WRAP UP SKENARIO 2

KEHAMILAN
BLOK REPRODUKSI DAN TUMBUH KEMBANG

Kelompok A-10

KETUA : Habieb Al-Hasan Assegaff 1102017100

SEKRETARIS : Grafika Dyah Ayu K. 1102017098
ANGGOTA : Annisa Dyasti Nurramadhani 1102017031
Annisa Nur Aini 1102017032
Ayudia Prameisty 1102017043
Faizah Nevotra 1102017082
Festiana Amalia Mukhlis 1102017091
Husnullabib 1102017105
Inas Fakhira Assagaf 1102017108

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2019 – 2020
SKENARIO
KEHAMILAN
Seorang pasien 27 tahun, G1P0A0H0 datang ke RSUD pada tanggal 12
September 2014 dengan keluhan keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 8
jam yang lalu tanpa disertai mules. Pasien mengaku HPHT 15 Desember 2013.
Pasien belum pernah memeriksakan kehamilannya. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan status generalis dalam batas normal, hanya konjungtiva yang ditemukan
anemis. Pad apalpasi abdomen didapatkan tinggi fundus uteri 32cm, his masih
hilang timbul. Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan portio lunak, medial
pembukaan 1-2 cm, selaput ketuban (-), sisa jernih, kepala H1-2. Pada pemeriksaan
laboratorium darah rutin didapatkan Hb 9,2 gr%. Direncanakan dilakukan induksi
persalinan. Pasien mengaku saat ini sedang berpuasa Ramadhan dan bertanya
apakah puasanya boleh diteruskan atau tidak.
KATA SULIT
PERTANYAAN
JAWABAN
HIPOTESIS

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Janin

LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Fertilisasi, Nidasi, dan Implantasi
LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Pembentukan Janin
LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Perubahan Fisiologi Kehamilan

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Anemia pada Kehamilan

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Anemia pada Kehamilan
LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Anemia pada Kehamilan
LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Anemia pada Kehamilan
LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Anemia pada Kehamilan
LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Anemia pada Kehamilan
LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Anemia pada
Kehamilan
LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding
Anemia pada Kehamilan
LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Anemia pada Kehamilan
LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Anemia pada Kehamilan
LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Anemia pada Kehamilan
LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Anemia pada Kehamilan

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Partus Normal

LO 3.1 Mekanisme Persalinan
LO 3.2 Pimpinan Persalinan

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam terhadap puasa dalam

keadaan Hamil

LI 5 Memahami dan Menjelaskan Nutrisi Kehamilan

1
LI 1 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Janin
LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Fertilisasi, Nidasi, dan Implantasi

Transfer sperma ke oviduktus

Setelah ejakulasi sperma pertama masuk ke kanalis cerviks, disana banyak
mucus cerviks kental sehingga menyulitkan sperma untuk penetrasi, akan tetapi
kadang cukup encer dan tipis untuk dilewati sperma yaitu ketika siklus ovulasi
(estrogen tinggi).
Setelah itu sperma berjalan ke uterus disana diaduk-aduk seperti mesin cuci
yang menyebabkan sperma tersebar ke seluruh rongga uterus sampai terdorong ke
1/3 oviduktus. Lalu bertemu dengan ovum yang dan mengalami fertilisasi.
Progesteron dilepaskan ke oviduktus , dan membuka saluran kation
permeable ca2+ (CatSpear) yang dapat ditemukan secara khusus pada membran
ekor sperma, hasilnya pemasukan ca2+ penting terkait fertilisasi Kapasitasi,
Motilitas hiperaktif, dan Reaksi akrosom (Sherwood, Edisi. 9).

Fertilisasi
1. Sperma harus melewati korona radiata dan zona pelusida. Untuk melewati
korona radiata harus memakai enzim yang terikat di membran permukaan kepala
sperma, untuk melewati zona pelusida harus berikatan dengan reseptor spesifik di
permukaan lapisan. Fertilin yaitu pengikat sperma dan ovum yang terletak di
permukaan membran plasma sperma , yang akan berikatan dengan reseptor di zona
pelusida yaitu ZP3 yang akan memacu reaksi akrosom dan menyebabkan enzim
akrosom lepas.

2. Kalsium yang memasuki ekor sperma lewat CatSper berpindah ke kepala sperma
dengan ekornya yang masih bergerak membuat jalan melewati sawar protektif.

3. Sperma berdifusi dengan membesn plasma ovum (oosit sekunder) , kepalanya

membawa DNA masuk ke sitoplasms ovum.

2
4. Ekor sperma hilang tapi kepalanya berjalan terus memasuki sitoplasma ovum.
Penggabungan sperma dan sel telur memacu perubahan kimia di membran yang
mengelilingi ovum sehingga lapissn luar ini tidak bisa lagi ditembus oleh sperma
lain ( Block to polyspermy)

5. Sperma rangsang pelepasan enzim di granula kortikal agar meng inaktifkan ZP3
di zona pelusida .

Satu jam setelah nukleus sperma dan sel telur menyatu, adanya sentrosom ( dibawa
sperma membawa) mikrotubulus untuk membawa kromosom pria dan wanits
bersatu . Selain itu untuk membagikan kromosomnya ke ovum yang terfertilisasi
yang sekarang disebut zigot.

Setelah 3-4 hari setelah pembuahan zigot tetap berada di dalam ampula karena
penyempitan di ampula dan saluran oviduktus yang menghambat zigot ke uterus
(Sherwood, Edisi. 9)

Tahap-tahap awal di ampula.

Zigot di ampula mengalami pembelahan mitotik yaitu suatu bola padat
yang disebut morula. Pada tahap ini progeteron dan estrogen meningkat dari corpus
luteum yang menghasilkan glikogen dari endometrium yang nantinya digunakan
sebagai energi embrio bertahan untuk kurang dari satu hari.

Nidasi
Penurunan morula ke uterus
3-4 hari setelah ovulasi progesteron meningkat untuk kontraksi oviduktus sehingga
morula dapat dengan cepat terdorong ke uterus .
Morula diuterus mengapung bebas di rongga uterus (3-4 hari) hidup dari sekresi
endometrium dan terus membelah

3
Implantasi blastokista di endometrium (seminggu setelah ovulasi)
Morula telah turun ke uterus berplolifersasi dan berdiferensiasi
menjadi Blastokista yaitu bola berongga berlapis tunggal dan terdiri dari sekitar 50
sel mengelilingi sebuah rongga berisi cairan , dengan suatu massa padat ini, yang
dikenal sebagai Inner Cell Mass yang akan menjadi janin sisanya tidak jadi janin
tapi lapisan luarnya (trofoblast) melakukan implantasi dan kemudian berkembang
menjadi plasenta janin (Sarwono, 2016)

1. Implantasi , trofoblast berkontak dengan endometrium , mengeluarkan enzim

enzim pencerna protein yang akan membentuk jalan sehingga sel sel trofoblast bisa
menembus ke dalam endometrium.
2. Melalui efek kanibalistiknya trofoblast melakukan fungsi ganda yaitu,
 Menyelesaikan implantasi dengan membuat lobang di endometrium untuk
blastokista,
 Menyediakan bahan mentah dan bahan bakar metabolik untuk mudigah
yang sedang berkembang.
Membran plasma sel trofoblast masuk ke endometrium bergenerasi membentuk
sinsitium multinukleus yang akhirnya jadi plasma bagian janin.
3. Sel sel endometrium keluaran prostagladin yang meningkatkan vaskularisasi ,
menimbulkan edema dan meningkatkan simpanan energi.
Jaringan endometrium yang jadi tempat implantasi yaitu desidua.

Implantasi
Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah
nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada manusia plasentasi
berlangsung sampai 12 - 18 minggu setelah fertilisasi.
Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasif
telah me- lakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus
intertrofo- blastik yaitu ruangan-nrangan yang berisi darah maternal dari pembuluh-
pembuluh darah yang dihancurkan.

4
 Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan- ruangan interviler
di mana vili korialis seolah-olah terapung-apung di antara ruangan- ruangan
tersebut sampai terbentuknya plasenta.
Tiga minggu pascafertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan
dimu- lai pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di iengkung
kapilar (capillary loops) di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi
dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui
vena uterina. Vili korialis ini akan bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu
plasenta.
Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi ke arah kavum uteri disebut
desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut
desidua basalis; di situ plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding
uterus yang lain_ adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh
jonjot-joniot yang dinamakan vili korialis dan berpangkal pada korion. Sel-sel
fibrolas mesodermal tumbuh di sekitar embrio dan melapisi pula disebelah dalam
trofoblas. Dengan demikian, terbentuk chorionic membrane yang keluar menjadi
korion. Selain itu, vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh
dan bercabang-cabang dengan baik, di sini korion disebut korion frondosum. Yang
berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil
konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat-laun menghilang; korion
yang gundul ini disebut korion laeve.
Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin
dan lapisan korion. Plasenta yang demikian dinamakan plasenta jenis hemokorial.
Di sini jelas tidak ada percampuran darah antara darah janin dan darah ibu. Ada
juga sel-sel desidua yang tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel-sel ini
akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika proses
melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini
(Sarwono, 2016)

5
LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Pembentukan Janin

Pertumbuhan Morfologi

Periode embrionik (organogenesis)

Periode embrionik dimulainpada permulaan minggu ketiga setelah ovulasi dan

fertilisasi. Periode ini berlangsung selama 8 minggu dan merupakan saat terjadinya
otganogenesis. Selama minggu ketiga, terbentuk pembuluh darah janin dalam vili
korionik. Pada minggu keempat, sistem kardiovaskular telah terbentuk sehingga
terbentuklah sirkulasi sejati dalam embrio, serta antara embrio dan vilus korionik.
Pembentukan sekat dalam jantung primitif dimulai pada pertengaan minggu
keempat. Bakal lengan dan tungkai telah terbentuk, dan selubung amnion mulai
terlepas dari body stalk, yang selanjutnya menjadi tali pusat. Pada akhir minggu
keenam, embrio memiliki panjang 22-24 mm, serta kepala berukuran relatif lebih
besar dari badan. Jantung telah terbentuk sempurna. Jari-jari tangan dan kaki telah

6
ditemukan, dan lengan menekuk pada siku. Bibir atas telah sempurna, dan telinga
luar membentuk peninggian definitif pada masing-masing sisi kepala.

Periode janin / fetal (pertumbuhan)

Akhir periode embrionik dan permulaan periode janin dimulai 8 minggu pasca
fertilisasi. Pada saat ini, embrio memilik panjang hampir 4 cm.
Minggu
Pertumbuhan
gestasi
Ke-12 Panjang kepala-bokong janin 6-7 cm, jari tangan dan kaki
berdiferensiasi, kulit, dan kuku telah berkembang, muncul tunas-
tunas rambut. Genetalia eksterna mulai memperlihatkan tanda
pasti jenis kelamin. Janin mulai bergerak spontan.
Ke-16 Panjang kepala-bokong janin 12 cm, berat janin 110 g. Jenis
kelamin dapat ditentukan dengan cara inspeksi genitalia eksterna
pada minggu ke-14.
Ke-20 Berat janin lebih dari 300 g. Janin bergerak kurang lebih setiap
menit. Kulit janin menjadi kurang transparan, terbentuk sebagian
rambut di kulit kepala.
Ke-24 Berat janin sekitar 630 g. Kilit secara khas tampak keriput dan
penimbunan lemak dimulai, alis dan bulu mata dapat dikenali.
Periode kanalikular perkembangan paru-paru hampir selesai.
Ke-28 Panjang kepala-bokong janin 25 cm, berat jani 1100 g, kulit janin
tipis berwarna meraj ditutupi oleh verniks kaseosa, membran pupil
baru saja menghilang dari mata.
Ke-32 Panjang kepala-bokong janin 28 cm, berat janin 1800 g. Kulit
permukaan masih merah dan keriput.
Ke-36 Panjang kepala-bokong jani 32 cm, berat janin 2500 g, tubuh
menjadi lebih bulat, keriput pada wajah telah menghilang.

7
 Ke-40 Janin telah berkembang sempurna. Panjang kepala-bokong 36 cm,
berat janin kira-kira 3400 g.

Fisiologi Janin

Cairan amnion

Pada awal kehamilan, cairan amnion merupakan ultrafiltrat plasma ibu. Pada
awal trimester kedua, cairan terutama terdiri atas cairan ekstrasel yang berdifus
menembus kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Setelah 20
minggu, kreatinisasi kulit janin mencegah difusi ini, dan cairan amnion terutama
terbentuk dari urin janin. Cairan paru juga memiliki kontribusi kecil dalam cairan
amnion, dan sisanya dibentuk oleh cairan yang difiltrasi melalui plasenta. Cairan
amnion berperan sebagai bantalan pelindung janin, mempertahankan temperatur,
dan memiliki fungsi nutrisi meski kecil. Ditelannya cairan amnion ke dalam saluran
cerna dan dihirupnya cairan tersebut ke dalam paru-paru oleh janin dapat memicu
pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan tersebut.

Sistem kardiovaskular

8
 Tali pusat terdiri dari satu vena dan 2 arteri. Vena ini menyalurkan oksigen dan
makanan dari plasenta ke janin. Sebaliknya, kedua arteri menjadi pembuluh balik
yang menyalurkan darah kearah plasenta untuk dibersihkan dari sisa metabolisme.
Perjalanan darah dari plasenta melalui vena umbilical adalah sebagai berikut.
Setalah melewati dinding abdomen, pembuluh vena umbilical mengarah ke atas
menuju hati, membagi menjadi 2, yaitu sinus porta dan ductus venosus, lalu akan
bergabung dengan vena cava inferior masuk ke atrium kanan. Darah yang masuk
ke jantung kanan ini mempunyai kadar oksigen seperti arteri meski bercampur
sedikit dengan darah dari vena cava. Darah ini akan langsung masuk melalui
foramen ovale pada septum , masuk ke atrium kiri dan selanjutnya melalui ventrikel
kiri akan menuju aorta dan seluruh tubuh. Darah yang berisi banyak oksigen itu
terutama akan memperdarahi organ vital jantung dan otak.
Adanya krista dividens sebagai pembatas pada vena cava memungkinkan
sebagian besar darah bersih dari duktus venosus langsung akan mengalir kearah
foramen ovale. Sebaliknya, sebgaian kecil akan mengalir ke ventrikel kanan. Darah
dari ventrikel kanan akan mengalir kearah paru. Karena paru belum berkembang,
sebagain besar darah dari jantung kanan melalui arteri pulmonalis akan dialirkan ke
aorta melalui suatu pembuluh ductus arteriosus. Darah itu akan bergabung di aorta
decendens, bercampur dengan darah bersih yang akan dialirkan ke seluruh tubuh.
Setelah bayi lahir, semua pembuluh umbilical, ductus venosus, dan ductus
arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi, dimana
terjadi pengembangan paru dan penyempitan tali pusat. Akibat peningkatan kadar
oksigen pada sirkulasi paru dan vena pulmonalis, ductus arteriosus akan menutup
dalam 3 hari dan total pada minggu ke-2. Pada situasi diamana kadar oksigen
kurang yaitu pada gagal nafas, ductus akan relative membuka.

Sistem gastrointestinal

Gerakan menelan dimulai pada usia 10-12 minggu, bersama dengan munculnya
kemampuan peristaltik dan transpor aktif glukosa oleh usus halus. Pencetus gerakan

9
menelan mungkin dipengaruhi faktor analog neural sensasi haus, pengosongan
lambung, dan perubahan komposisi campuran amnion pada janin.
Hati : Kadar enzim hati dalam serum meningkat degan bertambahnya usia gestasi,
tetapi semakin lama peningkatan ini semakin kecil. Hati janin hanya
mengkonjugasi sebagian kecil bilirubin, sebagian besar bilirubin diekskresikan ke
dalam cairan amnion setelah 12 mimggu, kemudian ditransfer melewati plasenta.
Pankreas : Granula yang mengandung insulin dapat diidentifikasi sejak usia 9-10
minggu, dan insulin dalam plasma janin dapat dideteksi pada usia 12 minggu.
Glukagon pertama kali ditemukan dalam pakreas janin pada usia 8 minggu.
Sebagian besar enzim pankreas ditemukan pada usia 16 minggu.

Sistem kemih

Dua sistem kemih primitif yaitu ponefros dan mesonefros mendahului

perkembangan metanefros. Pronefros telah berinvolusi pada usia 2 minggu, dan
mesonefros menghasilkan urin sejak minggu ke-5, kemudian bedeganerasi pada
minggu ke-11 hingga 12. Sejak minggu ke-14, ansa henle telah berfungsi dan
reabsorbsi mulai terjadi. Nefron baru terus dibentuk hingga usia 36 minggu. Urin
biasanya ditemukan dalam kandung kemih, bahkan pada janin kecil sekalipun.
Ginjal janin mulai menghasilkan urine pada usia 12 minggu. Pada usia 18 minggu,
ginjal memproduksi 7-14 ml/hari, dan pada usia aterm, prodksi meningkat menjadi
27 ml/jam atau 650ml/hari.

Sitem respirasi

Adanya bahan yang aktif pada permukaan yaitu surfaktan dalam jumlah cukup
di dalam cairan amnion merupakan tanda matangnya paru janin. Terdapat tiga tahap
kunci dalam perkembangan paru-paru.
1. Tahap pseudoglandular merupakan saat bertumbuhnya percabangan bronkial
intrasegmental antara minggu ke-15 dan 17.

10
2. Tahap kanalikular merupakan saat lempeng kartilago bronkial meluas ke
perifer, terjadi dari 16-25 minggu. Bronkiolus terminalis bercabang menjadi
bronkiolus respiratorius, yang selanjutnya membelah menjadi duktus sakularis.
3. Tahap sakus terminalis dimulai setelah 25 minggu, alveolus membentuk
alveoli paru primitif (sakus terminalis). Matriks ekstrasel berkembang dari
segmen paru proksimal ke distal hingga aterm. Dibentuk anyaman kapiler yang
ekstensif, sitem limfatik terbentuk, da pneumosit tipe II mulai menghasilkan
surfaktan.

Kelenjar endokrin

 Kelenjar hipofisis : Sistem endokrin telah berfungsi beberapa saat sebelum

sitem saraf . adenohipofisis (hipofisi anterior) berkembang dari ektoderm
oral (kantong rathke), sedangkan neurohipofisis (hipofisis posterior) dari
neuroektoderm yang berkembang baik pada usia kehamilan 10-12 minggu.
 Kelenjar tiroid : Sistem hipofisi-tiroid telah berfungsi pada akhir trimester
pertama. Kelenjar tiroid mampu mensintesis hormon sejak 10-12 minggu.
TSH, tiroksin, dan TBG telah ditemukan dalam serum janin sejak 11
minggu.
 Kelenjar adrenal : Rasio kelenjar adrenal terhadap ukuran total tubuh pada
janin jauh lebih besar dibandingkan pada orang dewasa. Massa keenjar
adrenal disusun oleh nagian dalam atau zona fetal korteks adrenal yang akan
berinvolusi dengan cepat setelah kelahiran

Perkembangan genitalia

Sekitar minggu ke-4, gonad terbentuk pada permukaan ventral ginjal

embrionik. Epitelium germinal menebal dan sekelompok sel bertunas ke dalam
mesenkim di bawahnya. Pada akhir minggu ke-5, pembelahan cepat semua tipe sel
germinal ini menyebabkan berkembangnya plika genitalis. Plika ini menonjol ke

11
dalam rongga tubuh di sisi medial lipatan yang mengandung duktus mesonefrikus
(wolfii) dan duktus paramesonefrikus (mulleri). Duktus wolfii berkembang menjadi
epididimis, duktus deferens, dan vesicula seminalis. Sedangkan, duktus mulleri
berkembang menjadi uterus, tuba uterina, dan vagina bagian atas. Pada minggu ke-
7, jenis kelamin telah dapat dibedakan.
 Jenis kelamin kromosomal
Jenis kelamin genetis (XX atau XY) telah terbentuk saat fertilisasi,
tetapi selama 6 minggu pertama, perkembangan embrio laki-laki dan
perempuan tidak dapat dibedakan secara morfologi. Diferensiasi gonad
primordium menjadi testis atau ovarium menandakan terbentuknya jenis
kelamin gonadal.
 Jenis kelamin gonadal
Sel-sel germinal primordial yang berasal dari endoderm sakus
vitelinus akan bermigrasi ke krista gonadalis untuk membentuk gonad
indiferen. Jika terdapat kromosom Y maka pada usia 6 minggu, gonad akan
berkembang menjadi testis. Perkembangan testis diarahkan oleh sebuah gen
yang terletak pada lengan pendek kromosom Y yaitu testis determining
fktor (TDF) atau sex determining region (SRY).
 Jenis kelamin fenotipik
Setelah terbentuknya jenis kelamin gonadal, jenis kelamin fenotipik
berkembang dengan sangat cepat. Jelas bahwa diferensiasi seksual fenotipik
laki-laki diarahnkan oleh fungsi testis janin. Bila tidak terdapat testis, akan
terjadi diferensiasi fenotipik perempuan tanpa memedulikan jenis kelamin
genetiknya. Fenotip yang memerlukan induksi adalah fenotip laki-laki, dan
sekresi dari gonad tidak diperlukan untuk diferensiasi fenotip perempuan.
Secara khusus, ovarium janin tidaj diperlukan untuk diferensiasi seksual
perempuan.

12
LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Perubahan Fisiologi Kehamilan

Uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi
hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Pada awal kehamilan
penebalan uterus distimulasi terutama oieh hormon estrogen dan sedikit oleh
progesteron. Pada awal kehamilan tuba fallopii, ovarium, dan ligamentum
rotundum berada sedikit di bawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan
akan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi
penebalan sel-sel otot uterus, di mana bagian uterus yang mengelilingi tempat
implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya
sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda
Piscaseck (Sarwono,2016).
Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk
aslinya seperti buah avokad. Seiring dengan perkembangan kehamilannya, daerah
fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia
kehamilan 12 minggu. Panjang uterus akan benambah lebih cepat dibandingkan
lebarnya sehingga akan berbentuk oval. Ismus uteri pada minggu pertama
mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan ismus menjadi
lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan Hegar Sign.
Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga
pelvis dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdominal,
mendorong usus ke samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh
hati. Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi ke arah kanan, dekstrorotasi ini
disebabkan oleh adanya rektosigmoid di daerah kiri pelvis. Pada triwulan akhir
ismus akan berkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan otot-
otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan
melebar dan menipis. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang
tipis disebut dengan lingkaran retraksi fisiologis (Sarwono,2016).

13
Serviks
Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan.
Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada
seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada
kelenjar-kelenjar serviks. Serviks didominasi jaringan ikat fibrosa. Komposisinya
berupa jaringan matriks ekstraselular terutama mengandung kolagen dengan elastin
dan proteoglikan dan bagian sel yang mengandung otot dan fibroblas, epitel, sena
pembuluh darah. Selama kehamilan, kolagen secara aktif disintesis dan secara
terus- menerus diremodel oleh kolagenase, yang disekresi oleh sel-sel serviks dan
neutrofil. Kolagen didegradasi oleh kolagenase intraselular yang menyingkirkan
struktur pro- kolagen yang tidak sempurna untuk mencegah pembentukan kolagen
yang lemah, dan kolagenase ekstraselular yang secara lambat akan melemahkan
matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung (Sarwono,2016).
Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang
kuat ter- bungkus. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara
keseluruhan. Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis, serabut kolagen bersatu
dengan arah paralel terhadap sesamanya sehingga serviks menjadi lunak dibanding
kondisi tidak hamil, tetapi tetap mampu mempertahankan kehamilan. Pada saat
kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari konsentrasi
kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang relatif dilusi
dalam keadaan menyebar (dispersi) dan ter-remodel meniadi serat. Penurunan
konsentrasi kolagen lebih lanjut ini secara klinis terbukti dengan melunaknya
serviks. Proses remodelling ini berfungsi agar uterus dapat mempenahankan
kehamilan sampai aterm dan kemudian proses destruksi serviks yang membuatnya
berdilatasi memfasilitasi persalinan (Sarwono,2016).

Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru
juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel
ini akan berfungsi maksimal selama 6 - 7 minggu awal kehamilan dan setelah itu

14
akan berperan sebagai penghasil progesteron dalam jumlah yang relatif minimal
(Sarwono,2016).

Vagina dan Perineum

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas
pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat
berwarna keungu- anyang dikenal dengan Chadwick Sign. Perubahan ini meliputi
penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel
otot polos (Sarwono,2016).

Kulit
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam,
dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini
dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada banyak perempuan kulit di garis
penengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecokelatan yang
disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran yang
bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma
gravidarum (Sarwono,2016).

Payudara
Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih
lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena di
bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan
tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut
kolustrum dapat keluar. Kolustrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang
mulai bersekresi. Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan ke- hitaman.
Kelenjar Montgomery, yaitu kelenjar sebasea dari areola, akan membesar dan
cenderung untuk menonjol keluar (Sarwono,2016).
Perubahan Metabolik

15
 Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari
uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular.

Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg.

Sistem Kardiovaskular
Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi
untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu, juga terjadi peningkatan
denyut jantung. Antara minggu ke-10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma
sehingga juga terjadi peningkatan pre-load. Performa ventrikel selama kehamilan
dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskular sistemik dan perubahan pada aliran
pulsasi arterial. Kapasitas vaskular juga akan meningkat untuk memenuhi
kebutuhan. Peningkatan estrogen dan progesteron juga akan menyebabkan
terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskular perifer. Ventrikel kiri
akan mengalami hipertrofi dan dilatasi untuk memfasilitasi perubahan cardiac
output, tetapi kontraktilitasnya tidak berubah (Sarwono,2016).
Sejak penengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava
inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang. Penekanan vena
kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung. Akibatnya,
terjadinya penurunan pre-load dan cardiac output sehingga akan menyebabkan
terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine dan
pada keadaan yang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran.
Penekanan pada aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal.
Selama trimester terakhir posisi terlentang akan membuat fungsi ginjal menurun

16
jika dibandingkan posisi miring ke kiri. Karena alasan inilah tidak dianjurkan ibu
hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan (Sarwono,2016).

Sistem Respirasi
Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah  6 cm, tetapi tidak
mencukupi penunrnan kapasitas residu fungsional dan volume residu paru-paru
karena pengaruh diafragma yang naik  4 cm selama kehamilan. Frekuensi
pernapasan hanya mengalami sedikit perubahan selama kehamilan, tetapi volume
tidal, volume ventilasi per menit dan pengambilan oksigen per menit akan
bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubalian ini akan mencapai
puncaknya pada minggu ke-37 dan akan kembali hampir seperti sedia kala dalam
24 minggu setelah persalinan (Sarwono,2016).

Traktur Digestivus
Seiring dengan makin besarnya uterus, lambung dan usus akan tergeser.
Demikian juga dengan yang lainnya seperti apendiks yang akan bergeser ke arah
atas dan lateral.
Terjadi penurunan motilitas otot polos pada traktus digestivus dan
penurunan sekresi asam hidroklorid dan peptin di lambung sehingga akan
menimbulkan gejala berupa pyrosis (heartburn) yang disebabkan oleh refluks
asam lambung ke esofagus bawah sebagai akibat perubahan posisi lambung dan
me- nurunnya tonus sfingter esofagus bagian bawah. Mual terjadi akibat penumnan
asam hidroklorid dan penurunan motilitas, serta konstipasi sebagai akibat
penurunan motilitas usus besar.
Gusi akan menjadi lebih hiperemis dan lunak sehingga dengan trauma
sedang saja bisa menyebabkan perdarahan. Hemorrhoid juga merupakan suatu hal
yang sering terjadi sebagai akibat konstipasi dan peningkatan tekanan vena pada
bagian bawah karena pembesaran uterus.
Pada fungsi hati kadar alkalin fosfatase akan meningkat hampir dua kali
lipat, sedangkan serum aspartat transamin, alani transamin, -glutamil transferase,
albumin, dan bilirubin akan menurun (Sarwono,2016).

17
Trakturs Urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh
uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Ginjal akan
membesar, glomerural filtation rate, dan renal plasma flow juga akan meningkat.
Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air dalam
jumlah yang lebih banyak. Glukosuria juga merupakan suatu hal yang umum,
tetapi kemungkinan adarrya diabetes mellitus juga tetap harus diperhitungkan.
Sementara itu, proteinuria dan hematuria merupakan suatu hal yang abnormal. Pada
fungsi renal akan dijumpai peningkatan creatinine clearance lebih tinggi 30 %.
Pada ureter akan terjadi dilatasi di mana sisi kanan akan lebih membesar
dibanding- kan ureter kiri. Hal ini diperkirakan karena ureter kiri dilindungi oleh
kolon sigmoid dan adanya tekanan yang kuat pada sisi kanan uterus sebagai
konsekuensi dari dekstrorotasi uterus. Ovarium kanan dengan posisi melintang di
atas ureter kanan juga diperkirakan sebagai faktor penyebabnya. Penyebab lainnya
diduga karena pengaruh hormon progesteron (Sarwono,2016).

Sistem Endokrin
Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar  135 %.
Hormon prolaktin akan meningkat 10 x lipat pada saat kehamilan aterm.
Sebaliknya, setelah per- salinan konsentrasinya pada plasma akan menurun.
Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan
akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Konsentrasi plasma
hormon paratiroid akan menurun pada trimester pertama dan kemudian akan
meningkat secara progresif. Aksi yang penting dari hormon Paratiroid ini adalah
untuk memasok janin kalsium yang adekuat (Sarwono,2016).

Sistem Muskuloskeletal
Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan.
Akibat kompensasi daii pe.nbesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser
pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, sakrokoksigis

18
dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh
hormonal (Sarwono,2016)

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Anemia pada Kehamilan

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Anemia pada Kehamilan

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin dibawah 11 gr % pada

trimester I dan III atau kadar lebih kecil 10,5 gr % pada trimester II (Cunningham
FG, et al, 2018). Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat
besi, menurut WHO kejadian anemia hamil berkisar antara 20 % sampai dengan 89
% dengan menetapkan Hb 11 gr % sebagai dasarnya. Hb 9 – 10 gr % disebut anemia
ringan. Hb 7 – 8 gr % disebut anemia sedang. Hb < 7 gr % disebut anemia berat

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Anemia pada Kehamilan

 Anemia Defisiensi Besi : 62,3%
 Anemia Megaloblastik : 29,0%
 Anemia Hipoplastik : 8,0%
 Anemia Hemolitik : 0,7%

LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Anemia pada Kehamilan

 Zat besi yang masuk melalui makanan tidak mencukupi kebutuhan.
 Meningkatnya kebutuhan tubuh akan zat besi, terutama ibu hamil,
masa tumbuh kembang pada remaja, penyakit kronis, seperti
tuberculosis dan infeksi lainnya.
 Perdarahan yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang, malaria,
haid yang berlebihan dan melahirkan.
 Hemodilusi, karena peningkatan volume plasma.

19
LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Anemia pada Kehamilan

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak

dikemukakan. Penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak
cukup, absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan
yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar 75 % anemia
dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi zat besi yang memperlihatkan
gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering
kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam
folat (vit B9) dan atau vitamin B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang ditemui
antara lain adalah hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia, dan
keganasan

Anemia defisiensi besi

Selama kehamilan, total kebutuhan zat besi rata-rata diperkirakan sekitar

1.200 mg untuk berat rata-rata 55 kg pada wanita hamil. Zat besi digunakan
terutama untuk peningkatan massa eritrosit ibu (450 mg), plasenta (90 -100 mg),
janin (250-300 mg) keadaan umum (200-250 mg) dan kehilangan darah saat
melahirkan sesuai dengan 150 mg zat besi (300-500 mL kehilangan darah). Sekitar
40% wanita memulai kehamilannya dengan kadar simpanan zat besi yang rendah
atau tidak ada (serum feritin <30 μg / L) dan hingga 90% memiliki simpanan zat
besi <500 mg (serum feritin <70 μg / L), yang tidak cukup untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan zat besi selama kehamilan dan pascapersalinan. Kebutuhan
penyerapan zat besi pada trimester pertama adalah sekitar 0,8 mg / hari, naik
menjadi 7,5 mg / hari pada trimester ketiga

Diketahui bahwa kekurangan zat besi mempengaruhi serangkaian fungsi

tubuh, seperti kinerja fisik dan mental, fungsi enzimatik (mis. Rantai pernapasan),
termoregulasi, fungsi otot, respons imun, dan fungsi neurologis. Hanya beberapa
dari efek potensial ini yang secara khusus diselidiki pada anemia defisiensi besi.
Secara umum, anemia defisiensi besi menyebabkan banyak gejala seperti
kelelahan, penurunan kinerja fisik dan kebugaran untuk bekerja, peningkatan stres

20
kardiovaskular (takikardia, penurunan tekanan darah), penurunan termoregulasi
dan peningkatan kecenderungan infeksi. Fungsi tiroid ibu dan sintesis tiroksin
terkait erat dengan status zat besi ibu.

Angka kematian ibu meningkat tergantung pada tingkat keparahan anemia

defisiensi besi. Penyebabnya termasuk peningkatan tingkat gagal jantung, risiko
syok hemoragik yang tinggi, dan tingkat infeksi yang lebih tinggi selama masa nifas
dan gangguan penyembuhan luka. Morbiditas ibu juga dapat dikaitkan dengan
faktor-faktor tambahan seperti status sosial ekonomi, tingkat perawatan medis

Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena
ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan
darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan
tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas tersebut, bahkan banyak yang bersifat
normositik dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat
berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi
adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum
tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak
ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan
kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb < 10gr/dL maka
wanita tersebut dapat dianggap menderita anemia defisiensi besi.

Terapi zat besi oral telah terbukti efektif dalam menanggulangi anemia
defisiensi besi pada banyak kasus. International Nutritional Anemia Consultative
Group (INACG) memberikan panduan mengenai dosis anjuran untuk suplementasi
Fe dalam jumlah yang mutlak untuk ibu hamil berdasarkan WHO/UNICEF yakni
60 mg Fe + 400 µg asam folat.

Dalam tinjauan sistematis, suplementasi zat besi harian mengurangi risiko

anemia ibu saat aterm sebesar 70% dan defisiensi besi aterm sebesar 57%. Menurut
pedoman WHO, Pemberian besi-folat pada masa kehamilan sudah dianggap cukup
pada ibu hamil asalkan diberikan pada awal kehamilan (trimester I) hingga masa
nifas atau minimal 90 hari saat masa kehamilan hingga 42 hari setelah masa nifas.

21
Meskipun demikian, terdapat penelitian yang mengungkapkan bahwa pemberian
suplementasi Fe sebaiknya dilakukan sebelum masa kehamilan agar cadangan Fe
mampu memenuhi kebutuhan selama masa kehamilan hingga saat melahirkan.
Salah satu penelitian yang memperkuat hal tersebut adalah penelitian Ani et al, pada
wanita subur di Bali, dimana tablet besi (200 mg ferrous sulfate) diberikan pada
kelompok perlakuan sejak sebelum hamil hingga tiga bulan setelah kelahiran,
sedangkan kelompok kontrol hanya diberikan Fe setelah trimester pertama
kehamilan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian tablet Fe sejak masa
pra hamil dapat menurunkan prevalensi anemia pada ibu hamil dibandingkan
dengan pemberian tablet besi saat kehamilan. Artinya, pemberian tablet besi
sebaiknya dilakukan secara dini bahkan lebih baik sebelum kehamilan. Wanita
dengan anemia defisiensi besi (hemoglobin trimester pertama atau ketiga [Hb] <11
g / dL atau Hb trimester kedua ≤10,4 g / dL dan serum feritin rendah) harus
menerima suplemen zat besi tambahan 30 hingga 120 mg per hari sampai anemia
terjadi. (Breymann C, 2015)

Anemia megaloblastik

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam

folat (pterolyglutamic acid / vitamin B9) dan jarang sekali oleh karena defisiensi
vitamin B12 (cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang
bersumber dari daging, hati, kacang-kacangan, dan sayuran hijau. Penyimpanan

22
asam folat pada tubuh yaitu di hepar. Berbeda dari negara-negara Eropa dan
Amerika Serikat, frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di
Asia. Hal ini erat hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang.
Anemia megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30
tahun atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang).

Asam folat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk.
Defisiensi asam folat terjadi disebabkan oleh :

a. Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
b. Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah,
kecepatan pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.

Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat

yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.

Efek defisiensi folat pada janin akan dapat menyebabkan kelainan berat
yang mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD) dan yang
dapat terjadi merupakan isolate NTD (tanpa disertai kelainan kongenital lain) yang
kekambuhannya dapat dicegah dengan pemberian folat. NTD adalah suatu kelainan
kongenital yang terjadi akibat kegagalan penutupan lempeng saraf (neural plate)
yang terjadi pada minggu ketiga hingga keempat masa gestasi.

Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas

atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak
selalu dijumpai kecuali apabila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan
dalam leukopoesis seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear
merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering
berdampingan dengan defisiensi zat besi dalam kehamilan. Standar baku emas
untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan
kadar serum folat absorption test dan clearance test asam folat.

23
 Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya
diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat
diberikan dalam dosis 1-5 mg/hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat
mencapai 10 mg/hari pada anemia berat. Anemia megaloblastik jarang disebabkan
oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12 maka dapat diberikan secara parentral 1000µg/minggu
selama 6 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. Oleh karena
anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka transfusi darah
kadang-kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila
pengobatan dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil. (Hariz A,
2019)

Anemia Akibat perdarahan Akut

Pada awal kehamilan, anemia ini disebabkan oleh kehilangan darah yang
umumnya diakibatkan oleh abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa.
Anemia tipe ini lebih umum ditemukan pada postpartum. (Cunningham FG, et al,
2018)

Anemia Akibat Inflamasi dan Penyakit Kronis

Beberapa kelainan dan penyakit kronis seperti gagal ginjal kronis, kanker,
infeksi HIV, inflamasi kronis, menyebabkan anemia ringan hingga berat, dengan
morfologi sel darah merah mikrositik hipokrom. Pada gagal ginjal kronis, terjadi
penurunan produksi erotropoietin sehingga produksi sel darah merah berkurang.
(Cunningham FG, et al, 2018)

Anemia Hemolitik

Beberapa kondisi dapat menyebabkan peningkatan destruksi eritrosit

distimulasi oleh abnormalitas kongenital sel darah merah atau adanya antibodi

24
terhadap protein membran sel darah merah. Pada beberapa kasus, hemolisis
merupakan kelainan primer, seperti sickle cell dan sferositosis. Kasus lain,
hemolisis sekunder terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti lupus eritematosus
dan sindrom HELLP. (Cunningham FG, et al, 2018)
Anemia hemolitik autoimun disebabkan adanya auto antibodi hangat
(warm-active autoantibodies) sekitar 80-90%, antibodi dingin, atau kombinasi
keduanya. Pada sindrom preeklampsia, dapat terjadi sindrom HELLP yang
dikarakteristikkan sebagai hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet
count. (Cunningham FG, et al, 2018)

Anemia Hipoplastik atau Aplastik

Dikarakteristikkan dengan pansitopenia dan ditunjukkan pada sumsum

tulang hiposeluler. (Cunningham FG, et al, 2018)

Thalassemia

Ratusan mutasi telah dideskripsikan pada gen yang mengontrol produksi

hemoglobin normal. Beberapa mutasi ini menyebabkan kelainan sintesis dari satu
atau lebih rantai peptida globin yang menyebabkan sindrom klinis seperti inefektif
eritropoiesis dengan derajat bervariasi, hemolisis, dan anemia. Talasemia
diklasifikasikan berdasarkan tipe rantai globin yang berkurang. Dua bentuk
thalassemia, yaitu α-thalassemia dan β-thalassemia. (Cunningham FG, et al, 2018)

Hemoglobinopati

Sel darah merah dengan hemoglobin S, berubah menjadi sabit ketika

dideoxigenasi, dan hemoglobin beragregasi. Akibat perubahan ini, terjadi
kerusakan membran dan mengakibatkan sel menjadi sabit secara ireversibel. Hal
ini menyebabkan waktu transit eritrosit menjadi lambat pada mirkosirkulasi dan
kemudian menjadi vasooklusi. Hal ini menyebabkan adhesi sel ensotelial,
dehidrasi, dan disregulasi vasomotor. (Cunningham FG, et al, 2018)

25
LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Anemia pada Kehamilan

Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada

peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein
pengikat zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro.
Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses
perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan
tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan
volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada
trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan
produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan
janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin
sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban
sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya, kebutuhan
zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan
karena itu rentan untuk terjadinya anemia terutama anemia defisiensi besi.

Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita

yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses
hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam
proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam
hal ini, karena peningkatan kebutuhan oksigen dan perubahan sirkulasi yang
meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk
pembesaran uterus, terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume
plasma dan sel darah merah.

Laktogen plasental merupakan pemicu eritropoietin sehingga terjadi peningkatan

eritropoiesis. Peningkatan eritropoietin maternal pada kehamilan normal terjadi
apabila kadar hemoglobin turun dan defisensi besi subklinis terjadi. Volume darah
akan meningkat signifikan pada minggu pertama gestasi dan terus meningkat
selama kehamilan. Total volume darah meningkat sebanyak 40-45% setelah 32
sampai 34 minggu dibanding sebelum kehamilan (Api O, et al, 2015). Sebagai

26
kompensasi dari ekspansi volume plasma, terdapat pula peningkatan produksi sel
darah merah sebesar 40% melalui eritopoiesis. Proporsi volume plasma yang
meningkat lebih dibanding sel darah merah mengakibatkan anemia fisiologis
sebagai efek dari hemodilusi. (Sifakis S & Pharmakides G, 2000)
Hipervolemia kehamilan memiliki beberapa fungsi penting, yaitu (Api O, et al,
2015)
a. Hipervolemia tersebut memenuhi kebutuhan metabolik dari uterus yang
membesar dan sistem vaskuler yang mengalami hipertropi.
b. Memenuhi nutrisi yang banyak dan elemen untuk memenuhi kebutuhan
dari pertumbuhan fetus dan plasenta.
c. Peningkatan volume intravaskuler juga melindungi ibu dan juga fetus dari
efek buruk gangguan aliran balik vena dalam posisi terlentang dan berdiri.
d. Melindungi ibu terhadap kehilangan banyak darah selama proses
melahirkan (Api O, et al, 2015)

Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam

kehamilan dan bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang
harus bekerja lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac
output meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah
dan resistensi perifer berkurang sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara
fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu mempertahankan sirkulasi normal
dengan mengurangi beban jantung.

Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan

mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat
sampai minggu ke-37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada
trimester II kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat
sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga
bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen
plasenta yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron.

27
 Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit,
konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah
absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi
hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8
kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik
keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-
menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga
menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas
“normal”, sehingga terjadi anemia. (Cunningham FG, et al, 2018 ; Adam I & Ali
AA, 2016)

LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Anemia pada Kehamilan

Gejala dan tanda anemia pada ibu hamil sangat tidak spesifik. Biasanya ibu
hamil dengan anemia akan datang dengan keluhan lemah, pucat, dan mudah
pingsan. Secara klinis, dapat dilihat tubuh yang malnutrisi dan pucat. Apabila
tekanan darah masih dalam batas normal, perlu dicurigai adanya anemia defisiensi
besi. Selain itu, tanda-tanda seperti demam, memar, jaundice, hepatomegali, dan
splenomegali juga perlu diperhatikan untuk mengetahui apakah ada penyebab yang
serius dari anemia. (Cunningham FG, et al, 2018)
Manifestasi klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia
yang diderita. Pada anemia ringan, dapat ditemukan pucat, lelah, anoreksia, lemah,
lesu, dan sesak. Pada anemia sedang, pasien dapat mengeluh lemah dan lesu,
palpitasi, sesak, edema kaki, dan tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, emesis atau diare, sedangkan pada anemia berat terjadi gejala
klinis seperti anemia sedang dan ditambah tanda seperti demam, luka memar,
stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit
kuning, rambut halus dan rapuh, hepatomegali dan splenomegali. (Cunningham
FG, et al, 2018)

28
LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Anemia
pada Kehamilan

Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan

anamnesis yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu,
sesak, berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis
dapat ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang
terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat
anemia yang diderita.

Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat

sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a. Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%

b. Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%
c. Anemia berat : Hb < 7 gr%.

Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu

menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi
zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan
hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28

29
sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus
mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus
menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell
trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate dehydrogenase. (Api
O, et al, 2015)

Dalam menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dapat dilakukan dengan

 Anamnesis
Tanda dan gejala dari anemia secara keseluruhan meliputi kelelahan,
pucat, tidak nafsu makan (anoreksia), rendahnya kapasitas fisik dan mental,
dapat juga terjadi sesak. Pada anemia defisiensi besi dapat ditemukan
keluhan nyeri kepala, vertigo, kram ekstremitas, intoleransi suhu dingin,
koilonikia, pucat baik secara umum maupun pada mukosa, dan stomatitis
angular (Api O, et al, 2015). Sedangkan pada anemia dengan penyakit
kronis, juga dapat terjadi penurunan berat badan. (Cunningham FG, et al,
2018)
Perlu juga mengetahui riwayat keluarga, tidak hanya mengenai
anemia, juga mengenai penyakit kuning, kolelitiasis, splenektomi, kelainan
perdarahan dan adanya hemoglobin abnormal. Pemeriksa perlu mengetahui
pekerjaan pasien, riwayat intake makanan, serta pengobatan yang sedang
dijalani. Pada defisiensi vitamin B-12, dapat ditemukan keluhan early
graying of the hair, sensasi terbakar pada lidah, dan gangguan
proprioreseptif. Gangguan proprioreseptif dapat dilihat dari riwayat pasien
sering tersandung pada kondisi gelap. Parestesia juga dapat ditemukan.
Riwayat gejala gangguan sistem lain seperti gangguan kardiak, hepatik,
ginjal, dan infeksi kronis perlu diperhatikan. (Cunningham FG, et al, 2018)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksa perlu melihat keadaan umum pasien, apakah pasien terlihat
mengalami malnutrisi atau mengalami penyakit kronis. Hal ini dapat
membantu menegakkan etiologi anemia. Kulit dan mukosa dapat terlihat
pucat, pigmentasi yang abnormal, ikterus, spider nevi, rambut menjadi

30
 kasar, wajah bengkak, penipisan aspek lateral alis, defek pada kuku, dan
pola vena pada dinding abdomen. Konjungtiva dapat ditemukan pucat dan
adanya sklera ikterik. (Cunningham FG, et al, 2018)
Pemeriksa perlu memeriksa kelenjar getah bening yang membesar
sebagai kemungkinan adanya infeksi atau neoplasia. Edema bilateral
berguna untuk menentukan adanya kelainan kardiak, renal atau hepatik.
Pemerikaan perlu memperhatikan adanya hepatomegali dan splenomegali.
(Cunningham FG, et al, 2018)
 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Kadar Hemoglobin
Sesuai dengan definisi anemia dalam kehamilan, anemia ditemukan
apabila kadar Hb pada trimester 1 dan 3 adalah <11 g/dl dan trimester
2 adalah <10,5 g/dl.
Kadar hemoglobin dapat dibagi menjadi
1. Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr/dl
2. Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr/dl
3. Anemia berat : Hb < 7 gr/dl
- Pemeriksaan Index Sel Darah Merah
Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah
membantu menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah
merah seperti defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis
(MCV yang tinggi). Pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit harus
diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan
lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes
skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus
menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat
sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate
dehydrogenase. (Cunningham FG, et al, 2018)
Index eritrosit terdiri dari :
a. Mean Corpuscular Volume (MCV)

31
 Menunjukkan pengukuran rata-rata ukuran dari sel darah merah.
Kadar normal berkisar antara 83-98 fl.
b. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)
Menunjukkan rata-rata hemoglobin yang mengangkut oksigen di sel
darah merah, dengan kadar normal berkisar antara 27-33 pg.
c. Mean Corpuscular Hb
Menjunjukkan rata-rata konsentrasi hemoglobin di dalam sel darah
merah, dengan kadar normal 30-35%.
- Pemeriksaan Serum Iron (SI), Total Iron Binding Capacity (TIBC), dan
Bone Marrow Iron.

LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Anemia pada Kehamilan

Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan

darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah. Bila pemeriksaan apusan darah
tepi tidak tersedia, berikan suplementasi besi dan asam folat. Tablet yang saat ini
banyak tersedia di Puskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi
elemental dan 250 μg asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut
dapat diberikan 3 kali sehari. Menurut pedoman WHO, bila dalam 90 hari muncul
perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari setelah nifas. Apabila setelah
90 hari pemberian tablet besi dan asam folat kadar hemoglobin tidak meningkat,
rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.

 Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut:

 Kadar Hb >7 g/dl tanpa atau dengan gejala klinis: pusing, pandangan
berkunang- kunang, atau takikardia (frekuensi nadi >100x per menit)
 Lakukan penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin dengan memantau
pertambahan tinggi fundus, melakukan pemeriksaan USG, dan memeriksa
denyut jantung janin secara berkala. (Api O, et al, 2015)

 Pemberian Preparat Besi Intravena

32
 Indikasi dan Perhatian (Api O, et al, 2015)
1. Pasien dengan efisiensi besi yang tidak mampu mentoleransi
pemberian preparat besi oral dan dipertimbangkan pada trimester ke
2 kehamilan.
2. Pasien dengan anemia berat atau Hb ≤9 g/dl, memiliki faktor risiko
seperti gangguan pembekuan darah, plasenta previa, dan lain-lain,
serta kondisi yang membutuhkan resolusi segera dari anemia
(takikardi, takipneu, sinkop, gagal jantung, hipoksia serebral)
3. Dosis preparat besi IV digunakan secara individual dan diharapkan
mencapai target minimal 11 g/dl.
4. Penggantian terapi dari oral ke IV membutuhkan evaluasi ketat.
 Dosis
Tes Dosis :
1. 0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi
2. Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline
solution dan infus sekitar 15 menit.
3. Sediakan epinephrine di samping penderita. Observasi penderita
selama 30 menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
Dosis (mL) :
1. 0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg
hingga maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)
2. Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
3. Dilusi jumlah dosis di dalam 250 - 1000mL isotonic saline solution.
Volume yang sering digunakan 500mL
4. Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
5. Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas
waktu infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien
untuk 25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi
alergik.
Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.
 Efek Samping

33
 1. Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)
2. Sistem saraf pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%),
menggigil(<1%)
3. Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada
kulit (hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
4. Gastrointestinal : nausea, muntah, perubahan warna pada urin (1-
10%)
5. Respiratorik : diaphoresis (>10%).
- Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil, dan pusing
mungkin timbul 24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari
setelah i.m. Reaksi anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama
setelah disuntik.
- Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi
alergik dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan
retikulosit.

LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Anemia pada Kehamilan

Pengaruh anemia pada kehamilan bergantung pada keparahan dan penyebab
dari anemia. Anemia dalam kehamilan dapat mempengaruhi vaskularisasi plasenta
dengan mengubah angiogenesis pada masa awal kehamilan. Anemia yang terjadi
pada trimester pertama dapat meningkatkan risiko persalinan preterm dan berat bayi
lahir rendah. Komplikasi yang dapat terjadi pada Anemia dalam Kehamilan adalah
(Muthalib A, 2011 ; Cunningham FG, et al, 2018)

a. Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan

- Abortus (keguguran)
- Gangguan pertumbuhan janin
- Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr/dl)
- Mudah terjadi infeksi
- Hyperemesis gravidarum
- Perdarahan sebelum persalinan
- Ketuban pecah dini.

34
b. Pengaruh Anemia terhadap Persalinan
- Gangguan his
- Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
- Dapat terjadi retensio plasenta dan kelemahan his.
c. Pengaruh Anemia pada saat Nifas
- Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum
- Memudahkan infeksi puerpuerium
- Pengeluaran ASI berkurang
- Terjadinya dekompensasi kordis.
d. Pengaruh Anemia terhadap Janin
- Kematian janin dalam kandungan
- Berat bayi lahir rendah
- Kelahiran dengan anemia
- Cacat bawaan
- Mudah terinfeksi hingga kematian perinatal
- Inteligensi yang rendah.

Selain itu, efek defisiensi folat pada janin akan dapat menyebabkan kelainan
berat yang mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD)
dan yang dapat terjadi merupakan isolate NTD (tanpa disertai kelainan
kongenital lain) yang kekambuhannya dapat dicegah dengan pemberian folat.
NTD adalah suatu kelainan kongenital yang terjadi akibat kegagalan penutupan
lempeng saraf (neural plate) yang terjadi pada minggu ketiga hingga keempat
masa gestasi. (Cunningham FG, et al, 2018)

LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Anemia pada Kehamilan

Preparat besi diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb.

Dosisnya yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-
turut selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu
pertama kali ibu memeriksa kehamilannya. Obat yang sering digunakan adalah
tablet Fe sulfat, furamat, atau glukonat secara oral dengan dosis 1x200mg.

35
 selain pengobatan, penting untuk mengatur pola diet seimbang seperti
membatasi bahan makanan yang menghambat absorpsi besi seperti bahan
makanan yang mengandung yang mengandung zat tanin (teh, cokelat, jus apel,
kacang tanah), polifenol (cokelat, dan serealia), kalsium dalam susu, zat seng
dalam beras merah, serta makanan atau minuman yang merangsang produksi
asam lambung. Serta, meningkatkan konsumsi bahan makanan yang dapat
meningkatkan kelarutan dan biovailabilitas besi seperti vitamin C, asam sitrat,
asam laktat, sumber gula dan meningkatkan konsumsi bahan sumber besi
terutama dari protein hewani. (Muthalib A, 2011 ; Cunningham FG, et al, 2018)

LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Anemia pada Kehamilan

Prognosis anemia defisiensi besi ringan dalam kehamilan pada umumnya

baik, namun pada Anemia berat terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas
wanita hamil yang tinggi. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang
menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang
rendah, namun cadangan zat besinya kurang sehingga baru beberapa bulan
kemudian akan tampak sebagai anemia infantum. (Muthalib A, 2011)
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan
asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas
dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh
dan tidak akan timbul lagi. (Muthalib A, 2011)

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Partus Normal

LO 3.1 Mekanisme Persalinan

Pengertian
Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin yang mengakomodasikan
diri terhadap panggul ibu. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina
oleh karena janin itu harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di
dalam panggul. Diameter-diameter yang besar dari janin harus menyesuaikan

36
 dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui
panggul untuk dilahirkan.

Diameter Janin

1. Diameter biparietal, yang merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin,
dipakai di dalam definisi penguncian (enggagment).
2. Diameter suboksipitobregmantika ialah jarak antara batas leher dengan oksiput ke
anterior fontanel; ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi
kepala.
3. Diameter oksipitomental, yang merupakan diameter terbesar dari kepala janin; ini
adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi dahi.

Pembagian Fase / Kala Persalinan

1. Kala 1 – Persalinan :
Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir

37
pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio
serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat
akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam.
Fase aktif terbagi atas :
a) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
b) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
c) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada
primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum
membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis
lebar)
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan
multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1
a) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
b) Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

38
 c) Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1
a) Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
b) Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
c) Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Kala 2 Persalinan
a) Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap.
b) Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput
ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini.
Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5
jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu,
dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala 2
a) Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
b) Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c) Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

39
 d) Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.
e) Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :

a) Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

b) Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari

his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion,
3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin
terjadi ekstensi dan menegang.
c) Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d) Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa
kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

40
 e) Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f) Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.
g) Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul /
trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

Kala 3 Persalinan
a) Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
b) Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
c) Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
d) Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah
bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada
keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar /
di atas pusat.

Sifat His
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga
tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

41
 Tahap Persalinan Nullipara Multipara
Kala 1 – fase laten Kurang dari 20 jam Kurang dari 14 jam
Fase aktif 5 – 8 jam 2 – 5 jam
Pembukaan serviks Rata-rata 1,2 cm/jam Rata-rata 1,5 cm/jam
Kala 2 Kurang dari 2 jam Kurang dari 1 jam
Kala 3 Kurang dari 30 menit Kurang dari 30 menit

Kala 4 Persalinan
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan
a) Kontraksi uterus harus baik
b) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
c) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d) Kandung kencing harus kosong
e) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
f) resume keadaan umum ibu dan bayi.

Tahapan Dalam Persalinan

1. Turunnya kepala
Turunnya kepala dibagi dalam :
a. Masuknya kepala dalam pintu atas panggul
Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada
primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada
multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan
sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Apabila
sutura sagitalis berada di tengah-tengah jalan lahir, tepat diantara
symphysis dan promotorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan
synclitismus.
Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama
tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphysis
atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka dikatakan

42
 asynclitismus. Dikatakan asynclitismus posterior, ialah kalau sutura
sagitalis mendekati symphysis dan os parietale belakang lebih
rendah dari os parietale depan, dan dikatakan asynclitismus anterior
ialah kalau sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga os
parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang. Pada pintu
atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang
ringan.
Pada derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada
persalinan normal, tetapi bila berat gerakan ini dapat menimbulkan
disproporsi sevalopelvis dengan panggul yang berukuran normal
sekalipun
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala satu dan k ala
dua persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan
retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan
langsung pada fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim,sehingga
terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keaadaan ini menyebabkan
bayi terdorong kejalan lahir.
b. Majunya kepala
Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala
masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala
II. Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala
dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala ini
bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu : fleksi, putaran
paksi dalam, dan ekstensi.
Penyebab majunya kepala antara lain :
a) tekanan cairan intrauterine
b) tekanan langsung oleh fundus pada bokong
c) kekuatan mengejan
d) melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim

43
 2. Fleksi
Dengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hingga ubun-ubun
kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambah
fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir:
diameter suboksipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter
suboksipito frontalis (11 cm).
Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya
mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding
panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya
fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment
yang menimbulkan defleksi.
3. Desensus
Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak
berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung
bersamaan dengan dilatasi servik.
Penyebab terjadinya desensus :
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong
c. Usaha meneran ibu
d. Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)
e. Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :
 Ukuran dan bentuk panggul
 Posisi bagian terendah janin
Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan
panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat.
a. Desensus berlangsung terus sampai janin lahir.
b. Putar paksi dalam- internal rotation
c. Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami
putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah
panggul).

44
 d. Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-
kadang kearah posterior).
e. Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

4. Putaran paksi dalam

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke
bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah
ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke
depan dan ke bawah symphysis.
Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran
paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak
terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah
kepala sampai di dasar panggul.
Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam adalah :
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah
dari kepala
b. Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter
anteroposterior.

5. Ekstensi Putaran
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul,
terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena
sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas,
sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.

45
 Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke
bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke
atas. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju
karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan
suboksiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-
ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion.

6. Paksi luar
Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan
= putaran paksi luar).
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber isciadicum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran
paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter
biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu
bawah panggul.

7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan
menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu
depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan
paksi jalan lahir.
Dengan konrtaksi yang efektif pleksi kepala yang adekuat dan janin
dengan ukuran yang rata rata, sebagian besar oksiput yang posisinya
posterior berputar cepat segera setelah menvapai dasar panggul sehingga
pesalinan tidak begitu bertambah pajang. Akan tetapi, pada kira-kira 5-10%
kasus, keadaan yang menguntukan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya,rotasi

46
 mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,khussnya
kalau janin besar

LO 3.2 Pimpinan Persalinan

Pimpinan persalinan
Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Kala satu persalinan mulai
ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang
cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu
persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga
memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut
stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi
serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan
disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera
setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuba janin.
Kala tiga persalinan disebut juga sebaga stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta
(Sarwono, 2016).
1. Kala satu
Pada kala I dilakukan pengawasan pada wanita inpartu, dan persiapan untuk
persalinan. Memberikan obat atau tindakan bila ada indikasi. Pada Kala I,
kepala janin sudah masuk pintu atas panggul dan ketuban belum pecah
pasien boleh duduk atau jalan-jalan disekitar kamar bersalin dan berbaring
bila terasa sakit karena his. Berbaring sebaiknya kesisi tempat punggung
janin berada untuk mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam.
Bila kepala belum masuk pintu atas panggul sebaiknya tidur terlentang
karena bila ketuban pecah mungkin terjadi komplikasi prolaps tali pusat,
prolaps tangan, dll. Terdapat dua fase pada Kala I :
a) Fase laten
Merupakan periode waktu dari awal persalinan hingga ke titik ketika
pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai
sejak kontraksi mulai muncul hingga pembukaan tiga sampai empat
sentimeter atau permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8 jam.

47
 Selama fase ini presentasi mengalami penurunan sedikit hingga
tidak sama sekali. Pada fase ini perlu observasi his dan denyut
jantung janin setiap 1 jam.
b) Fase aktif
Merupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan
menjadi komplit dan mencakup fase transisi, pembukaan pada
umumnya dimuali dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung
selama 6 jam. Penurunan bagian presentasi janin yang progresif
terjadi selama akhir fase aktif dan selama kala dua persalinan. Pada
fase perlu observasi his dan denyut jantung janin setiap 30 menit.
Fase aktif dibagi dalam 3 fase, antara lain :
(1) Fase akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm
menjadi 4 cm.
(2) Fase dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat,
dari 4 cm menjadi 9 cm.
(3) Fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali
dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap
(Prawirohardjo, 2005).
Pada Kala I dilakukan dua pemeriksaan, yaitu:
 Pemeriksaan luar
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan letak janin dan
turunnya kepala untuk menilai kemajuan persalinan.
 Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam/ pervaginam untuk menilai :
- Vagina, terutama dindingnya apakah ada bagian yang
menyempit.
- Keadaan serta pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidaknya penghalang (tumor) jalan lahir.
- Sifat fluor albus dan pakah ada alat yang sakit umpama
Batholinitis, urethritis, sistitis.

48
 - Pecah tidaknya ketuban.
- Presentasi kepala janin.
- Turunnya kepala janin dalam ruang panggul.
- Penilaian besarnya kepala janin terhadap panggul.
- Apakah partus sudah mulai atau sampai dimanakah partus
telah berlangsung.

2. Kala dua
Kala II mulai bila pembukaan servik lengkap. Permulaan kala II kepala
janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri atau
dipecahkan. His akan timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong
janin. Pada kala II selain dengan his, wanita tersebut harus dipimpin
meneran pada waktu his. Diluar his denyut jantung janin harus sering
dinilai.
Cara mengedan :
 Wanita dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai
batas siku. Kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendekati dada
dan dapat melihat perutnya.
 Sikap seperti diatas tetapi badan dalam posisi miring kiri atau kanan,
tergantung pada letak punggung anak. Posisi ini fisiologis dan dapat
membantu putaran paksi dalam yang belum sempurna.
Pada kala II, kepala pada dasar panggung, vulva membuka. Perineum dan
anus tampak mulai meregang, anus pada mulanya bulat berubah berbentuk
“D” dan tampak dinding depan rektum. Perineum ditahan dengan tangan
kanan sebaiknya dengan kassa steril, bila tidak ditahan, robek perineum
(Ruptura perinei).
Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida dan pada
perineum kaku. Episiotomi dilakukan pada saat perineum tipis dan kepala
tidak masuk kembali ke dalam vagina. Bila perineum telah tipis dan
menunjukkan akan terjadi ruptura perinei, sebaiknya dilakukan episiotomi.

49
Untuk menghindarkan robekan perineum dapat dilakukan Perasat Ritgen.
Bila perineum meregang dan tipis tangan kiri menahan dan menekan
bagiana belakang kepala janin ke arah anus, dan tangan kanan menahan
perineum sehingga kepala lahir perlahan-lahan.
Setelah kepala lahir diperhatikan apakah tali pusat melilit leher janin. Lilitan
dapat dilonggarkan dan bila sukar dapat dilepaskan dengan menjepit tali
pusat dengan 2 cunam Kocher kemudian dipotong diantaranya dengan
gunting yang tumpul ujungnya.
Setelah kepala lahir, kepala mengadakan putaran paksi luar ke arah letak
punggung janin. Usaha selanjutnya melahirkan bahu janin. Mula-mula
lahirkan bahu depan dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan
kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan ke arah anus sehingga
lahir bahu depan, tarikan tidak boleh terlalu keras dan kasar karena dapat
merobek m. sternocleidomastoideus. Kepala janin kemudian diangkat ke
arah simfisis untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah kedua bahu janin lahir, melahirkan badan janin, trokanter anterior
dan disusul trokanter posterior. Dengan kedua tangan dibawah ketiak janin
dan sebagaian di atas di punggung atas berturut-turut dilahirkan badan janin,
trokanter anterior dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan
normal akan segera menarik napas dan langsung menangis keras. Kemudian
bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30
derajat dengan bidang datar.
Lendir pada jalan napas dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali
pusat dipotong 5-10 cm dari umbilikus diantara 2 cunam Kocher. Bila
kemungkinan akan melakukan exchange transfusion pada bayi lakukan
pemotongan tali pusat 10-15cm. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi
dan diikat kuat. Kemudian diperhatikan kandung kencing ibu, bila penuh
kandung kencing dikosongkan. Kandung kencing yang penuh dapat
mengakibatkan terganggunya pelepasan plasenta dan atonia uteri yang akan
mengakibatkan perdarahan post partum.

50
3. Kala tiga
Dimulai sejak lahir bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Pada
kala ini, melepaskannya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus
dan mengeluarkan plasenta dari cavum uteri. Setelah janin lahir, uterus terus
berkontraksi. Kemudian terjadi penciutan permukaan kavum uteri tempat
implantasi plasenta, setelah itu plasenta lepas dari tempat implantasi.
Pengeluaran plasenta ini dilakukan selama 30 menit.
Pelepasan plasenta dapat terjadi :
 Pelepasan plasenta dari tengah/ sentral (Schultze) yang ditandai
makin panjang keluarnya tali pusat adari vagina tanpa adanya
perdarahan pervaginam.
 Pelepasan plasenta dari pinggir/ marginal (MathewsDuncan)
ditandai adanya perdarahan pervaginam bila plasenta-plasenta mulai
terlepas.
 Serentak dari tengah dan pinggir plasenta
Setelah plasenta lahir otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh darah
terjepit kemudian perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal
menurut Caldeyro-Barcia, plasenta lahir spontan dalam waktu 6 menit
setelah anak lahir lengkap.
Tiga tanda klasik lepasnya plasenta :
- Tali pusat memanjang
- Darah keluar atau menyembur dari vagina
- Perubahan bentuk fundus uteri
Setelah plasenta terlepas, perlu dilakukan manajemen aktif pada kala III,
yaitu :
1. Injeksi oksitoksin 10 IU intramuscular segera setelah bayi lahir
2. Peregangan tali pusat terkendali
3. Massage fundus uteri setelah plasenta lahir

51
LI 4 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam terhadap Kehamilan dalam
kondisi berpuasa

1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan

Dirinya Saja Bila Berpuasa
Bagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa
fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa.
Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan
mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam salah satu ayat di
Al-Qur’an :
َ‫ضا أوَ علىَ سفرَ ف ِعدَّةَ ِمنَ أيَّامَ أُخرَ َۚ وعلى َّالذِين‬
ً ‫أيَّا ًما معدُوداتَ َۚ فمنَ كانَ ِمن ُكمَ م ِري‬
ُ ‫ي ُِطيقُون َهُ فِديةَ طعا َُم ِمس ِكينَ َۚ فمنَ تط َّوعَ خي ًرا ف ُهوَ خيرَ ل َهُ َۚ وأنَ ت‬
َ‫صو ُموا خيرَ ل ُكمَ َۚ ِإن‬
َ‫ُكنتُمَ تعل ُمون‬
Artinya :
“dalam beberapa hari yang tertentu. Maka barangsiapa diantara kamu ada
yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka (wajiblah baginya
berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain. Dan
wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak
berpuasa) membayar fidyah, (yaitu): memberi makan seorang miskin.
Barangsiapa yang dengan kerelaan hati mengerjakan kebajikan, maka itulah
yang lebih baik baginya. Dan berpuasa lebih baik bagimu jika kamu
mengetahui”. (Al Baqarah [2] : 184)
Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu
Qudamah rahimahullah mengatakan, “Kami tidak mengetahui ada
perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti
orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya.” (al-Mughni: 4/394)

52
2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan
Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa
Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib
mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang
ibu telah sanggup melaksanakannya.
Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, “Para sahabat kami
(ulama Syafi’iyah) mengatakan, ‘Orang yang hamil dan menyusui, apabila
keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka
dia berbuka dan mengqadha.Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang
sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah).Apabila
orang yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan
membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah)
dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara
Syafi’iyyah).’” (al-Majmu’: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon)
3. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si
Buah Hati saja
Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa.
Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan
membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah,
namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti
berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan.
Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya – bahwa puasa
bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon,
edisi 1 tahun 8)
Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses
pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan
pendapat tersebut.
 Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha
saja.
Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi
pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini

53
 disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih
oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sa’di rahimahumallah
 Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah
saja.
Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para
ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu
Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut
terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan
seorang miskin.” ( HR. Abu Dawud) dan perkataan Ibnu
‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang seorang wanita
hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata,
“Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap
harinya kepada seorang miskin.” (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan
Imam Syafi’i, sanadnya shahih) dan ayat Al-Qur’an yang dijadikan
dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah
adalah, “Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika
mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan
satu orang miskin.” (Qs. Al-Baqarah [2]: 184)
Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang
mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup
dalam ayat ini.
Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh
Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah.
 Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha
dengan disertai membayar fidyah
Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil
pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang
tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki
kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha
puasa ini karena tidak ada dalam syari’at yang menggugurkan qadha
bagi orang yang mampu mengerjakannya.

54
 Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada
kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut,
“…Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika
mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan
seorang miskin…” (Qs. Al-Baqarah [2]:184)
Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu
Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut
terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan
seorang miskin.”(HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh Al
Bani dalam Irwa’ul Ghalil).Begitu pula jawaban Ibnu
‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang
khawatir terhadap anaknya, beliau menjawab, “Hendaklah berbuka
dan memberi makan seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan.”
Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu
‘Umar radhiallahu’anhuma yang hanya menyatakan untuk berbuka
tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal tersebut
(mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat
Ramadhan.

55
LI 5 Memahami dan Menjelaskan Nutrisi Kehamilan

Untuk menunjang kesehatan ibu hamil dan pertumbuhan janin, diperlukan asupan
makronutrien dan mikronutrien yang adekuat selama kehamilan. Kebutuhan zat gizi
ibu hamil di Indonesia berpedoman pada angka kecukupan gizi (AKG) Indonsia
tahun 2004.
Kebutuhan makronutrien meliputi kalori, protein dan lemak. Kalori
diperlukan untuk mencukupi kebutuhan tumbuh kembang janin dan membentuk
jaringan penunjang selama kehamilan dengan rata-rata tambahan kebutuhan kalori
per hari sebesar 100 kkal untuk trimester pertama dan sebesar 300 kkal untuk
trimester kedua dan ketiga. Protein diperlukan untuk membentuk struktur sel dan
jaringan serta penyusun enzim. Kebutuhan protein selama kehamilan rata-rata
ditambah sebesar 17 gram per hari. Kebutuhan protein meningkat terutama pada
trimester ketiga. Lemak merupakan salah satu sumber energi tubuh dan sebagai
pelarut vitamin larut lemak. Kebutuhan lemak tergantung pada kebutuhan energi
untuk peningkatan berat badan. Kebutuhan lemak meliputi asam lemak esensial
jenis long chain polyunsaturated fatty acid (LC PUFA) antara lain asam linoleat
dan asam linolenat.
Kebutuhan mikronutrien meliputi vitamin larut air dan larut lemak serta
makromineral dan mikromineral.
1. Rata-rata tambahan kebutuhan vitamin A sebesar 300 RE dari kebutuhan
sebelum hamil sebesar 500 RE. Konsumsi vitamin A berlebihan dari diet harus

56
 memerlukan pengawasan yang ketat karena memiliki risiko terjadinya
kecacatan janin.
2. Kebutuhan vitamin D, E, dan K tidak mengalami perubahan selama
kehamilan.
3. Vitamin B6 diperlukan untuk mengurangi gangguan mual dan muntah. Rata-
rata tambahan kebutuhan vitamin B6 sebesar 0.4 mg per hari dari kebutuhan
sebelum hamil sebesar 1.3 mg per hari.
4. Pemberian tambahan asam askorbat (Vit. C) sebesar 10 mg per hari dari
kebutuhan sebelum hamil. Asam askorbat dapat diberikan diberikan bersama
dengan besi untuk meningkatkan bioavailabilitas besi.
5. Asam folat diperlukan terutama untuk mencegah terjadinya neural tube
defect (NTD). Kebutuhan asam folat ditambahkan sebesar 200 mcg dari
kebutuhan sebelum hamil sebesar 400 mcg.
6. Kolin mutlak diperlukan dari bahan makanan sebesar 450 mg per hari karena
bersifat esensial, yang digunakan untuk pembentukkan membran sel, transmisi
impul saraf, dan sumber gugus metil.
7. Kebutuhan kalsium mengalami peningkatan sebesar 150 mg per hari dari
kebutuhan sebelum hamil sebesar 800-1000 mg per hari. Hormon human
chorionic somatomammotropin akan meningkatkan resorspsi tulang sedangkan
hormon estrogen akan menghambatnya.
8. Kebutuhan magnesium dan fosfor tidak mengalami perubahan selama
kehamilan.
9. Seng diperlukan sebagai kofaktor pada sebagian besar metabolisme tubuh.
Rata-rata tambahan kebutuhan seng terus meningkat sampai trimester ketiga
sebesar 9 mg per hari. Pemberian asupan besi akan mempengaruhi absorpsi
seng karena kedua mineral tersebut bersifat kompetitif inhibitor, dimana
absorpsi besi lebih besar dibandingkan seng.
10. Iodium diperlukan dalam pembentukkan tiroksin yang berperan mengatur
metabolisme makronutrien. Rata-rata tambahan kebutuhan iodium sebesar 50
mcg per hari selama kehamilan.
Pemberian suplementasi vitamin dan mineral diindikasikan pada keadaan
defisiensi, namun selama ini suplementasi tetap diberikan pada ibu hamil untuk
menjamin kecukupan mikronutrien selama kehamilan. Salah satu mikronutrien
yang diberikan adalah zat besi (Fe) dan akan dibahas lebih lanjut mengenai aspek
gizi besi.

57
Penambahan Berat Badan Status Gizi Ibu Sebelum Hamil

Kategori Berat (BMI) Total Kenaikan BB (Kg) Penambahan BB

TM I (Kg) TM II (Kg)

Normal ( BMI 19,8-26) 12,5 – 13 2,3 0,49

Kurus ( BMI < 19,8 ) 11,5 – 16 1,6 0,44

Lebih 7 – 11, 6 0,9 0,3

Obesitas ( BMI > 29 ) 6

Kebutuhan Nutrisi pada Ibu Hamil Trimester I

Minggu 1 sampai minggu ke-4

Selama trimester 1 (hingga minggu ke-12), ibu harus mengonsumsi berbagai
jenis makanan berkalori tinggi untuk mencukupi kebutuhan kalori yang bertambah
170 kalori (setara 1 porsi nasi putih). Tujuannya, agar tubuh menghasilkan cukup

58
energi, yang diperlukan janin yang tengah terbentuk pesat. Konsumsi minimal 2000
kilo kalori per hari.
Penuhi melalui aneka sumber karbohidrat (nasi, mie, roti, sereal, dan pasta),
dilengkapi sayuran, buah, daging-dagingan atau ikan-ikanan, susu dan produk
olahannya.
Minggu ke-5
Agar asupan kalori terpenuhi, meski dilanda mual dan muntah, makan dalam
porsi kecil tapi sering. Konsumsi makanan selagi segar atau panas. Contoh porsi
yang dapat dikonsumsi untuk memenuhi kebutuhan zat gizi per hari pada trimester
1, antara lain roti, sereal, nasi 6 porsi, buah 3 - 4 porsi, sayuran 4 porsi, daging,
sumber protein lainnya 2 - 3 porsi, susu atau produk olahannya 3 - 4 porsi, camilan
2 - 3 porsi
Minggu ke-7
Konsumsi aneka jenis makanan sumber kalsium untuk menunjang
pembentukan tulang kerangka tubuh janin yang berlangsung saat ini. Kebutuhan
kalsium Anda 1000 miligram/hari. Didapat dari keju 3/4 cangkir, keju Parmesan
atau Romano 1 ons, keju cheddar 1,5 ons, custard atau puding susu 1 cangkir, susu
(full cream, skim) 8 ons, yoghurt 1 cangkir.
Minggu ke-9
Jangan lupa penuhi kebutuhan asam folat 0,6 miligram per hari, diperoleh dari
hati, kacang kering, telur, brokoli, aneka produk whole grain, jeruk, dan jus jeruk.
Konsumsi juga vitamin C untuk pembentukan jaringan tubuh janin, penyerapan zat
besi, dan mencegah pre-eklampsia. Sumbernya: 1 cangkir stroberi (94 miligram), 1
cangkir jus jeruk (82 miligram), 1 kiwi sedang (74 miligram), 1/2 cangkir brokoli
(58 miligram).
Minggu ke-10
Saatnya makan banyak protein untuk memperoleh asam amino bagi
pembentukan otak janin, diitambah kolin dan DHA untuk membentuk sel otak baru.
Sumber kolin; susu, telur, kacang-kacangan, daging sapi dan roti gandum. Sumber
DHA: ikan, kuning telur, produk unggas, daging, dan minyak kanola.
Minggu ke-12
Sejumlah vitamin yang harus Anda penuhi kebutuhannya adalah vitamin A,
B1, B2, B3, dan B6, semuanya untuk membantu proses tumbuh-kembang, vitamin
B12 untuk membentuk sel darah baru, vitamin C untuk penyerapan zat besi, vitamin
D untuk pembentukan tulang dan gigi, vitamin E untuk metabolisme. Jangan lupa
konsumsi zat besi, karena volume darah Anda akan meningkat 50%. Zat besi
berguna untuk memroduksi sel darah merah. Apalagi jantung janin siap berdenyut.

59
Kebutuhan Nutrisi pada Ibu Hamil Trimester II
Di trimester dua, ibu dan janin mengalami lebih banyak lagi kemajuan dan
perkembangan. Kebutuhan gizi juga semakin meningkat seiring dengan semakin
besarnya kehamilan.
Minggu ke-13
Kurangi atau hindari minum kopi. Sebab kafeinnya (juga terdapat di teh, kola
dan cokelat) berisiko mengganggu perkembangan sistem saraf pusat janin yang
mulai berkembang.
Minggu ke-14
Ibu perlu menambah asupan 300 kalori per hari untuk tambahan energi yang
dibutuhkan untuk tumbuh-kembang janin. Penuhi antara lain dari 2 cangkir nasi
atau penggantinya. Juga perlu lebih banyak ngemil, 3-4 kali sehari porsi sedang.
Minggu ke-17
Makan sayur dan buah serta cairan untuk mencegah sembelit. Penuhi
kebutuhan cairan tubuh yang meningkat. Pastikan minum 6-8 gelas air setiap hari.
Selain itu, konsumsi sumber zat besi (ayam, daging, kuning telur, buah kering,
bayam) dan vitamin C untuk mengoptimal pembentukan sel darah merah baru,
karena jantung dan sistem peredaran darah janin sedang berkembang.
Minggu ke-24
Batasi garam, karena memicu tekanan darah tinggi dan mencetus
kaki bengkak akibat menahan cairan tubuh. Bila ingin jajan atau makan di luar,
pilih yang bersih, tidak hanya kaya karbohidrat tapi bergizi lengkap, tidak berkadar
garam dan lemak tinggi (misal, gorengan dan junk food). Bila mungkin pilih yang
kaya serat.
Minggu ke-28
Konsumsi aneka jenis seafood untuk memenuhi kebutuhan asam lemak
omega-3 bagi pembentukan otak dan kecerdasan janin. Vitamin E sebagai
antioksidan harus dipenuhi pula. Pilihannya, bayam dan buah kering.

60
Kebutuhan Nutrisi Ibu Hamil Pada Trimester III
Di trimester ke III, ibu hamil butuh bekal energi yang memadai. Selain
untuk mengatasi beban yang kian berat, juga sebagai cadangan energi untuk
persalinan kelak.

Itulah sebabnya pemenuhan gizi seimbang tidak boleh dikesampingkan baik

secara kualitas maupun kuantitas. Pertumbuhan otak janin akan terjadi cepat sekali
pada dua bulan terakhir menjelang persalinan. Karena itu, jangan sampai
kekurangan gizi.

61
 DAFTAR PUSTAKA

Api O, Breyman C, Cetiner M, Demir C, Ecder T. Diagnosis and treatment of iron

deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period : Iron deficiency
anemia working group consensus report. Turkey Journal of Obstretic and
Gynaecology. 12(3), pp.173-181. 2015.

Breymann C. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. J Seminhematol. 2015.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Williams Obstetrics 25th ed.
McGraw-Holl Education. 2018.

Francin, P. Gizi Dalam Kesehatan Reproduksi. EGC, Jakarta, 2005

Muthalib A. Kelainan hematologik. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A.B

Miyata, S.M.I. dan Proverawati, A., 2010. Nutrisi Janin & Ibu Hamil; Cara
Membuat Otak Janin Cerdas, Yogyakarta, Nuha Medika.

Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci. 2000

Sulistyoningsih, H., 2011. Gizi untuk Kesehatan Ibu dan Anak, Edisi Pertama,
Yogyakarta, Graha Ilmu.

Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi keempat. Jakarta: Yayasan Bina

Prawirohardjo S. 2016. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : PT Bina

Pustaka

62