Laporan Jaga IGD RSUD Solok

Senin, 23 Mei 2016

Tim Jaga:
1. H. Rezki JK
2. Elda Sari Siregar
3. Jarmisa Putri
4. Mellsandi
5. Widya Maharani
 Jumlah Pasien bedah di IGD : 3
orang
NO Nama Diagnosa

1 Yuzeto Rudalto/25 th Dislokasi articulatio cubiti

2 Nanda/14 th Multiple trauma

 Pasien 1
Nama : Yozeto Rudalvo
Umur : 25 th
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat : Tanjung Paku
No RM : 127041
 Anamnesa
Keluhan Utama
Bengkak dan sakit pada siku kiri sejak
terjatuh saat main bola sekitar 4 jam yg lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien terjatuh saat main bola dengan
tangan kiri tertindih oleh badannya.
Bengkak (+)
Nyeri (+)
Luka (-)
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat alergi obat dan makanan
(-)

Riwayat penyakit Keluarga:

(-)

Riwayat penyakit sosial

Pasien merokok
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Cooperatif
Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Suhu : 370 C
RR : 20 x/menit
Status Generalis:
Kepala: dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax :
Cardio : irama reguler, bising (-)
Paru : vesikular, rhonki (-/-),wheezing
(-/-)
Abdomen: Bising usus (+)
Extremitas : refiling kapiler baik,
oedem pada regio cubitalis anterior
Status Lokalis :
- Inspeksi pada regio cubitalis
anterior:
Tampak deformitas
Tampak oedema

- Palpasi : Krepitasi (-) Nyeri

Tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah :

HB : 15,4 gr/dl
Ht : 43,9 %
Leuko : 10,41 (10^3/uL)
PLT : 2,46 (10^3/uL)
Foto Rontgen
Foto Rontgen
Diagnosa :
Dislokasi Articulatio cubiti (elbow
join)

Terapi dan anjuran:

Rawat bedah ortopedi
Infus RL 12 jam/kolf
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 2 x 1 gr
 Follow Up
Tanggal Subject Object Assessme Plan dan
nt anjuran
24/5/20 Nyeri TD: 120/80 -nyeri -IVFD RL 20
16 pada Mmhg tts /I
lengan Suhu; 370 C -Inj Cefotaxim
kiri N: 78x/menit 2x1
RR: 20x/menit -Inj ketorolac
2x1
-Inj ranitidin
2x1

25/5/20 -Demam TD: 120/80 - Pasien -Rawat jalan

16 (-) Mmhg sudah -Tab
-Nyeri Suhu; 370 C mengala ketoprofen 2x1
sudah N: 80x/menit mi -Tab ranitidin
berkura RR: 19x/menit perbaikan 2x1
ng
 Pasien 2
Nama : M. Nanda Putra
Umur : 14 th
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat : Kampung Jawa
No RM : 127035
 Anamnesa
Keluhan Utama
Pasien datang atas rujukan klinik setelah
mendapatkan pertolongan pertama pasca kll sekitar
5 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengendarai sepeda motor dengan
kecepatan tinggi dan secara bersamaan pasien
terkejut melihat anak-anak yang tiba-tiba melintas.
Karna kaget, pasien mengerem kendaraannya secara
mendadak sehingga pasien terjatuh dengan wajah
dan tangan terhempas ke aspal
 Anamnesa
- Luka robek pada sudut bibir kanan
bawah
- Bengkak dan keluar darah dari
hidung
- Luka lecet Tangan, kaki dan sias kiri
- Luka robek dan bengkak pada Siku
tangan kiri
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat penyakit Keluarga:

(-)

Riwayat penyakit sosial :

(-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Cooperatif
Vital Sign :
TD : 110/70 MmHg
Nadi : 75 x /menit
Suhu : 370 c
RR : 20 x/menit
Status Generalis
Kepala : edema pada hidung, nyeri
tekan (+)
Leher : dalam batas normal
Thorax
Inspeksi : Jejas (+/+)
Cardio : irama reguler, bising (-)
Paru : vesikular, ronki (-/-),wheezing
(-/-)
Abdomen : nyeri tekan (-),Jejas (-)
Status Lokalis :
-Pada regio anterior cubiti :
vulnus laceratum dengan ukuran 4x1/2
x 1/2 cm
-Edema (+)
-Nyeri tekan (+)
-Pada ekstremitas inferior :
vulnus ekscoriasi dengan ukuran 4x1x1
cm
Pemeriksaan Penunjang
Rontgent
Diagnosa:
Multiple Trauma

Terapi dan anjuran:

- Konsul dengan dr. Novenal, Sp.OT
- Infus RL 8 jam/kolf
- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
- Inj. Ranitidin 2 x 1 gr
- Inj. Ketorolac 3 x 1 gr
- Inj. ATS 1 Amp IM
 Follow Up
Tang Subject Object Assessm Plan dan
gal ent anjuran
24/5/ - Nyeri TD: 110/70 -nyeri -IVFD RL 20
2016 pada Mmhg tts /I
lengan Suhu; 36,20 C -Inj Cefotaxim
kiri, dada, N: 78x/menit 2x1
dan kaki RR: 20x/menit -Inj ketorolac
kiri 2x1
- Demam -Inj ranitidin
(-) 2x1

25/5/ -Demam TD: 110/60 - Pasien -Rawat jalan

2016 (-) Mmhg sudah -Tab
-Nyeri Suhu; 370 C mengala ketoprofen
sudah N: 89x/menit mi 2x1
berkuran RR: 19x/menit perbaika -Tab ranitidin
g n 2x1