PRESENTASI KASUS 5

Cephalgia Kronik (Vaskular Type) ec

Tumor Serebri
BY : dr. SHANTI NATALIA
NABABAN

DPJP : dr. I Gusti Ayu ketut

S, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN

Nama : RR
Tanggal Lahir : 10 Juni 1990
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :
Tanggal masuk RS : 18 Juni 2020
Pekerjaan : Pedagang
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sakit Kepala sebelah kanan

Keluhan tambahan :

Pasien mengeluhkan sakit kepala berulang

sejak 3 bulan belakangan ini. Sakit kepala
muncul tidak menentu tanpa ada faktor
pencetus misalnya saat melihat cahaya
ataupun saat tidur.
1 SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala
hebat sampai tidak bisa melakukan
aktivitas, mata berair (+). Pasien juga
mengeluhkan pandangan kabur , mual (+)
dan disertai dengan muntah . Keluhan
lemah pada kedua tangan dan kaki (-),
kejang (-). Pasien tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alkohol.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Operasi : (-)

Riwayat Asma : (-)
Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Trauma : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat Kesehatan
Keluarga

• Anak ke empat dari tiga bersaudara, kaka

penderita dikatakan sehat

• Riwayat keluarga dengan kanker, atau yang

pernah mengalami seperti ini sebelumnya
disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: CM (E4V5M6)
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHG
Laju nadi : 90 x/menit
Laju napas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,9 C
SpO2 : 92% on room air
Mata : Normocepali ,rambut hitam dan kuat,
tidak mudah dicabut,.
Wajah : tidak ada kelainan, old man face dan
mongoloid face tidak ada.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil Isokor dengan
diameter 2mm/2mm.
 THT :dbn
Mukosa bibir : tidak pecah, sianosis (-)
Leher : simetris, Pembesaran tiroid (-),
JVP (-) meningkat, pembesaran KGbB (-)
membesar
Thorax : Normochest, Retrasi (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk normal, simetris, saat diam maupun
bergerak, tidak tampak retraksi, sela iga tidak ngambang.
Palpasi : Gerakan dada simetris, fremitus raba
didapatkan sama pada kedua lapangan paru.
Perkusi : sonor dikedua sisi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan dan kiri, rh
(-/-), wh (-/-).
 Cor :

Inspeksi : tidak tampak adanya precordial

bulging, ictus cordis dan denyut
epigastrium.
Palpasi: ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal ,iktus
cordis teraba di sela iga IV antara
garis midclavikularis (S).
Auskultasi : S1/S2 ireguler, bising (-),Murmur
(-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak tampak distensi,
pembuluh darah vena di perut tidak
tampak.
Palpasi : Pembesaran Hepar tidak teraba
Perkusi : timpani, tidak ada acites dan tanda
pekak beralih.
Auskultasi : suara bising usus normal
Inguinal : tidak tampak kelainan

Genitalia : jenis kelamin laki-laki, bentuk

normal

Kulit: Teraba hangat, tidak pucat,

tidak tampak ikterus, tidak ada
ptekia, tidak terdapat
hemangioma.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
HB 16.6 12.0-15.6
HCT 46.2 33.0-45.0
Leukosit 13.97 4.50-11.00
Trombosit 302 150-450
Eritrosit 5.96 4.10-5.10

MCV/MCH/MCHC
MCV 77.5 73,0-101.0
MCH 27.9 23.0-31.0
MCHC 35.9 28.0-32.0
RDW 16.4 11.5-14.5
FUNGSI GINJAL
Urea 19 <42
Kreatinin 1.1 0.3-0.7
 DIAGNOSIS

-Cephalgia Kronis (Vaskular Type ) ec

susp.Tumor Serebri
 TATALAKSANA

- IVFD RL 1500 cc/24 jam

-Inj.M.Prednisolon 31,25 mg/8 jam
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
-Analsix 500 mg/8 jam
-Eperison 1 tab/8 jam
-Pro CT-Scan Kepala
 FOLLOW UP 19/06/2020
Subjektif Objektif Assesment Planning
S : Nyeri KU : tampak sakit Nyeri kepala -IVFD RL 1500 cc/24
sedang, GCS=CM
kepala TD : 130/80 mmHg (vascular type) jam
sebelah HR : 85x/I ec Tumor -Drip Tramadol 50
kanan (+), RR : 20x/I Serebri
S : 36,9 C mg dengan RL 500
mata berair SpO2 : 98% cc/8 jam
(+), Pusing
Mata : CA (-/-),SI -Inj.Methyl
(+),mual (+),
muntah
(-/-),pupil isokor Prednisolon 3 x 62,5
diameter 2 mm/2mm
Leher : KGB (-) mg
VAS : 8
membesar, TJV (-) -Inj. Ranitidine 50
meningkat.
Thorax : mg/12 jam
simetris,retraksi (-) -Ergotamin 3 x ½ tab
Pulmo : suara
pernafasan vesikuler (+/ - Diazepam 3 x 2 mg
+), Rh(-/-),Wh (-/-).
Cor : S1/S2 reguler,
m(-), g (-).
Abdome : supel,
simetris,BU (+)N, NT
(-).
Ektremitas : akral
hangat, CRT < 2 detik.
WhatsApp Video 2020-06-16 at 10.57.32.mp4
 FOLLOW Up tanggal 20/06/20

S : Nyeri KU : tampak sakit Nyeri kepala - IVFD RL 1500

sedang, GCS=CM (vascular type) ec cc/24 jam di
kepala sebelah TD : 110/80 mmHg
kanan (+), HR : 90 x/i Tumor Serebri STOP
mata berair RR : 20x/I - Inj. Methyl
(+), Pusing S : 37.0 C
SpO2 : 98% Prednisolon
(+),mual (+),
31,25 mg/8
muntah Mata : CA (-/-),SI
(-/-),pupil isokor jam
diameter 2 mm/2mm
VAS : 5 Leher : KGB (-) - Inj. Ranitidine
membesar, TJV (-)
meningkat. 50 mg/12 jam
Thorax : simetris,retraksi
(-) - Ergotamin ½
Pulmo : suara
pernafasan vesikuler (+/ tab/8 jam
+), Rh(-/-),Wh (-/-).
Cor : S1/S2 reguler,
m(-), g (-). - Diazepam 2
Abdome : supel, mg /8 jam
simetris,BU (+)N, NT (-).
Ektremitas : akral
hangat, CRT < 2 detik
 FOLLOW UP Tanggal 21/06/2020

Subjektive objektive Assesment Planning

S : Nyeri KU : tampak sakit Nyeri kepala - Pasien boleh
sedang, GCS=CM (vascular type)
kepala sudah TD : 130/80 mmHg pulang
mulai HR : 85x/I ec Tumor Serebri - -
RR : 20x/I
berkurang S : 36,9 C
M.Prednisolo
SpO2 : 98% n 3 x 16 mg
VAS : 0
Mata : CA (-/-),SI
(-/-),pupil isokor
- Tradosix
diameter 2 mm/2mm 37,5 + PCT
Leher : KGB (-) 325 mg 3 x 1
membesar, TJV (-)
meningkat. capl
Thorax :
simetris,retraksi (-) - Ranitidine
Pulmo : suara 2
pernafasan vesikuler x1
(+/+), Rh(-/-),Wh (-/-).
Cor : S1/S2 reguler,
m(-), g (-).
Abdome : supel,
simetris,BU (+)N, NT
(-).
Ektremitas : akral
hangat, CRT < 2 detik.
 EDUKASI

1.Edukasi pasien tentang penyakitnya.

Pasien dijelaskan kembali mengenai penyakit tumor otak gejala
dan pengobatan yang harus tetap dilakukan karena penyakit ini
merupakan penyakit keganasan dimana gejalanya hilang timbul
dan bisa menyebar.

2. Memberikan KIE
KIE diberikan agar kegiatan pasien di rumah sebisa mungkin
disesuaikan dengan keadaan dan kondisi pasien sendiri.Tidak
melakukan aktivitas dan pekerjaan yang berat serta berlebihan
apabila pasien mengeluh lemas
3. Memberikan edukasi mengenai pemilihan makanan,
sebaiknya mengkonsumsi makanan yang dibuat di
rumah, menghindari makanan dengan bahan pengawet.

4.Tidur yang cukup di malam hari dapat membantu

untuk menjaga kesehatan dari pasien.

5. Keluarga sebaiknya mendukung pengobatan pasien

secara psikis, fisik dan material