Laporan OK Cito

Sabtu, 11 November 2023

Konsulen : dr. Pratama Ananda, M. Ked Klin, Sp.An-TI
PPDS : dr. Alta Ikhsan Nur
dr. Nusi Andreas Hotabilardus
dr. Yori Yarson Ton
dr. Putra Setiawan
dr. Aziz Nugraha
dr. Aditya Permana - dr. Sulthoni
dr. Andralia Mayangsasati - dr. Pelinggo Jaya
dr. Patricia Feliani Sitohang – dr. Naufal Bahira
 Daftar Pasien OK Cito

1. Tn.Syamsiar/74 th /LK 3. An Brayen Alfiano/11bulan/LK

Dx : Dx:
- Peritonitis diffuse ec suspect perforasi gaster -Gastric outlet obstruction
- Syok sepsis -Post Laparatomy eksplorasi
- Hiperkalemia -Adhesiolisis due to adhesive congenital level duodenum
- Geriatri Pro : Laparatomi eksplorasi
- AKI 4. Dera Hasna/5th/PR
Pro: Laparatomi eksplorasi Dx :
2. Ponimin/70th/LK Vaskular Malformation right femur dextra
Dx : Pro : Eksisi Luas Vascular
Hernia Inguinalis sinistra inkarserata
Pro : Hernioraphy 5. Ny. Tetty Rambe/39tahun/PR
Dx: Peritonitis CAPD
CKD on HD
Hipertensi
Anemia (8.9)
Hipoalbumin (2.4)
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

1. Tn.Syamsiar/ Pasien mengeluh PEMERIKSAAN FISIK : Peritonitis Laparatomi Hiperkal

74 th /LK nyeri perut tidak E4M6V5 diffuse ec eksplorasi emia
01134071 tertahankan sejak Airway: clear,, obstruksi suspect
31/12/1948 sejak kemarin pagi. tidak ada perforasi gaster GA-ETT Geriatri
Sebelumnya Breathing: clear, VBS Syok sepsis Informed
BB : 70 kg mengeluhkan nyeri +/+,Rh-/-, Wh +/+ RR: 37 Hiperkalemia Consent Syok
TB : 167 cm perut hilang timbul x/menit, Spo2: 87-94% Nc Geriatri Pasang CVC sepsis
sudah 6 bulan. 3lpm AKI untuk
Riwayat konsumsi Circulation: TD 77/55 (63) rehidrasi dan
Operator obat anti nyeri (NE 0.1 mcg/kg/mnt) Bj 1,2 PS ASA IV E Koreksi
dr.Taufik, sebelumnya karena Reg murmur (-), gallop (-). Elektrolit
Sp.B keluhan nyeri Td: HR: 127-140 x/menit Sedia PRC 2
punggung Abdomen : unit
Timpani pada 4 kuadran Pasang ABP
abdomen, nyeri saat perkusi
(+) di seluruh lapang Puasa 6 jam
abdomen,Nyeri tekan pada pre op
seluruh regio abdomen,
Defans muscular (+) 26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 Tn.Syamsiar/74 th Riwayat operasi (-) Lab 11-11-2023

/LK Riw. Komorbid :(-) - Hb/wbc/plt/
01134071 Alergi obat (-) Hct :14.8/24.92/382.000/46.9
31/12/1948 Makanan (-) - Albumin :3.2
Gigi goyang (-) - PT/INR/ APRT : 13.1/0.91/27.6
Gigi palsu (-)
Riw Kemo (-) - Ast/alt : 18/11
Merokok (+) - Gds : 111
Operator - Ur/cr: 51/1.82
dr.Taufik, Sp.B - Ph/PCO2/PO2/HCO3/TCO2/BE/
SAO2
- 7.39/27/71/16/17/-9/94
- Na/K/Ca :139/6.0/1.04
- Lactat : 7.40
- HIV : Non Reaktif
- HBsAg : Non Reaktif
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 Lab 11-11-2023
Post Koreksi

- Ph/PCO2/PO2/HCO3/TCO2/BE/
SAO2
- 7.32/24/85/12/13/-14/95
- Na/K/Ca :126/4,2/1.05
- Lactat : 12,00
 PPDS ANESTESI FK UNRI

Pre-op Durante Op (95 menit) Post-Op

TTV di Ruang Pre-op Cairan Masuk TTV Post Op
• Kes : E4M6V5 RL 500 cc TD : 112/60 mmhg (NE 0,15
• TD : 99/54 mmhg (NE 0,2 Gelofusin 300 cc mcg/kgbb/menit
mcg/kgbb/menit) Hr : 117x/menit
RR : 31 x/menit
• HR : 128x/ menit Cairan Keluar SpO2: 95% SIMV PC PI 18 RS 12 PS
• RR : 36 x/menit Perdarahan : 100cc 15 PEEP 8 FIO2 100%
• Spo2 : 94% ( NC 3 lpm ) Urin : 200cc
Instruksi Post Operasi :
Pre Medikasi: Obat yang masuk: • Rawat ICU
Midazolam 2 mg Norepineprin 0,2 mcg/kgbb/menit • Head up 30 derajat
• Puasa hingga 3x24 jam (TPN)
Ketorolac 30 mg IV • IVFD Nacl 0,9 % 60 cc/jam, Nacl 3 % 20
Induksi : Ondansetron 8 mg IV cc/jam
Ketamine 80 mg IV • Fentanyl 20 mcg/jam IV
Rocuronium 50 mg IV • Ketorolac 3x30 mg IV
• Cek DPL post Op
• Ketamin 20 mg/jam IV
• Omeprazole 2x40 mg IV
Maintenance : • Insulin 1,6 unit/jam
Sevoflurane 2 Vol% • Meropenem 2x1gr IV
• Metronidazole 3x500 mg IV
Ketamin 10 mcg/kgbb/jam • Terapi lain sesuai DPJP
6 26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 Tn.Syamsiar/74 th Riwayat operasi (-) Lab 11-11-2023 (Post OP)

/LK Riw. Komorbid :(-) - Hb/wbc/plt/
01134071 Alergi obat (-) Hct :13,5/29.86/354.000/42.5
31/12/1948 Makanan (-) - Albumin :2,5
Gigi goyang (-) - PT/INR/ APTT : 16.1/1.16/33,3
Gigi palsu (-)
BB : 70 kg Riw Kemo (-) - Ast/alt : 85/23
TB : 167 cm Merokok (+) - Total Bilirubin : 1,01
- Bilirubin Indirek : 0,54
- Bilirubin Direk : 0,47
Operator - CRP Kuantitatif : 154,5
dr.Taufik, Sp.B - Ur/cr: 37,0/2,75
- Procalcitonin : 2,75
- Ph/PCO2/PO2/HCO3/TCO2/BE/
SAO2
- 7.336/30,1/124/16,1/17/-10/99
- Na/K/Ca :127/6.8/1.01
Ronsen Thorak Post OP
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

1. Tn Pasien dengan PEMERIKSAAN Hernia Inguinalis Hernioraphy Geriatri

Ponimin/70th/L keluhan benjolan di FISIK : sinistra Hipertensi
K buah zakar sudah 10 E4M6V5 inkarserata RASAB
MR: 01136371 tahun, benjolan Airway:
hilang timbul namun Clear, obstruksi (-), PS ASA II E Informed
BB : 60 kg 4 hari ini benjolan BM 3 jari, malampati Consent
TB : 165 cm menetap. Muntah 1 2
kali sebelum ke RS. Puasa 6 jam
Pasien Riwayat nyeri Breathing: pre op
Operator dada 3 bulan yang RR: 20x/menit, VBS
dr.Taufik, Sp.B lalu namun hilang (+/+) , Rh (-/-) , wh
dengan sendirinya. (-/-), spo2: 98%
room air

Circulation:
TD: 175/110 mmhg,
HR: 71 x/menit,
Akral H/M/K
26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 Tn Ponimin/70th/LK - Riw. operasi : (-) Lab (11-11-23)

MR: 01136371 - Riw. DM (-) HB/WBC/PLT/HT: 18.1/10.44/275.000/53.1
- Riw. Hipertensi (+) PT/INT/APTT: 13.7/0.96/29.1
BB : 60 kg Baru diketahui D-dimer: 0.95
- Riw. Peny. Jantung (-) Albumin: 4.8
TB : 165 cm - Riw. Peny. Paru (-) CRP: 9.2
- Riw. Asma (-) AST/ALT: 39/33
- Riw. Konsumsi OAT(-) Ur/cr: 41/0.84
Operator - Alergi obat dan makanan (-) GDS : 117
dr.Taufik, Sp.B - RPO (-) Na/K/Cl: 145/3.8/105
- Riwayat lain (-) Anti HIV : Non Reaktif
- gigi goyang (+) HbSAg : non Reaktif
- gigi palsu (-) Swab Antigen : Non Reaktif

Konsul penyakit dalam: Captopril 25mg

sublingual cek ulang tensi 30 menit ——->>
155/98mmHg
 PPDS ANESTESI FK UNRI
Pre-op
TTV di Ruang Pre-op
• Kes : E4M6V5
• TD : 155/98 mmhg
• HR : 78x/ menit
• RR : 18 x/menit
• Spo2 : 99% RA
Pre Medikasi:
Midazolam 1 mg IV
Induksi :
Fentanyl 25 mcg IV
Bupivacain 12,5 mg IV
12
Durante Op (95 menit) Post-Op
Cairan Masuk TTV Post Op
RL 500 cc TD : 128/82 mmhg
Hr : 87x/menit
Cairan Keluar RR : 18 x/menit
Perdarahan : 50cc SpO2: 99% NK 3 lpm
Urin : 200cc
Instruksi Post Operasi :
Obat yang masuk: • Rawat Ruang Biasa
Ketorolac 30 mg IV • Supine
Ondansetron 8 mg IV • Tidak Puasa
Dexametasone 5 mg IV • IVFD RL 15 tpm
Asam Tranekamat 1 gr IV • Cek DPL post Op
• Tramadol 3x100 mg IV
• Ondansentron 8 mg K/P
• Terapi lain sesuai DPJP.
26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

1. An Brayen Pasien denga keluhan PEMERIKSAAN -Gastric outlet Laparatomi Pediatric

Alfiano/11bulan muntah muntah sudah FISIK : obstruction eksplorasi
/LK 2 minggu. 1 minggu -Post Laparatomy
MR: 01114935 ini muntah semakin Airway: eksplorasi GA-ETT
banyak > 10x, setiap Clear, obstruksi (-) -Adhesiolisis due
BB : 6.9kg makan dan minum to adhesive Informed
dimuntahkan. BAB Breathing: congenital level Consent
(-) sudah 5 hari. RR: 30x/menit, VBS doudenum
Operator : dr. Batuk (+) berdahak, (+/+) , Rh (-/-) , wh Puasa 6 jam
Ismar, Sp.BA pilek (+) demam (-) (-/-), spo2: 97% PS ASA II E pre op
room air

Circulation:
HR: 141 x/menit,
Akral H/M/K
Temp: 37.1

26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 An Brayen - Riw. operasi : (+) Lab (10-11-23)

Alfiano/11bulan/LK Laparatomi eksplorasi/GA/desember 2022 GDS: 97
MR: 01114935 - Riw. DM (-) Lab (05-11-23)
- Riw. Hipertensi (-) HB/WBC/PLT/HT:
- Riw. Peny. Jantung (-)
BB : 6.9kg - Riw. Peny. Paru (-)
11.9/9.25/463.000/37.5
- Riw. Asma (-) Na/K/Cl: 142/4.6/105
- Riw. Konsumsi OAT(-) Lab (31-10-23)
Operator : dr. Ismar, - Alergi obat dan makanan (-) CRP: 2.1
Sp.BA - RPO (-) Total bilirubin: 0.25
- Riwayat lain (-) Bilirubin indirek: 0.15
-VACTERL (-) Bilirubin direk: 0.10
AST/ALT: 37/10
 PPDS ANESTESI FK UNRI

Pre-op Durante Op (95 menit) Post-Op

TTV di Ruang Pre-op Cairan Masuk TTV Post Op
• Kes : Alert RL 300 cc Hr : 129x/menit
• HR : 120x/ menit RR : 26 x/menit
• RR : 24 x/menit Cairan Keluar SpO2: 99% NK 1 lpm
• Spo2 : 99% RA Perdarahan : 10cc
• Temp. : 37,2 Urin : 50cc Instruksi Post Operasi :
• Rawat Ruang Biasa
Pre Medikasi: Obat yang masuk: • Head up 15 derajat
Ketamin 6 mg IV Dexametason 1 mg IV • Puasa Hingga BU (+)
Midazolam 0,5 mg IV Ondansetron 1 mg IV • IVFD RL 30 tpm mikro/menit
Sulfas Atrovin 0,1 mg IV Paracetamol 100 mg IV • Cek DPL post Op
• Paracetamol 3x100 mg IV
Induksi : • Ondansentron 1 mg K/P
Fentanyl 15 mcg IV • Terapi lain sesuai DPJP Sp.BP
Atracurium 3 mg IV

Maintenance :
Sevoflurane 3 Vol%

16 26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

1. Dera Pasien dengan PEMERIKSAAN Vaskular Eksisi Luas

Hasna/5th/PR keluhan Bengkak FISIK : Malformation Vascular
01134808 pada paha kanan right femur dextra
semakin membesar. Airway: GA-ETT
BB :16.3 kg Batuk (-) pilek (-) Clear, obstruksi (-) PS ASA II E
demam (-) Informed
Breathing: Consent
Operator : RR: 20x/menit, VBS
dr.Ramzi,Sp.B (+/+) , Rh (-/-) , wh Puasa 6 jam
(-/-), spo2: 99% pre op
Room Air
Sedia prc 1
Circulation: unit
HR: 111 x/menit,
Akral H/M/K
Temp: 36.5

26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 Dera Hasna/5th/PR Riw. Anestesi (+) dengan TIvA Lab (31-10-23)

01134808 Riw Komorbid (-) Hb/Leu/Trom/Hct :13.1/12.34/401/39.2
Riw Alergi (-) Pt/INR/Aptt : 13.7/0.96/32.8
BB :16.3 kg Ast/alt : 32/11
GDS: 92
Ur/Cr : 11/0.43
Operator : Albumin : 4.3
dr.Ramzi,Sp.B CT Angiografi :
Masa ukuran 6 5x3.1x12.1 susp. Soft
tissue slow vascular malformation di
subcutis regio femur dextra pars media
distal fase vena tida dapat di scaning
dan evakuasi

RO Thorax : cor dan pulmo dalam

batas normal
 PPDS ANESTESI FK UNRI
Pre-op
TTV di Ruang Pre-op
• Kes : Alert
• TD : 90/48
• HR : 68x/ menit
• RR : 18 x/menit
• Spo2 : 99% RA
• Temp. : 36,8
Pre Medikasi:
Midazolam 2 mg IV
Propofol 30 mg IV
Induksi :
Fentanyl 30 mcg IV
Atracurium 9 mg IV
Maintenance :
Sevoflurane 3 Vol%
20
Durante Op (95 menit) Post-Op
Cairan Masuk TTV Post Op
RL 300 cc TD : 93/55
Prc 50 cc Hr : 97x/menit
RR : 22 x/menit
Cairan Keluar SpO2: 99% NK 2 lpm
Perdarahan : 50cc
Urin : 50cc Instruksi Post Operasi :
• Rawat Ruang Biasa
Obat yang masuk: • Head up 15 derajat
Dexametason 2 mg IV • Puasa Hingga BU (+)
Ondansetron 2 mg IV • IVFD RL 40 cc/jam
Paracetamol 250 mg IV • Cek DPL post Op tranfusi jika
Asam Traneksamat 250 mg IV hb <10
• Paracetamol 3x250 mg IV
• Ondansentron 2 mg K/P
• Terapi lain sesuai DPJP Sp.BP
26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING PROBLEM

1. Ny. Tetty Nyeri perut sudah 2 bulan, di PEMERIKSAAN FISIK : Peritonitis CAPD Aff CAPD Anemia
Rambe/39 sekitar capd terasa nyeri dan CKD on HD Laparatomy Hipoalbumin
tahun/ PR terdapat cairan keruh, E4M6V5 Hipertensi Eksplorasi
MR: 01077816 terkadang os mengeluh Anemia (9.3)
demam. Os rawatan di Airway: Hipoalbumin GA-ETT
BB : 55 Kg ruangan kenanga sudah 8 Clear, obstruksi (-), BM 3 jari (2.4) Informed
TB : 145 Cm hari, os sudah HD 3 tahun. Efusi Pleura Consent
Seminggu 2x (senin kamis), Breathing: Bilateral Puasa 6 jam pre
Operator : dr. 6 bulan yang lalu os RR: 26x/menit, VBS (+/+) , Rh op
Kisman memasang Capd. Dalam 2 (-/-) , wh (-/-), spo2: 99% Nk 4 PS ASA IIIE Pasang CVC
Harahap, Sp. B bulan ini Capd tidak di pakai lpm Post Op Back
untuk HD karena infeksi, os Up ICU
HD menggunakan Cimino Circulation:
yang terpasang di lengan TD : 160/92 mmhg HR: 92
kanan. Sesak (+) nyeri dada x/menit, Akral H/M/K
(-), demam (-) Saat ini sudah
transfusi PRC 1 unit

26/11/2023
NO IDENTITAS (DPJP) SUBJEKTIF OBJEKTIF

1. Riwayat operasi (+) cimino/2021 dan capd Penunjang Lab

april 2023/GA Lab (11-11-23)
Riwayat komorbid (+) CKD on HD 2 kali Hb/Leu/PLT/HT : 9.3/7.450/312/29.9
Albumin : 2.3
seminggu
UR/KR : 77/7.09
Riw. Peny. Jantung (-)
Riw. hipertensi (+) adalat oros 1x30mg, PH/PCO2/pO2/HCO3/TCO2/BE/SaO2:
candesartan 1x8mg 7.46/37/107/26/27/3/98
Riw. Peny. Paru : (-) Na/K/Cal/Laktat: 132/3.9/1, 04/0.90
Riw. Peny. Asma (-)
Riw. Alergi obat dan makanan (-) Lab 9-11-23
Riw. Penyakit lain (-) PT/INR/APTT : 16.7/1.19/32.1
Riwayat Kemoterapi(-)
Ro Thorax : efusi pleura bilateral

Echo 31 Maret 2023

EF 69%, Global Normokinetik, Fungsi sistolik
dan diastolik baik.Tidak tampak trombus
intrakardiak maupun efusi kardiak
Pemeriksaan penunjang terlampir
 PPDS ANESTESI FK UNRI
Pre-op
TTV di Ruang Pre-op
• TD : 182/91
• HR : 112 xmenit
• RR : 21 x/menit
• Spo2 : 98% NC 3 lpm
• PS ASA III E
Induksi
1. Fenatanyl 100 mcg IV
2. Propofol 100 mg IV
3. Atrakurium 25 mg IV
Maintenance :
Sevoflurance 1-2 Vol%
24
Durante Op (180 menit) Post-Op
Cairan Masuk TTV Post Op
Nacl 200 cc E4M6V5
RL 100 cc TD : 134/70
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Cairan Keluar SpO2: 97 % (NRM 8 lpm)
Perdarahan : 10 cc
Urine : - Instruksi Post Operasi :
• Rawat ruang biasa
Obat yang masuk : • Awasi KU , TD, HR, RR, S dan
Dexametasone 10 mg perdarahan setiap 5 menit
Ondancentron 8 mg iv • Puasa hingga BU positif
Asam traneksamat 1gr iv • IVFD RL asnet
Ketorolac 30 mg iv • Tramadol 100mg/8jam, ketorolac
3x30mg iv
• Ondansetron 8mg iv k/p
• Cek Hb post op
• Terapi lain sesuai TS DPJP
26/11/2023
Follow up post op
12/11/23
GCS : E4M6V5
TD : 159/93
HR : 97
RR : 20
SpO2 : 98%