BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. ER

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 31 Tahun 10 bulan (18-10-22)

Suku : Jawa

Alamat : RT004, RW004 Munder Yosowilangun Lumajang

Status : menikah

Perkerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Tanggal : 18/10/2022 jam 07.12 wib

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Benjolan di ketiak kanan dan kiri semakin membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan Benjolan di ketiak kanan dan kiri, benjolan di ketiak kiri
sejak 16 tahun dan ketiak kanan 6 tahun, benjolan dirasakan membesar.

Nyeri hilang timbul(-),

Mual (-), batuk (-) pilek (-), Pusing Disangkal. Bab cair (-) bak normal,

Riwayat Pengobatan: pasien tidak pernah minumobat untuk benjolan dan nyeri diketiaknya.

Riwayat Penyakit Dahulu: HT(-)DM(-) PJK(-) Stroke(-) sesak(-)

Riwayat Alergi: (-)

Riwayat Vaksin Vaksin covid 2x, booster 1x

Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien rata rata menderita hypertensi, seperti ibu dan
kakak pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

GCS: 456

TD: 142/95 T: 36,7°C RR: 20 x/menit SpO2: 99% BB: 65 kg

Nadi: 113 bpm

Data Antropometri

BB 65 kg

TB 156

IMT 26,7 Kg/m2-> Normal

Status generalis:

Kepala : Normocepahali,

Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) Mata Cowong(-)

Mulut : Mukosa kering (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

Dada : Ada benjolan di bawah ketiak kanan dan kiri pasien,

Pulmo: Vesicular +/+ Rh -/- Wh -/-

Cor: S1 S2 tunggal reguler murmur (-) gallop (-)

Perut : Soefl, BU (+) Nyeri tekan (-),

 Alat gerak : CRT<2s, akral hangat (+), edema -/-

Anus genetalia : tidak dilakukan evaluasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 12.7 g/dl 12-14

Eritrosit 4.900.000 /cmm 4.000.000-5.500.000

Leukosit 8900 /cmm 3.800-9.800

Hematokrit 38 % 36-48

Trombosit 437.000 /cmm 150.000-450.000

eu/bas/neu stab/neu 0-2/0-1/3-5/54-62/20-

0/0/0/74/21/5/31 %
stag/lim/mon/led 48/2-10

GDA 94 mg/dl <140

Swab Antigen Negatif Negatif

FAAL HEMOSTASIS(FH)

PPT 14,8 INR1,11 DETIK Negatif

APTT 37,2 DETIK Negatif

DIAGNOSIS KERJA
Mammae Aberans bilateral

DIAGNOSA BANDING
Soft Tissue Tumor Axillaris dekstra dan sinistra
Ca mammae dextra sinistra

PLANNING

TERAPI IGD=A/P Dr Hendra Sp.B

- IVFD RL 500cc/24 jam

- Lab
- Operasi Selasa jam 13.00 wib

FOLLOW UP dr. Hendra Sp.B

 Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning

18/10/2022 Benjolan di KU: cukup, CM Mammae - IVFD RL 500cc/24

ketiak dan kiri Aberans jam
TD: 142/95
16 tahun Bilateral - a/p Dr Uli Sp,A
N:113 bpm - SIAPKAN

RR: 20x/menit - Puasakan

- Inf Rl 500cc/24 jam
S: 36.7°C
- Premed
SpO2: 99% Ondansetron 4 Mg

K/L: a/i/d/c: -/-/-/- - Inform consent

- Inj cefotaxim 3x1
Thorax
amp IV
c/ S1S2 tunggal - Inj Antrain 3X1
reguler, murmur (-) amp IV
- Inj Ondansetron
p/ Ves +/+ Rh -/- Wh-/-
3x1 amp IV
Abdomen:
- Inj Ranitidin 2x1
Soefl, BU (+) N amp IV

Ekstremitas:

Akral hangat (+),

CRT<2s

18/10/2022 Benjolan di KU: cukup, CM Mammae - Excisi Bilateral

Ketiak kanan Aberans - Debridement
TD: 142/95
dan kiri Bilateral - Inj. Cefotaxim 3x1
N:113 bpm amp IV

RR: 20x/menit

S: 36.7°C
 SpO2: 99%

K/L: a/i/d/c: -/-/-/-

Thorax

c/ S1S2 tunggal
reguler, murmur (-)

p/ Ves +/+ Rh -/- Wh-/-

Abdomen:

Soefl, BU (+) N

Ekstremitas:

Akral hangat (+),

CRT<2s

19/10/2022 Nyeri luka KU: cukup, CM Mammae - Inf RL 1000cc/24

oprasi Aberans jam
TD: 101/73
Bilateral - Inj. Cefotaxim 3x1
Pasien tampak
N:121 bpm amp IV
menyerigai
RR: 20x/menit - Inj Antrain 3x1
amp IV
S: 36.°C
- Inj.Ondansetron
SpO2: 96% 3x4 mg IV

K/L: a/i/d/c: -/-/-/- - Inj Ranitidin 2x 1

amp IV
Thorax
- Inj Fargosic 3x50
c/ S1S2 tunggal mg drip IV
reguler, murmur (-) - Diit Nasi TKTP
- Pembatasan
 p/ Ves +/+ Rh -/- Wh-/- makanan dari luar
- Asupan nutrisi
Abdomen:
100%
Soefl, BU (+) N - Keluhan pasien

Ekstremitas: sudah berkurang

Akral hangat (+),

CRT<2s

19/10/2022 Nyeri luka KU: cukup, CM Mammae - Rawat Luka

oprasi Aberans - KIE Pasien
TD: 101/73
Bilateral - Kontrol poli bedah
Pasien tampak
N:121 bpm 1 minggu lagi
menyerigai
RR: 20x/menit

S: 36.°C -
-
SpO2: 96%

K/L: a/i/d/c: -/-/-/-

Thorax

c/ S1S2 tunggal
reguler, murmur (-)

p/ Ves +/+ Rh -/- Wh-/-

Abdomen:

Soefl, BU (+) N

Ekstremitas:
Akral hangat (+),
CRT<2s