DATA PASIEN No.

XX
Identitas/DPJP MRS/ Diagnosis Visite Harian Terapi/Planning POD
Ruang

Tn.XXXX/L/XX th XX/XX/XX Dx. Primer: KU: Pro XXXX

12994810 H1 XXXX
IGD GCS : 456 Infus XXXX
dr. DNY, Sp.B-KBD Dx. Sekunder: TD : 110/80 mmHg Inj XXXX
- N : 80x/menit
RR : 20 x/menit Diet XXXX
Dx. Komplikasi: T : 36,8°c
- SpO2 : 98 % free air

Abdomen flat soefl BU dbn

Pemeriksaan Penunjang
Lab RSDS XX/X/XXXX Foto Thorax RSDS (XX/XX/XXXX)
Hb/L/Tc:
Na/K/Cl:
BUN/SK:
Bil D/T:
GDA/Alb:
SGOT/SGPT:

pH/pCO2/pO2:
HCO3/BE/SaO2:
Identitas
Nama : Tn. X
Usia : XX th
No. RM : 1292XXXX
Ruang : IGD
Tgl MRS : XX/XX/2022 Trauma Score
RTS :
DPJP : dr. Edwin Danardono, Sp. B-KBD
ISS :
TTSS :
• JK: XX.XX (XX/XX/2022)
• JD: XX.XX (XX/XX/2022)
• MOI: Pasien bla bla bla
Timeline
Injury
• Mutiple vulnus appertum regio
• Vulnus appertum regio
Sign
• GCS :
• TD : mmHg
• N : x/menit
• RR : x/menit
• T : °c
• SpO2 : %
Treatment
• Infus double line
• Rehidrasi RL 1000 ml/24 jam
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
• Pasang cervical brace
Primary Survey
Airway :
• clear, tidak ada suara napas tambahan, C-spine stabil,
gurgling (-), snoring (-)
Breathing :
RR = kpm, O2 SpO2 %
• I: simetris, tidak ada jejas,
• P: krepitasi (-), gerak napas simetris, step off (-)
• P: sonor kedua lapang paru ,
• A: vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-) dan wheezing (-)
 Primary Survey
• Circulation : TD : mmHg, N: kpm regular kuat angkat, Akral Hangat Kering
Merah, CRT<2”, cor: S1S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : flat, jejas (-)
A : BU (+) Normal
P : soepel , defans muscular (-)
P : timpani
Pasang catheter urin  urine inisial
RT: ampula recti tidak kolaps, TSA (+) normal, mukosa licin,
tidak teraba massa, tidak teraba fragmen tulang
HS: darah (-), feses (+), lendir (-)
 Primary Survey
• Disability : GCS , pupil bulat isokor 3mm/3mm, motorik +/+, sensorik dbn,
lateralisasi +/+
• Exposure : -
Adjunct to primary survey
• USG FAST negatif
• Thorax : pneumothorax (-), hematothorax (-), fraktur costa (-)
• Cervical: fraktur (-)
• Pelvic: dbn
Action
• Oksigenasi O2
• Infus RL 1500 ml/24 jam
Secondary Survey
• MOI: Pasien bla bla bla
Secondary Survey
Alergi : tidak ada
Medical treatment : tidak ada
Past illness : tidak ada
Last meal : 00.00
Environment : Jalan raya
Secondary Survey
• B1: airway clear, suara napas tambahan, gurgling (-), c-spine stabil
SpO2 %, RR x/menit
Thorax: I: jejas tidak ada, gerak simetris
A: retraksi (-), tidak ada krepitasi, nyeri tekan (-), step off (-)
P: sonor/sonor
P: vesikuler/vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing
• B2: TD: mmHg, N: kpm reguler, akral hangat kering pucat CRT <2”
cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Secondary Survey
• B3: GCS 456, pupil bulat isokor 3mm/3mm, lateralisasi (-),
motorik ekstremitas atas 5/5, motorik ekstremitas bawah 5/5,
sensorik ekstremitas atas 5/5, sensorik ekstremitas bawah 5/5
• B4: terpasang kateter, produksi inisial warna kuning jernih
• B5 : I : flat, jejas (-)
A : BU (+) normal
P : defans muscular (-)
P : timpani, pekak hepar ada
Secondary Survey
RT : ampula recti dbn, TSA (+) normal, mukosa licin,
tidak teraba massa, tidak teraba fragmen tulang
HS : feses (+), darah (-)
• B6 : edema -/-
Assesment
Dx primer: Vulnus appertum

Dx sekunder: -

Dx komplikasi: -
Planning
• KL : Repair hecting mentale
• Ortho : Debridement
 Hasil Laboratorium
RSDS
Lab BGA
Hb/WBC/Plt pH
Na/K/Cl pCO2
CRP pO2
BUN/SK FiO2
Bil D/T/ALP
HCO3–
GDA/Alb
BE
SGOT/SGPT P
/F Ratio
Amilase/Lipase
SaO2
PPT/APTT
Anti HIV/HbsAg
Rapid Antigen COVID-19
 Hasil Laboratorium
RSUD Lain
Lab X X X X BGA
Hb/WBC/Plt pH
Na/K/Cl pCO2
Ca pO2
BUN/SK FiO2
NLR HCO3–
GDA/Alb
BE
SGOT/SGPT P
/F Ratio
ALC SaO2
PPT/APTT
Anti HIV/HbsAg
Rapid Antigen
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Cervical RSDS (11/2/2023)
Foto Thorax RSDS (11/2/2023)
Foto Thorax RSDS (XX/XX/2022)
Foto Thorax AP
• Cor : besar dan bentuk kesan normal
• Pulmo : tak tampak infiltrat
• Trachea di tengah
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
• Tulang-tulang tampak baik
• Soft tissue tak tampak kelainan
KESAN
• Saat ini secara radiologis cor dan pulmo
tak tampak kelainan
Foto BOF/LLD RSDS (XX/XX/2022)
Foto BOF/LLD RSDS (XX/XX/2022)
FOTO BOF/LLD:
• Flank area tampak normal
• Distensi bayangan gas usus bercampur fecal material
dengan distribusi tampak sampai cavum pelvis
• Tak tampak coiled spring, herring bone appearance,
double wall sign maupun step ladder patologis
• Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
• Contour ginjal kanan kiri tampak normal
• Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktur
urinarius
• Psoas shadow kanan kiri simetris
• Corpus, pedicle dan spatium intervertebralis tampak
baik
LLD:
• Tampak gambaran step ladder yang memanjang
• Tak tampak udara bebas di luar contour usus
USG Abdomen RSDS (11/2/2023)
USG Abdomen RSDS (11/2/2023)
USG Abdomen RSDS (11/2/2023)
USG Abdomen RSDS (XX/XX/2022)
Hasil USG Abdomen:
• Hepar : ukuran normal, intensitas echoparenkim tampak normal, tak tampak
pelebaran IHBD/EHBD, V.porta/V.hepatica tampak normal, tak tampak
mass/nodul/kista
• Lien : ukuran normal, intensitas echoparenkim tampak normal homogen, tak
tampak massa/nodul/kista
• GB : ukuran normal, inteistas echo parenkim tampak normal homogen, tak
tampak massa/nodul/kista
• Ginjal kanan : ukuran normal, intensitas echo parenkim tampak normal, batas
echo cortex tampak jelas, tak tampak ectasis system pelviocalyceal, tak tampak
batu/massa/kista
• Ginjal kiri : ukuran normal, intensitas echo parenkim tampak normal, batas echo
cortex tampak jelas, tak tampak ectasis system pelviocalyceal, tak tampak
batu/massa/kista
• Buli : terisi cukup cairan, tak tampak penebalan dinding, tak tampak massa/batu,
tampak terpasang balon kateter
• Prostat : ukuran normal, tak tampak kalsifikasi/massa
• Tak tampak intensitas echo cairan bebas di cavum abdomen
KESAN
• Saat ini secara sonografi Hepar/Lien/GB/Pancreas/Ginjal kanan kiri/Buli/Prostat
tak tampak kelainan
Head CT-Scan RSDS (10/2/2023)
Head CT-Scan RSDS (10/2/2023)
Head CT-Scan RSDS (10/2/2023)
EKG RSDS (10/2/2023)
Head CT-Scan RSDS (10/2/2023)
Head CT-Scan RSDS (XX/XX/2022)
Pemeriksaan MSCT Kepala irisan axial reformatted coronal dan sagital
tanpa dan dengan kontras:
• Tampak multiple lesi hipodense di basal ganglia kiri dan regio
parietalis kanan kiri yang pada pemberian contrast tampak ring
contrast enhancement
• Sulci dan gyri tampak effacement
• Sistem ventrikel dan cysterna normal
• Pons dan cerebellum norma;
• Tak tampak kalsifikasi abnormal
• Tak tampak deviasi midline
• Tampak densitas cairan (14 HU) di sinus maxillaris kanan kiri dan
sphenoidalis kanan
• Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri di luar lesi tak
tampak kelainan
• Calvaria normal
• Tak tampak proses osteolitik/osteoblastik
KESAN
• Temuan di atas dapat merupakan gambaran toxoplasmosis cerebri
• Brain edema
• Sinusitis maksilaris bilateral dan sphenoidalis kanan
CT-Scan Abdomen RSDS (XX/XX/2022)
CT-Scan Abdomen RSDS (XX/XX/2022)
• Tak tampak gambaran massa di cavum abdomen maupun cavum pelvis yang pada
pemberian kontras tak tampak abnormal contrast enhancement
• Tampak defek cutan subcutan ukuran +/- 2,2 x 2,1 cm di dinding abdomen sisi anterior kiri
bawah mengesankan stoma
• Hepar : ukuran normal, densitas normal, tak tampak pelebaran IHBD/EHBD, v.porta/hepatica
normal, tak tampak massa/nodul
• GB: ukuran normal, densitas normal, tampak batu (228 HU) ukuran +/- 0,3 cm
• Pancreas : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak massa/kista
• Lien : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak massa/kista
• Ren kanan : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak ektasis pelviocalyceal
system, tak tampak massa/batu/kista
• Ren kiri : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak ektasis pelviocalyceal
system, tak tampak massa/batu/kista
• Buli: terisi cukup cairan, tak tampak penebalan dindino/batu/massa
• Uterus: ukuran normal, densitas normal, tak tampak massa
• Adnexa : tak tampak massa solid/kistik
• Tak tampak densitas cairan bebas extraluminal pada cavum abdomen dan cavum pleura
kanan kiri
• Tampak pembesaran lymphnode paraaorta +/- 0,5 cm, inguinal kanan +/- 0,6 cm, inquinal
kiri +/- 0,7 cm
• Tak tampak proses osteolitik/osteoblastik
KESAN
• Saat in tak tampak gambaran residif residual mass di surgical bed yang terpasang stoma di
dinding abdomen sisi anterior kiri bawah disertai minimal fluid collection di surgical bed
• Lymphnode subcentimeter di paraaorta dan inguinal kanan kiri
• Cholelithiasis