Identitas/DPJP MRS/

DATA PASIEN No.xx

Diagnosis Visite Harian Terapi/Planning POD
Ruang
Tn Sarmen /65 31/10/202 Dx Primer: Hernia Umbilikalis Inkarserata KU: +/- 2 hari pasien mengeluh muncul • Lapor DPJP dr DON
thn/12903879/L 1 Dx Sekunder: benjolan di pusar Sp.B(K)BD
Dx komplikasi: Ascites + Trombositopenia (56.000) + • USG Abdomen
dr. DON, Sp.B-KBD H0 Hipoalbuminemia (2,25) VS: • Konsul IPD
IGD GCS : 456 • Transfusi albumin
KS: 50 % TD : 100/70 mmHg • Transfusi Trombosit
BMI: 20.8 kg/m2 RR : 20x/menit • Pro repair hernia cito di
BB: 70 kg SpO2 : 98% IGD besok operator
TB: 155 cm N : 98 x/menit trainee
Suhu : 36,5 0C • Mohon trainee lapor
DPJP

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RSDS (31/10/2021) Foto Thorax RSDS (31/10/2021) :
Hb/WBC/Plt : 11,2/4,28/51.000 Cor Prominent
Na/K/Cl :138/3,6/111 Pulmo tak tampak kelainan
Ca/P/Mg : 7,6/-/-
BUN/SK :12/- Foto BOF RSDS (31/10/2021)
Bil D/T/ALP : -/1,62/- Bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal
GDA/Alb : 122/2,25 material dengan distribusi hingga cavum pelvis
SGOT/SGPT : 82/68 Spondylosis lumbalis
CRP/Laktat :1,4/1,4
pH : 7,48
pCO2 : 29
pO2 : 90
HCO3 : 21,6
BE : -1,9
SaO2 : 98%
Laporan Operasi
Senin, 1 November 2021
Identitas Senin, 1 November 2021
Tn Sarmen /L/65 thn/12903879 DPJP: dr. DON, Sp.B-KBD

Dx primer: hernia umbilikalis irreponible (K42.9)

Diagnosa Pre Dx sekunder: -
Op
Dx komolikasi: trombositopenia (56.000) (D69.6) + hipoalbuminemia (2,25) (E88.0)

Tindakan Repair Hernia (53.49)

Didapatkan :
- isi kantong hernia omentum (viable), cairan peritoneum jernih
Dilakukan :
- incisi midline di atas massa diperdalam hingga identikasi kantong hernia
- herniotomy isi cairan serous dengan omentum seoanjang 4cm viable, disertai adhesi omentum
- teraba defek cincin hernia uk 1 ngertip (1 cm), bebaskan cincin hernia
- omentum dikembalikan ke cavum abdomen
- dilakukan jahit tabazaknat pada kantong hernia
- hernioplasty dengan jahit primer fascia rectus abdominis
- dilakakukan umbilicoplasty

Diagnosa Post Dx primer: hernia umbilikalis irreponible (K42.9)

Op Dx sekunder: -
Dx komolikasi: trombositopenia (56.000) (D69.6) + hipoalbuminemia (2,25) (E88.0)

Operator dr SWR, Sp.B/RZK/MUT

Laporan Operasi
Identitas
Nama : Tn Sarmen
Usia : 65 thn
No. RM : 12903879
Ruang : IGD
Tgl MRS : 31/10/2021
DPJP : dr. DON, Sp.B-KBD
Anamnesa
• KU : Benjolan di pusar
Pasien Rujukan RS Anwar medika dengan diagnose hernia umbilicalis incarserata (Pasien private dr. IWA, Sp.B(K)KL
• RPS : +/- 2 hari pasien mengeluh muncul benjolan di pusar, tidak dapat masuk Kembali, terasa kemeng, makan
minum masih bisa, BAB tadi pagi., kentut lancer. Sebelumnya pasien Riwayat muncul benjolan di pusar hilang
timbul sejak 2 tahun, muncul saat aktivitas, berkurang saat istirahat. Riwayat batuk lama disangkal, Riwayat
perubahan BAB disangkal, Riwayat angkat beban disangkal
• RPD : DM (-), HT (-)
Pemeriksaan Fisik
KU : lemah
GCS : 456
TD : 100/70 mmHg RR : 20x/menit SpO2 : 98%
N : 98 x/menit Suhu : 36,5 0C
Kepala/Leher : anemia (-), Icterus (-)
Thorax : Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing-/-
Abdomen : I : Distended, tampak hernia umbilikalis uk 4 cm, tegang, NGT 30 cc
A : Bising usus ada
P : timpani
P : Soepel, tidak defans
Extremitas : Akral hangat, CRT <2’’
RT : TSA (normal), mukosa licin, massa -, ampulla recti tidak kolaps, Hs : darah -, lendir -, feses +
Foto Klinis
 Laboratorium RSDS
Lab 31/10/2021 BGA 31/10/2021
pH 7,48
Hb/WBC/Plt 11,2/4,28/51.000
pCO2 29
Na/K/Cl 138/3,6/111
pO2 90
Ca/P/Mg 7,6/-/- FiO2
BUN/SK 12/- HCO3 21,6
Bil D/T/ALP -/1,62/- BE -1,9
SaO2 98%
GDA/Alb 122/2,25
P
/F Ratio
SGOT/SGPT 82/68

CRP/Laktat 1,4/1,4

HbA1C

Bil D/ Bil T

PTT/APTT 37,3/20,9

Rapid/Swab Ag

IDNOW/Swab PCR

HIV/HBsAg/antiHCV

CEA/CA 9-9
 Laboratorium RS Anwar Medika
Lab 31/10/2021 BGA
Hb/WBC/Plt 11/4,5/48.000 pH
pCO2
Na/K/Cl
pO2
Ca/P/Mg
FiO2
BUN/SK 15,7/0,87 HCO3–
Bil D/T/ALP BE
GDA/Alb 165/- SaO2
P
/F
SGOT/SGPT
Ratio
CRP/Laktat

HbA1C

Bil D/ Bil T

PTT/APTT

Rapid/Swab Ag

IDNOW/Swab PCR

HIV/HBsAg/antiHCV

CEA/CA 9-9
Foto Thorax RSDS (31/10/2021)
Foto Thorax RSDS (31/10/2021)
Kesan
Cor Prominent
Pulmo tak tampak kelainan

Cor : Kesan membesar

Pulmo: tak tampak infiltrate
Trache di tengah
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Soft tissue tak tampak kelainan

Kesan
- Cor Prominent
- Pulmo tak tampak kelainan
Foto BOF RSDS (31/10/2021)
Foto BOF RSDS (31/10/2021)
• Bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal
material dengan distribusi hingga cavum pelvis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri normal
• Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang
tractus urinarius
• Psoas shadow kanan kiri simetris
• Tampak lipping corpus VL 1-5, pedicle dan spatium
intervertebralis baik

Kesan
- Bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal
material dengan distribusi hingga cavum pelvis
- Spondylosis lumbalis
USG Abdomen RSDS (31/10/2021)
Kesan
• Mengesankan suatu hernia
umbilicalis
• Ascites minimal di perihepatic dan
perisplenica
• Kista ginjal kiri
• Splenomegaly
• Saat ini hepar/GB/Pancreas/Ginjal
kanan/Buli/prostat tak tampak
kelainan
 Foto Pre Op

Cranial Caudal
Foto Durante Op
Cranial

Caudal
Foto Durante Op
Cranial

Caudal
Foto Post Op
Cranial

Caudal