Laporan OK Cito

Rabu, 08 November 2023

Konsulen : dr. T. Addi Saputra, Sp.An-TI
PPDS : dr. Wan Novriza Wijaya
dr. Citra Rahmad
dr. Recky Antoni
dr. Putra Setiawan
dr. Yori Yarson Ton
dr. Aziz Nugraha
dr. Dio Putera Indra – dr. Aditya Permana
dr. Andralia Mayangsasati– dr. Pelinggo Jaya
Daftar Pasien OK Cito
1. Ny. Nur Islami/43th/PR
Dx :
-Post debridement POD 8 a/i combutio grade superficial - mid dermal 20% ec thermal injury
-Post ORIF + Calcelous screw a/i closed fraktur neck femur dextra POD 8
-Hiponatremi (129)
-Hipoalbumin (2.9)
Pro: Debridement

2. Ny. Widayanti/36th/PR
Dx :
G3P2A0H2 Gravid 38-39minggu + inpartu + JTHIU + HbsAg reaktif + HIV reaktif
Pro: SC

3. Ny. Nurhidayah/26th/PR
Dx: G1 Gravid 26-27minggu + KPD + Perdarahan pervaginam ec placenta previa + oligohidramnion +
JTHIU + preskep
Pro : Cervical Cerclage
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

1. Ny. Nur Pasien post PEMERIKSAAN - Post Debridement Hiponatr

Islami/43th/PR debridement dan FISIK : debridement POD emia
ORIF femur sebelah E4M6V5 8 a/i combutio GA-ETT
MR : 01135535 kanan POD ke 8. Airway: clear, BM 3 grade superficial - hipoalbu
Pasien direncanakan jari, Mallampati 2 mid dermal 20% Informed min
BB : 56 kg untuk debridement ke Breathing: clear, ec thermal injury Consent
TB : 165 cm 2. Awalnya pasien VBS +/+,Rh-/-, Wh - Post ORIF +
terkenan luka bakar -/- RR: 20 x/menit, Calcelous screw Puasa 6 jam
pada wajah, pundak Spo2: 99% room air a/i closed fraktur pre op
Operator : belakang, perut, kaki Circulation: Bj 1,2 neck femur dextra
dr. Mulyadi, Sp. kanan kiri, tangan kiri Reg murmur (-), POD 8
BP dan kanan pasca gallop (-). Td: - Hiponatremi
terkena ledakan gas 3 107/66 HR: 96 (129)
kg di rumah x/menit - Hipoalbumin
(2.9)

PS ASA II E

26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 Ny. Nur - Riw. operasi : (+) Lab 30-10-2023

Islami/43th/PR Debridement/GA/31-10-23 - Hb/Leu/Plt/Ht :
ORIF + calcelous screw/GA/31-10-23 15.7/12.48/304.000/44.6
MR : 01135535 - PT/INR/APTT: 16.2/1.16/30.2
- Riw. DM (-) - AST/ALT : 19/15
- Riw. Hipertensi (-)
BB : 56 kg - Riw. Peny. Jantung (-) - Albumin: 2.9
TB : 165 cm - Riw. Peny. Paru (-) - GDS: 133
- Riw. Asma (-) - Ur/Cr : 34/0.81
- Riw. Konsumsi OAT(-) - Na/K/Cl: 129/3.4/1.01
Operator : - Alergi obat dan makanan (-) - Anti HIV: non reaktif
dr. Mulyadi, Sp. BP - RPO (-) - HBsAg: non reaktif
- Riwayat lain (-) - Swab antigen: negatif
- gigi goyang (-)
- gigi palsu (-)
Ro. Thorax (29-10-2023)
Kesan: cor dan pulmo dalam batas
normal
 PPDS ANESTESI FK UNRI

Pre-op Durante Op (95 menit) Post-Op

TTV di Ruang Pre-op
• Kes : E4M6V5
• TD : 135/86 mmhg
• HR : 113x/ menit
• RR : 20 x/menit
• Spo2 : 99% RA
Pre Medikasi:
Midazolam 2 mg
Induksi :
Fentanyl 100mcg IV
Atracurium 25 mg IV
Maintenance :
Sevoflurane 2 Vol%
Cairan Masuk TTV Post Op
RL 500 cc TD : 128/82 mmhg
Hr : 87x/menit
Cairan Keluar RR : 18 x/menit
Perdarahan : 10cc SpO2: 99% NK 3 lpm
Urin : 200cc
Instruksi Post Operasi :
Obat yang masuk: • Rawat Ruang Biasa
Ketorolac 30 mg IV • Head up 30
Ondansetron 8 mg IV • Puasa Hingga BU (+)
• IVFD RL 15 tpm
• Cek DPL post Op
• Tramadol 3x100 mg IV
• Ondansentron K/P
• Terapi lain sesuai DPJP Sp.BP

5 26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

2. Ny.Widayanti/ Pasien dengan PEMERIKSAAN G3P2A0H2 SC gravida

36th/PR keluhan nyeri FISIK : Gravid 38-
MR : 01136211 pinggang menjalar ke E4M6V5 39minggu + RASAB
ari-ari, keluar air-air Airway: clear, BM 3 inpartu + JTHIU
BB : 55 kg (-), keluar lendir jari, Mallampati 1 + HbsAg reaktif + Informed
TB : 156 cm darah (-) Breathing: clear, HIV reaktif Consent
VBS +/+,Rh-/-, Wh
-/- RR: 20 x/menit, PS ASA II E Puasa 6 jam
Operator : Spo2: 99% room air pre op
dr. Febriani, Circulation: Bj 1,2
Sp.OG (K) Reg murmur (-),
gallop (-). Td:
139/92 HR: 93
x/menit, Akral
H/M/K
DJJ: 154x/menit

26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

2 Ny.Widayanti/ - Riw. operasi : (-) Lab 08-11-2023

36th/PR - Riw. DM (-) - Hb/Leu/Plt/Ht :
MR : - Riw. Hipertensi (-) 11.0/9.82/223.000/33.4
01136211 - Riw. Peny. Jantung (-) - PT/INR/APTT: 13.1/0.92/27.6
- Riw. Peny. Paru (-) - AST/ALT : 24/12
- Riw. Asma (-)
BB : 55 kg - Riw. Konsumsi OAT(-) - Albumin: 3.1
TB : 156 cm - Alergi obat dan makanan (-) - CRP: 3.5
- RPO (-) - GDS: 85
- Riwayat lain (-) - Ur/Cr : 6/0.65
Operator : - gigi goyang (-) - Na/K/Cl: 129/3.4/1.01
dr. Febriani, - gigi palsu (-) - Anti HIV: Reaktif
Sp.OG (K) - HBsAg: Reaktif
- Swab antigen: Non reaktif

Ro. Thorax
Kesan: cor dan pulmo dalam batas
normal
 PPDS ANESTESI FK UNRI

Pre-op Durante Op (95 menit) Post-Op

TTV di Ruang Pre-op
• Kes : E4M6V5
• TD : 139/92 mmhg
• HR : 103x/ menit
• RR : 20 x/menit
• Spo2 : 99% RA
Induksi :
Fentanyl 25 mcg IV
Bupivacain 12,5 mg IV
Maintenance :
- • Ondansentron 8 mg K/P
Cairan Masuk TTV Post Op
RL 1000 cc TD : 130/80 mmhg
Hr : 82x/menit
Cairan Keluar RR : 20 x/menit
Perdarahan : 200cc SpO2: 99% NK 3 lpm
Urin : 400cc
Instruksi Post Operasi :
Obat yang masuk: • Rawat Ruang Biasa
Tramadol 100 mg IV • Supine
Ondansetron 8 mg IV • Tidak Puasa
• IVFD RL 15 tpm
• Cek DPL post Op
• Tramadol 2 x 100 mg IV
• Terapi lain sesuai DPJP Sp.OG

11 26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

2. Ny. Pasien dengan PEMERIKSAAN G1 Gravid 26- Cervical

Nurhidayah/26t keluhan keluar darah FISIK : 27minggu + KPD Cerclage
h/PR dari jalan lahir, keluar E4M6V5 + Perdarahan
MR: 01136213 air air dari jalan lahir Airway: clear, BM 3 pervaginam ec Informed
sudah 4 hari ini. jari, Mallampati 1 placenta previa + Consent
BB : 50kg Nyeri pinggang, Breathing: clear, oligohidramnion
TB : 160 cm sesak disangkal VBS +/+,Rh-/-, Wh + JTHIU + Puasa 6 jam
-/- RR: 20 x/menit, preskep pre op
Operator : Spo2: 99% room air
dr. Febriani, Circulation: Bj 1,2 PS ASA II E
Sp.OG (K) Reg murmur (-),
gallop (-). Td:
139/92 HR: 82
x/menit, Akral
H/M/K
DJJ: 144x/menit

26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

2 Ny. - Riw. operasi : (-) *Lab (08-11-23)

Nurhidayah/26 - Riw. DM (-) HB/WBC/PLT/HT:
th/PR - Riw. Hipertensi (-) 11.2/13.54/325.000/33.3
MR: 01136213 - Riw. Peny. Jantung (-) PT/INT/APTT: 13,6/0,95/29,4
- Riw. Peny. Paru (-)
- Riw. Asma (-)
Albumin: 3,1
BB : 50kg - Riw. Konsumsi OAT(-) AST/ALT: 13/8
TB : 160 cm - Alergi obat dan makanan (-) Ur/cr: 15/0,55
- RPO (-) GDS : -
Operator : - Riwayat lain (-) Na/K/Cl: 143/4,6/107
dr. Febriani, - gigi goyang (-) Anti HIV : Non Reaktif
Sp.OG (K) - gigi palsu (-) HbSAg : non Reaktif
Swab Antigen : Non Reaktif
 PPDS ANESTESI FK UNRI

Pre-op Durante Op (95 menit) Post-Op

TTV di Ruang Pre-op
• Kes : E4M6V5
• TD : 117/68 mmhg
• HR : 82x/ menit
• RR : 20 x/menit
• Spo2 : 99% RA
Induksi :
Bupivacain 10 mg IV
Maintenance :
- • Paracetamol 3 x 1 g IV
Cairan Masuk TTV Post Op
RL 500 cc TD : 110/70 mmhg
Hr : 75x/menit
Cairan Keluar RR : 20 x/menit
Perdarahan : minimal SpO2: 99% NK 3 lpm
Urin : -
Instruksi Post Operasi :
Obat yang masuk: • Rawat Ruang Biasa
Metoclopramid 10 mg IV • Supine
• Tidak Puasa
• IVFD RL 20 tpm
• Cek DPL post Op
• Metoclopramid 10 mg K/P IV
• Terapi lain sesuai DPJP Sp.OG

15 26/11/2023