SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Fahmi Febrian Salma

Asal institusi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
NIM : 13710706
Nomor peserta: 200803507100907071
Alamat asal : Jl. Pasar lama 1 RT/RW : 001/004 No 479 Kec. Paciran, Kabupaten.
Lamongan, Provinsi Jawa Timur.
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Provinsi Jawa
Timur.
menyatakan bahwa benar pada tanggal 01 Agustus 2020 telah berada pada kota tempat ujian
dan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus
2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps
pada tanggal 01 Agustus 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Dukuh Kupang Timur
Gang 11 NO 23, Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu
persyaratan mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan
bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh
konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Surabaya, 01/08/2020

Nur Fahmi Febrian Salma

No. peserta:
200803507100907071
Keterangan:
Lampiran satellite.