika mengambil riwayat nyeri, perawat harus menyediakan kesempatan bagi
klien untuk mengekspresikan dengan kalimat mereka sendiri mengenai bagaimana
nyeri yang dirasakan dan situasi nyeri. Data yang seharusnya dapat diperoleh dari
riwayat nyeri, yaitu:
1. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area
nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh.
Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri (misal tanda X).
Tindakan ini sangat efektif, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu
sumber nyeri.
2. Intensitas Nyeri
Satu indikator terpenting mengenai intensitas nyeri yaitu laporan rasa nyeri
klien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-10 dengan 0
mengindikasikan “tidak ada rasa nyeri” dan angka yang tertinggi
mengindikasikan “nyeri yang berat”.
 Tidak semua klien dapat menyatakan intensitas nyeri melalui skala angka,
perawat juga dapat menggunakan ekspresi wajah dengan metode Wong-Baker
FACES Rating Scale.
3. Kualitas
Klien dapat menceritakan rasa nyeri yang dirasakan
4. Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau
interval nyeri.
5. Faktor presipitasi
Faktor yang dapat memicu timbulnya rasa nyeri. Misalnya aktivitas fisik yang
dapat menimbulkan nyeri.
6. Faktor mengurangi nyeri
Langkah atau metode yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri seperti
mengkonsumsi obat dll.
7. Gejala yang menyertai
Gejala seperti mual, pusing, penglihatan kabur dan sesak napas dapat tejadi
sebelum, selama atau setelah nyeri.
8. Pengaruh aktifitas sehari-hari
Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu
makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, aktivitas dirumah, serta
status emosional.
9. Pengalaman nyeri sebelumnya
10. Arti nyeri bagi klien
Apakah merasa khawatir atau bingung terhadap nyeri yang dirasakan.
11. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya
atau pengaruh agama/budaya.
12. Respon afektif
Perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan
gagal pada diri klien.
b. Observasi respon perilaku dan fisiologis
Ada beberapa respon non verbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya:
 - Ekspresi wajah : gigi terkatup, mata tertutup rapat, membuka mata lebar-lebar,
menggigit bibir bawah, dll.
- Vokalisasi : mengerang dan merintih, menangis, berteriak.
- Immobilisasi tubuh : bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakkan
misalnya menendang dll
Respon fisiologis untuk nyeri bervariasi tergantung dari sumber dan durasi nyeri.
- Pada awal awitan nyeri akut : peningkatan tekanan darah, nadi, pernapasan,
diaforesis, dan dilatasi pupil.
- Respon fisiologis kemungkinan tidak terjadi pada klien dengan nyeri kronis
karena adaptasi sistem sarsaf otonom. Oleh karena itu, ukuran respon
fisiologis (misal: nadi, tekanan darah) tidak bisa dijadikan indikator.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Nyeri kronis b.d agen pencedera