DATA PASIEN No.

XX
Identitas/DPJP MRS/ Diagnosis Visite Harian Terapi/Planning POD
Ruang

Tn. /L/ th //2023 Dx. Primer: KU: Pro

12 H1
IGD GCS dkk Infus.
Dx. Sekunder: Inj.

Diet
dr. DNY, Sp.B-KBD Dx. Komplikasi:
Andomen

Pemeriksaan Penunjang
Lab RSDS //2023 Foto Thorax RSDS (//2023)
Hb/L/Tc:
Na/K/Cl:
BUN/SK:
Bil D/T:
GDA/Alb:
SGOT/SGPT:
PPT/APTT:
Laktat:
Amilase/Lipase:

pH/pCO2/pO2:
HCO3/BE/SaO2:
Identitas
Nama :
Usia :
No. RM : 12
Ruang : IGD
Tgl MRS : //2023
DPJP : dr., Sp. B-KBD
KU :
S:
RPD :
RPK :
RPO :
R. Pengobatan:
Timeline
Sign
• KU : cukup
• GCS :
• TD : mmHg
• N : x/menit
• RR : x/menit
• T : °c
• SpO2 : % free air
Pemeriksaan Fisik
K/L : tidak anemis, tidak icterus, tidak cyanosis, tidak dyspneu
Paru : I : gerakan napas simetris
P: retraksi -/-
P: sonor kedua lapang paru
A: vesikuler kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1 dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I : distended, darm contour (-), darm steifung (-)
A: BU (+)
P: defans muscular (+)
P: hipertimpani
RT : TSA (+) normal, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, massa (-)
HS : darah (-), feses (+), lendir (-)
Extremitas : akral hangat kering merah, CRT <2”, edema -/-
 Hasil Laboratorium
RSDS
Lab BGA
Hb/WBC/Plt pH
Na/K/Cl pCO2
CRP pO2
BUN/SK FiO2
Bil D/T/ALP
HCO3–
GDA/Alb
BE
SGOT/SGPT P
/F Ratio
Amilase/Lipase
SaO2
PPT/APTT
Anti HIV/HbsAg
Rapid Antigen COVID-19
 Hasil Laboratorium
RSUD
Lab BGA
Hb/WBC/Plt pH
Na/K/Cl pCO2
Ca pO2
BUN/SK FiO2
NLR HCO3–
GDA/Alb
BE
SGOT/SGPT P
/F Ratio
ALC SaO2
PPT/APTT
Anti HIV/HbsAg
Rapid Antigen
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Thorax RSDS ()
Foto Thorax RSDS (31/03/2023)
Foto BOF/LLD RSDS ()
Foto BOF/LLD RSDS ()
USG Abdomen RSDS ()
USG Abdomen RSDS ()
Laporan Operasi
, 2023
Identitas
Nama : Tn.
Usia :
No. RM :
Ruang : IGD
Tgl MRS :
DPJP : dr., Sp. B-KBD
 , //2023 Lama Operasi: jam menit
Identitas Tn. /L/ th/12
DPJP: dr. , Sp. B-KBD Jumlah perdarahan: ml
Dx Primer: -
Diagnosa
Dx sekunder: -
Pre Op
Dx komplikasi: -
Tindakan
Didapatkan :

Dilakukan :

Diagnosa Dx Primer: -
Post Op Dx sekunder: -
Dx komplikasi: -
Operator
Laporan Operasi
 Pre Op
Cranial

Caudal
 Durante Op
Cranial

Caudal
 Post Op
Cranial

Caudal
Foto Spesimen