SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI KESANGGUPAN MENGURUS DOKUMEN PERPINDAHAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1. NIK : 3524140602890004
2. Nama Lengkap : Nurfahmi Febrian Salma
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat Tgl Lahir : Lamongan, 06-02-1989
5. Status : Cerai Hidup
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Agama : Islam
8. Alamat Asal
a. Alamat/ RT/RW : 001/004
b. Kel/desa : Paciran
c. Kecamatan : Paciran
d. Kabupaten : Lamongan
e. Provinsi : Jawa Timur
9. Alamat Tujuan
a. Alamat/RT/RW :027/005
b. Kel/desa : Kebunsari
c. Kecamatan : Sumbersuko
d. Kabupaten : Lumajang
e. Provinsi : Jawa Timur
10. Nomor Telepon : 087849047529
11. Pengikut :

Menyatakan dengan benar bahwa

1. Ingin berdomisili /bertempat tinggal tetap di kabupaten Lumajang provinsi Jawa
Timur dengan anggota keluarga
2. Tidak memiliki kesanggupan mengurus dokumen perpindahan kependudukan baik
biaya maupun fisik di daerah asal
3. Tidak pernah melakukan tindakan melanggar hukum atau kriminal lainnya di alamat
sebelumnya
4. Jika terjadi keadaan yang tidak sebenarnya dan pihak-pihak yang keberatan serta
dikemudian hari menimbulkan akibat hukum maka akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan tidak melibatkan Dinas Kendudukan dan Pencatatan Sipil
Daerah Asal dan Daerah Tujuan

Lumajang, 16 September 2022

Pemohon