JUDUL

1
Tanggal 19-02-2020
Isi Data Dasar Pasien An. AS
Usia (7)
Jenis kelamin perempuan
Diagnosis CKR
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Observasi 6 jam
Inf Asering 12 tpm
Inj Ondancetron 3x2mg k/p
Inj. Pamol 3x200mg
Pamol Supp 200mg ekstra
Bedrest
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien post jatuh dari motor
Pasien post jatuh dari motor 4 jam yang lalu, tidak menggunakan helm,
tidak pingsan. Tidak ada penrunan kesadaran. Selanjutnya pasien mual,
serta muntah sebanyak 1x
RPD: Ispa
RPK: -
Riw persalinan baik
Riw gizi : baik
R imunisasi: lengkap
Vital Sign
Ku: cukup
N: 100
RR:20
BB: 20
K: CA - SI –
L: P.KGB –
T: simetris
JT: S1S2 REG M- G-
P: SDV Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT –
Eks: hangat, crt < 2 det
Lab :
DR:
Hb: 13.1
AL : 216.000 h
AT: 356.000
B/E/G/L/M : 0/1/87/10/2
2
Tanggal 19-02-2020
Isi Data Dasar Pasien An. R
Usia 13th
Diagnosis Febris ec Typhoid fever
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD KAEN 3A 18tpm
Inj. Sanmol 3x400mg jk d >38
Inj. Ondancetron 3x4mg
Sanmol PO 3X500mg jk d >37.6
Bedrest
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam naik turun
Demm naik turun sejak beberaa hari, tidak mual, tidk muntah, dan tidak
ada nyeri perut, batuk – pilek –
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 38.3
RR: 20
BB : 37kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT + epigastric
Lab :
DR:
Hb: 13.9
AL : 4000 L
AT: 126.000 L
B/E/G/L/M : 0/1/65/24/10
Widal :
S Thyphii O 1/320
S Typhii H 1/320
S Paratyphii AO 1/320
3
Tanggal 19-02-2020
Isi Data Dasar Pasien An. M
Usia 14th
Diagnosis ISK
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD KAEN 3A 18 tpm makro
Inj. Ondancetron 3x4mg
Sanmol PO 3x500mg prn nyeri/demam
Minum air putih banyak
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien mengeluh nyeri perut
Nyeri perut sudah 2 hari, disertai mual dan muntah setiap kali makan
atau minum
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 110/70
N: 85
S: 36,5
RR: 20
BB : 40kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT + epigastric dan suprapubic
Lab :
DR:
Hb: 15,7
AL : 4000 L
AT: 303.000
B/E/G/L/M : 0/1/60/30/9
Urin rutin
Warna kuning keruh
pH 6
keton +
protein +-
leukosit +1
leukosit 5-6/LP
eritrosit 1-2/LP
epithel gepeng +1
4
Tanggal 20-2-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.T
Usia 59th
Diagnosis PPOK
Bronchitis
DM
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan O2 4 lpm
Nebulisasi varbivent/12jam
IVFD Nacl 0,9% 20tpm
Inj.Omeprazole 1x40mg
Inj Ondancetron3x4mg
Bedrest
Isi Data Ringkasan Penyakit Batuk berdahak
Batuk berdahak sejak 3hari, napas sesak, mual, muntah, BAB Cair -,
Lemas dan nafsu makan menurun
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: 130/90
N: 80
S: 36,5
RR: 26
SpO2: 99
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh + /+ Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT + epigastric, punggung massa mobile +
Eks: hangat, crt < 2 det MMT 4434
Lab :
DR:
Hb: 11,6
AL : 292000 H
AT: 596.000 H
RO Tho PA: air bronchogram, corakan bronkovaskuler meningkat

GDS: 149
Ur: 156,6 H
Cr: 2,36 H
5
Tanggal 22-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By. Ny. Y
0 hari
Diagnosis New born, BBL SC
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Rawat tali pusat
Termoregulasi
Inj Vit K
Tetes mata gentamisin
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i KPD Usia kehamilan 42 minggu G1P0A0
APGAR 8/9/10
BB: 3950gr
PB: 50cm
LK: 34
LD: 35
HR 152
RR 40
S: 36,7
KU BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Sikap, pergerakan, tonus, reflek : +, baik
Suara menangis keras
Kepala : normochephal
Mata dbn
Telinga dbn
Hidung dbn
Mulut dbn labiopalatoschisis –
Leher tidak ada deformitas
Abdomen cembung dbn
Genitalia dbn
Ekstremitas dbn
Anus rektum +
Cacat -
6
Tanggal 22-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny NP
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i ReSC Usia kehamilan 37 minggu G5P3A1
APGAR 8/9/10
BB: 2500g
PB: 48cm
LK: 33
LD: 30
HR :150
RR :32
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Telinga: dbn secret -
Hidung :dbn secret -
Mulut: dbn labiopalatoschisis –
Leher : tidak ada deformitas
Abdomen: cembung dbn
Genitalia :dbn
Ekstremitas: ada deformitas di jari ke 4 kaki
Anus rektum : +
Cacat : -
7
Tanggal 22-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By.ny.I
Jenis kelamin laki-laki
Usia 0 hari
Diagnosis New born, BBL SC
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i PEB ReSC Usia kehamilan 38-39 minggu
G2P1A0
APGAR 8/9/10
BB: 2900g
PB: 49cm
LK: 35
LD: 34
HR :130
RR :40
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn testis +
Ekstremitas: tidak ada deformitas
Anus rektum : +
Cacat : -
8
Tanggal 22-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By.NY.SK
Usia 0 hari
Diagnosis New born. BBL SC
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i Presbo ReSC Usia kehamilan 38 minggu
G2P1A0
Ketuban keruh hijau
APGAR 8/9/10
BB: 3500g
PB: 50cm
LK: 37
LD: 34
HR :148
RR :40
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
9
Tanggal 25-2-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. EN
Usia 48
Diagnosis Myalgia
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan PO Na Diclofenac tab 3x500mg
Vit B Kompleks 1x1
Metl Prednisolon tab 2x4mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan nyeri di pergelangan tangan kanan sejak ½ tahun
yang lalu, beberapa hari ini terasa semakin memberat karena
beraktifitas berat
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 130/90
N: 100
S: 36,7
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT + epigastric
Eks: hangat, crt < 2 det, nyeri di wrist joint dextra. Tinnel sign -
Ro thoraks: wrist joint dextra tidak ada deformitas, soft tissue swelling
10
Tanggal 25-2-2020
Isi Data Dasar Pasien tn.T
usia 52
jenis kelamin laki-laki
Diagnosis Hipertensi Urgency
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Irbesartan tablet 1x150mg
Asam mefenamat tab 3x500mg
Diet rendah garam
Minum obat anti hipertensi teratur
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
Nyeri kepal belakang sejak 3 hari yll, demam (-) sesak(-) mual muntah(-)
pandangan kabur (-)
Rpd:HT
Rpk:-
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 180/100
N: 84
S: 36,7
RR: 24
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT -
11
Tanggal 25-2-2020
Isi Data Dasar Pasien tn.s
usia 60th
Diagnosis GEA
Tindakan Medis Pasang infus
Isi Data Penatalaksanaan Infus NaCl 0,9% 20tpm
Inj Ranitidine 1amp/12j
Inj Ondancetron 4mg/8j
Inf metronidazole 500mg/8j
PO Paracetamol 3x500mg
PO Loperamide 1tab/BAB
Bedrest
Diet rendah serat
Banyak minum
Isi Data Ringkasan Penyakit BAB Cair
Pasien BAB Cair >10x/ hari dari 1 minggu ini, dengan lendir +, darah(-),
demam (-) mual muntah (-) diare dengan ampas, dan sidertai
penurunan nafsu makan.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 160/90
N: 95
S: 36,6
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) meningkat , NT -
Lab :
Belum jadi pada saat dilakukan pemeriksaan
12
Tanggal 25-2-2020
Isi Data Dasar Pasien tn.T
usia 81
Diagnosis CHF
Tindakan Medis Memasang infus
DC
Isi Data Penatalaksanaan Infus RL 10tpm
Inj Furosemid 1-0-0
Inj Ranitidine 50mg/12j
PO Sucralfat 3x10ml
Diet rendah garam
Bedrest
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang karena sesak napas
Pasien sesak napas disertai badan lemas, nafsu makan menurun, nyeri
diseluruh tubuh,pingsan (+) mual muntah (-)
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: 180/90
N: 91
S: 37,1
RR: 18
K: CA – SI – oedem palpebra (+)

L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, nyeri tekan di epigastric
Eks: hangat, crt < 2 det, pitting oedem di ekstremitas
Lab :
DR:
Hb: 11,8
AL : 9200
AT: 215.000
B/E/G/L/M : 0/1/65/24/10
Ro Thorax: cardiomegali
EKG: NSR, LVH
GDS: 113
13
Tanggal 27-2-2020
Isi Data Dasar Pasien An.G
Usia 2th
Diagnosis KDS
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD KAEN 3A 10tpm mikro
Inj paracetamol 100mg/8j
Inj sibital 2x22,5mg
Inj diazepam2,5mg IV Pelan k/p kejang
Rawat inap
oksigen
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan kejang,kejang 1x, durasi 2menit, seluruh
tubuh dengan mata keatas. Kejang dengan didahului anas tinggi dari 1
hari SMRS, batuk pilek (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 38.9
RR: 20
BB : 8,7kg
K: CA – SI –
L : P.KGB +
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n,
Kaku kuduk(-)
Meningeal sign (-)
14
Tanggal 27-2-2020
Isi Data Dasar Pasien An.AM
Usia 14
Diagnosis DCA tanpa dehidrasi
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan PO
Paracetamol tab 3x500mg
Zinc 1x20mg
L-bio 2x1
Domperidone syr 3x5ml
Banyak minum
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam sejak 1 hari sebelum masuk rs, bab cair sudah 4x, cair,
lendir (-) darah (-) mual (+) muntah (+) sesak - , batuk -, pilek -
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 39,1
RR: 20x
BB : 41kg
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) meningkat,
15
Tanggal 27-2-2020
Isi Data Dasar Pasien An.HN
Usia 16th
Diagnosis Dry eye syndrom dd konjungtivitis
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Tetes mata polidemisin 3x2 tetes
Hindari mengucek mata
Isi Data Ringkasan Penyakit Mata kanan terasa pedih, gatal, merah, secret -, pusing -, pandangan
kabur -, penurunan penglihatan -
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 140/90
N: 100
S: 36,7
RR: 20
BB : 20kg
K: CA – SI –
Mata kanan hiperemis, secret-, injeksi konjungtiva, visus normal, bola
mata tenang
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
16
Tanggal 28-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny DN
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC ai KPD
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i KPD Usia kehamilan 37-38 minggu G1P0A0
APGAR 8/9/10
BB: 2600g
PB: 46cm
LK: 33
LD: 34
HR :150
RR :40
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
17
Tanggal 28-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny W
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC ai presbo
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i presbo Usia kehamilan 40+1 minggu G1P0A0
APGAR 8/9/10
BB: 3400gr
PB: 48cm
LK: 36
LD: 36
HR :150
RR :32
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
18
Tanggal 28-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny I
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC ai gmeli
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i gmeli PEB G4P3A0
APGAR 8/9/10
BB: 2200g
PB: 46cm
LK: 33
LD: 29
HR :132
RR :32
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
19
Tanggal 28-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny I
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC ai gmeli PEB, CTEV35
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i gmeli PEB G4P3A0
APGAR 6/9/10
BB: 1700g
PB: 46cm
LK: 30
LD: 25
HR :132
RR :34
S: 36,7
KU :cukup
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Ekstremitas: ada deformitas di kaki, tonjolan hipremis susp CTEV
Anus rektum : +
Cacat : -
20
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.M. R
Usia 5th
Diagnosis Typhoid
Tindakan Medis
Inj ondancetron 3x1,5mg
Inj cefotaxim 2x400mg
Pamol syr 3x1,5cth
Zinc syr 1x20mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien dirawat hari ke 2, dengan keluhan demam sudah berkurang,
mual muntah sudah tidak dirasakan, batuk dan pilek (-). Pasien masuk
rs dengan keluhan demam sudah 6 hari naik turun mimisan +
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 90
S: 36.4
RR: 20
BB : 15kg
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Eks: hangat, crt < 2 det, petekie -
Lab :
DR:
Hb: 12.1
AL : 5500 L
AT: 159.000
B/E/G/L/M : 0/1/38/53/8
Widal :
S Thyphii O 1/160
S Typhii H -
S Paratyphii AO -
21
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.MH
Usia 16th
Diagnosis Febris, typhoid fever
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 12tpm makro
Inj cefotaxime 1gr/12j
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien dirawat di rs hari ke 2 dengan keuhan masuk rs demam sudah 5
hari terus menerus, mua -, muntah -, BAK BAB Normal, keluha di ruang
perawatan saat ini demam sudah tidak dirasakan, mual muntah -, nafsu
makan masih menurun
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 117/71
N: 105
S: 36
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab :
DR:
Hb: 16.5
AL : 8800 L
AT: 289000
Widal :
S Thyphii O 1/320
S Typhii H 1/160
S Paratyphii AO -
22
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.W
Usia 69
Diagnosis Dyspneu bekas TB PPOK
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf asering 16tpm
Inj ranitidine 2x50mg
Inj ondancetron 3x4mg
Nebulisasi farbivent tiap 8 jam

PO sucralfat syr 3x2Cth
Capsul batuk 3x1
Curcuma 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 dengan keluhan masuk igd sesak napas,
pusing, demam, sesak napas sejak 4 hari yll, batuk +, saat ini keluhan
sesak berkurang, batuk berkurang, demam -.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 108/76
N: 132
S: 36
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 11.6
AL : 21600 H
AT: 463.000H
SGOT 45H
SGPT25
Rontgent Thoraks: PPOK, bekas TB
23
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.Wn
Usia 40th
Diagnosis TB Relaps, bekas TB
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD RL 20tpm
Inj Levofloksasin 750mg/24j
Inj MP 30mg/8j
Inj OMZ 40mg/24
PO paracetamol 3x500mg
PO Curcuma 3x1
PO NAC 3x200mg
Oksigen 2lpm
Nebulisasi combivent/ 8j
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 masuk IGD dengan keluhan demam sejak 1
buan yang lalu, disertai riwayat batuk darah, keringat dingin malam +,
penurunan berat badan. Saat ini keluhan sesak berkurang, batuk (+)
pusing(+) demam (-).
RPD: TB Berobat puskesmas 6bulan
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 124/81
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Hasil lab BTA belum jadi
RO: TB PARU
Lab :
DR:
Hb: 11.6
AL : 15600
AT: 289.000
SGOT 22
SGPT25
24
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.T
Usia 65
Diagnosis Kolik Ureter, ureterolithiasis
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf Nacl 0,9% 20tm
Inj ketorolac 30mg/8j
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
Inj omeprazole 40mg/12j
Inj tramadol drip/24j
PO Gitas plus 3x1
PO Analsix 3x1
PO sucralfat 3x10cc
PO batugin 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan perut
kanan bawah sejak 2 hari SMRS semakin memberat, mual (+) muntah (-)
demam (-) saat ini keluhan pasien nyeri pinggang kanan masih. BAK
normal, pusing mual muntah (-)
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 146/89
N: 86
S: 38.9
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NK CVT (+)
Lab :
DR:
Hb: 13.2
AL : 13600
AT: 389.000
Urin rutin
Warna kuning keruh
pH 6
eitrosit 10-15/LP
kristal Ca oksalat +1
epithel gepeng +1
25
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.NF
Usia 46th
Diagnosis Typhoid fever
Tindakan Medis
Inj ondancetron 4mg/8j
PO Sucralfat syr 3xC1
PO Bromhexine 2x1
Vit B kompleks 3x1
PCT 3x500mg
Tiamfenikol 4x500mg
Alprazolam 1x0,5mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan demam 3 hari, meningkat pada
malam hari, mual (+) muntah (-) nafsu makan menurun. Saat ini keluhan
pasien masih pusing, sudah tidak demam, terasa mual, dan belum BAB
dari sebelum masuk RS.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 102/74
N: 72
S: 36
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT +
Lab :
DR:
Hb: 15,1
AL : 2500 L
AT: 137.000 L
Widal :
S Thyphii O 1/320
S Typhii H 1/160
S Paratyphii AO 1/160
26
Tanggal 1-3-2020
Usia 55
Diagnosis Ileus obstruktif
Tindakan Medis
Inj Raniidine 2x50mg
Inj ketorolac 2x30mg
PO Sucralfat syr 3x10cc
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, tidak bisa BAB, muntah (+),
kentut (-)
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: 140/80
N: 100
S: 36,6
RR: 22
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) menurun
Lab :
DR:
Hb: 15,1
AL : 1000 L
AT: 332.000 L
GDS 177
Rontgent abdomen 2 posisi: gas usus(+), setp ledder (-) hearing bone (-)
27
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.AS
Usia 6th
Diagnosis Thalassemia
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD asering 11 tpm
PCT INF 200mg
Transfusi 400ml
PO Cetirizine 1x5mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan gatal bentol dikulit sejak 1bulan,
lemas. Dalam perawatan hari ke 2, saat ini pasien demam(+) batuk (+)
lemas, baru transfusi 1 kolf, mual muntah (-)
RPD: Thalassemia
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 38.
RR: 20
BB : 17kg
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, hepatosplenomegali (+)
Lab :
DR:
Hb: 6,3
AL : 5100 L
AT: 116.000 L
28
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. IS
Usia 26th
Diagnosis B20, prolonged fever
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf RL 20tpm
Inj paracetamol 3x500mg
Ceftriakson 1x2gr
Ondancetron 2x4mg
Inf Flukonazol /24j
Inj Omeprazole 2x40mg
PO Nystatin drp 4x1
Curcuma 3x1
Cotrimoksazole 2x960mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 bulan, seluruh badan
gatal-gatal, sariawan di mulut dan lidah. Pasien hari perawatan ke 2
dengan keluhan nyeri kepala, demam (-), diare (-) batuk (+)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 123/87
N: 132
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI – stomatitis (+)
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab :
DR:
Hb: 12,4
AL : 11100
AT: 357.000
HbsAg non Reaktive

HIV raid test Reaktive
Rontgent Thoraks: brokovaskuler corakan meningkat, infiltrat bilateral

(+)
29
Tanggal 1-3-2020
Isi Data Dasar Pasien NY.MB
Usia 73th
Diagnosis Pneumonia, ppok, chf
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf Nacl 0,9% 10tpm
Inj ondacetron 3x4mg
Inj furosemide 1-0-0
Inj ampicilin sulbactam 1,5gr/8j
Nebu farbivent tiap 8jam
PO sucralfat syr 3x10cc
NAC 3X1
Capsul batuk 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan sesak napas 1 minggu, memberat
ketika beraktifitas, batuk (+) mual (+) nyeri perut (+). Keluhan saat ini
dirasakan pada saat hari ke 2 perawatan sesak napas berkurang, masih
batuk, mual muntah tidak ada.
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 101/54
N: 127
S: 36
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab :
DR:
Hb: 14,5
AL : 15400
AT: 476.000
GDS :145
Rontgent thoraks : sela iga melebar, cardiomegaly, infiltrat kedua

lapang paru
30
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.Y
Usia 2th
Diagnosis KDK
Brpn
Diare akut
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 12 tpm
Inj farmavon 3x1mg
Inj cefotaxime 2x250mg
PO Interzink syr 1x5ml
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan kejang, kejang 2x saat masuk rs.
Demam sejak 1hari smrs, batuk sejak 1 minggu. Saat ini pasien di hari
perawatan ke 2, pasien masih demam, batuk pilek , dan sudah tidak
kejang.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 37.8
RR: 20
BB : 8kg
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Kaku kuduk(-)
Meningeal sign (-)
Lab :
DR:
Hb: 10.1
AL : 17800
AT: 366.000
GDS: 148
K: 4.3
Na: 140.2
Cl: 102,1
Ca: 1,23
31
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien tn.N
Usia 42th
Diagnosis Post repair tendo achilles
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj ketorolac 30mg /8j
Inj ranitidine 50mg/8j
Inj cefotaxime 1gr/ 12j
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri di kaki kiri post jatuh, saat
ini pasien hari perawatan ke 2, nyeri dirasakan berkurang post op,
pusing (-) mual (-) muntah (-) sesak (-) kesemutan (-) panas (-) mati rasa
(-)
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 82
S: 36.8
RR: 22
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Terpaang gips di kaki kiri, flexi jari jari +, oedem (-)
Lab
Hb: 14,2
AL : 10400
AT 232000
32
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Nt.SK
Usia 28th
Diagnosis G2P1A0 ISK GEA
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Inj Ampicillin Sulbactam 3x1,5gr
Sanmol P O 3x500mg
Scralfat syr 3x10cc
PO NAC 3x1
Zinc 1x1
Rawat inap
oksigen
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan demam 2 hri, nyeri pinggang,
kesemutan pasien sedang hamil. Saat ini hari perawatan ke 2 dengan
keluhan batuk, pusing berkurang, bab lunak, demam dirasakan terakhir
tadi malam.
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 90/60
N: 80
S: 37,3
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb 12,4
Al 27100
At 330000
Gds 132
Widal -
33
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. L S
Usia 35th
Diagnosis Febris, cephalgia, abd pain, isk , dispepsia, vertigo
Tindakan Medis
Inj ondancetron x4mg
Pct PO 3X500mg
Sucralfat syr 3x10cc
Inj ceftriaxone 1x2gr
metformin PO 3X650mg
codein PO 2X10mg
betahistine 3x1 PO
ergotamin 1x1 PO
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri dan panas saat BAK, anyang
anyangan, juga dirasakan nyeri ulu hati disertai mual dan muntah, saat
ini paien dalam hari perawatan ke 3,pusing berkurang, mual muntah (-),
sesak napas (-).
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 120/90
N: 100
RR: 18
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Ur
Protein +2
Blood +3
Leukosit 2-3/lp
Benang lendir +1
Hb: 15,6
Al 9000
At 299000
34
Tanggal 5-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.M.
Usia 90
Diagnosis CHF
IHD
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf NaCl 0,9% 10tpm
Ranitidine 1x1
Miniaspi 1x1
NAC 2x1
Candesartan 1x4mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Analsix 2x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak npas sejak pagi, lemas,
batuk 3 hari. Saat ini pasien dalam perawatan hari ke 3 dengan keluhan
sesak berkurang, deg degan, bisa duduk dan berjalan, pusing(-)
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 140/90
N: 80
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb : 13,1
AL: 5500
AT 294000
GDS : 130
Cholesterol total: 215
Rontgent thorax: cardiomegaly
35
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.K
79th
Diagnosis BPH
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf RL 1500cc/24jam
Cefixime 2x200mg
Asam tranexamat 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Prostatin 0-0-1
Nexurin 2x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan tidak bisa BAK dari kemarin saat
ini pasien dalam perawatan hari ke 2, nyeripost op berkurang, pusing ,
mual +, sesak -, terpasang DC
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 140/80
N: 90
S: 36
RR: 18
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb: 9,1
AL : 6900
AT : 357000
Ur: 47,3
Cr: 1,07
GDS: 125
K: 5,0
Na: 143,9
Cl:102,3
Ca: 1,34
36
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.N
64th
Diagnosis BPH
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf RL 1500cc/24jam
Cefixime 2x200mg
Prostatin 0-0-1
Nexurin 2x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan tidak bisa BAK dari kemarin saat
ini pasien dalam perawatan hari ke 2, nyeripost op berkurang, pusing ,
mual +, sesak -, terpasang DC, BAK lancar
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 130/80
N: 62
S: 36
RR: 18
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb: 14,8
AL : 9200
AT : 158000
Ur: 23,8
Cr: 1,11
GDS: 121
K: 5,3
Na: 145,3
Cl:105,6
Ca: 1,18
37
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.MIN
29th
Diagnosis ISK
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Inf RL 20tpm
Inj ketorolac 1amp/8jam
Gitas plus 3x1
Analsix 3x1
Inj paracetamol 3x500mg IV
Inj Ceftriaxone 2x1gr
Prorenal 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan demam 1 bulan, BAK panas dan nyeri serta
perih. Saat ini pasien di hari perawatan ke 3 dengan keluhan pusing(+)
BAK masih terasa nyeri (+), muntah (-) sesak (-)
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 90/60/80
N: 82
S: 36
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT suprapubic
Lab
Hb: 11,6
AL : 20400
AT : 463000
Ur: 52,6
Cr: 2,69
38
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.D
Usia 18th
Diagnosis typhoid
Tindakan Medis
Inj OMEPRAZOLE 2X1
Inj ceftriakson 1x2gr
PO Sucrafat 3x10cc
PO Paracetamol 500mg tab
PO Analsix 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan demam sejak 1 minggu. Keluha
disertai batuk kering dan mual. Saat ini pasien hari perawatan ke3
dengan keluhan demam sudah berkurang, mual muntah (-) pusing (-)
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 107/59
N: 60
S: 36,8
RR: 21
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb: 15,1
AL : 1200
AT : 490000
Widal
S typhii O +1/320
S thyphii H +1/160
S parathyphii AO +1/160
39
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.D
Usia 55th
Diagnosis Abses peritonsil
Tindakan Medis
Inj ranitidine 1amp/12jam
Inf pct 3x1gr
Rujuk ke poli bedah mulut
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri tenggoroka sejak 3 hari
smrs, kesulitan menelan, riwayat sakit gigi 2mgg yll. Saat ini pasien hari
perawatan pertama mengeluh nyeri tenggorokan, demam (-) pusing(-)
sesak (-)
Vital sign
KU: kesakitan, gcs 15
Tensi: 136/99
N: 86
S: 36,2
RR: 20
K: CA – SI – terdapa abses peritonsil, uvula terdorong ke kanan.

L : P.KGB +
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb: 15,3
AL : 13800
AT : 253000
40
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.SD
Usia 51th
Diagnosis TB Paru
Tindakan Medis
Inj ranitidin 2x50mg
Inj aminofluid extra
Inj ceftriaxone 2gr/24jam
Curcuma 3x1
PO Codein 3x10mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan badan lemah, nafsu makan
menurun, mual, sejak 1 bulan. Riwayat pengobatan tb 2 bulan. Saat ini
pasien di hari perawatan kedua dengan keluhan batuk berdahak, mual
(+) demam (-) sesak (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 85/59
N: 86
S: 36,2
RR: 20
K: CA – SI –.
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb: 9,8
AL : 9100
AT : 549000
LED 100
SGOT: 36
SGPT 27
GDS 106
Rontgent thoraks: TB paru
41
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.K
Usia 52th
Diagnosis Pneumonia
Pesumtif TB Paru
CHF
Tindakan Medis
Inj levofloxacin 750mg/24jam
Inj MP 3X30MG
Inj aminophilin 2x1
Nebulisasi ventolin + flexotide / 8jam
Inj furosemide 1x20mg
PO letonal 1x25mg
PO candesartan 1x4mg
Codein 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulaan, saat
masuk IGD disertai batuk berdarah 3hr SMRS, keluhan disertai pusing,
sesak, nyeri perut dan demam, saat ini pasien hari perawatan ke 3
dengan keluhan sesak napas berkurang batuk berkurang dan sudah
tidak demam
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 88/50
N: 100
S: 36,4
RR: 22
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab
Hb: 12,7
AL : 12400
AT : 185000
LED 23
Rontgent thoraks: pneumonia lobaris, cardiomegaly, efusi pleura duplex
42
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.HB
Usia 38th
Diagnosis Post partus spontan, oligohidramnion, ispa
Tindakan Medis
PO ambroxol 3x500mg
Partus spontan
Induksi misoprostol25mg
Rawat gabung dengan bayi
Tingkatkan asi
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang hamil 9 bulan dengan keluhan batuk dan pusing
G3P2A0 hamil 40 minggu GDP
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 120/80/50
N: 100
S: 36,5
RR: 22
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Kontraksi uterus baik
Perdarahan normal
Lab
Hb: 13,2
AL : 7900
AT : 252000
LED 23
BT 4
CT 13
43
Tanggal 4-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny R
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL spontan a/i oligohidramnion
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir sponta a/i oligohidrmnion Usia kehamilan
40minggu P3A0
APGAR 8/9/10
BB: 3100gr
PB: 50 cm
LK: 36
LD: 32
HR :148
RR :38
S: 36,5
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
44
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny AD
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL spontan a/i KPD
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir sponta a/i KPD Usia kehamilan 41minggu P1A0
APGAR 8/8/10
BB: 2600
PB: 47 cm
LK: 33
LD: 30
HR :146
RR :46
S: 36,5
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
45
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.RH
Usia 2th
Diagnosis KDS ISPA
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD D1/2 NS 14 tpm makro
Inj Cefotaxime x350g
Inj Farmavon 3x1mg
Paracetamol 5ml K/p demam
Inj sibital 2x30mg
Fartolyn syr 3xCth 1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 masuk IGD dengan keluhan demam, batuk,
pilek, kejang 1x durasi 5menit. Saat ini pasien mengeluh gatal-gatal
pada kaki, dan demam
RPD: TB pegobatan 9 bulan
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 37,5
RR: 20
BB:11,9
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Eks: hangat, crt < 2 det, urtikaria di kaki
Lab :
DR:
Hb: 11.6
AL : 15600
AT: 289.000
Gds: 94
Elektrolit:
K 3,5
Na 137,2
Cl 106,6
Ca 1,26
46
Tanggal 8-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.MHS
Usia 36th
Diagnosis Cephalgia verigo
Dyspepia
Tindakan Medis
Inj ondanncetron 4mg/8j
Inj ranitidine 1amp/12jam
Inj ketorolac30mg extra
PO Sucralfat 3x10cc
analsix 3x1 tab
loading NaCl 500cc dalam 1 jam
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri kepala dari 5jam SMRS nyeri
terus menerus dan cekot cekot. Mual muntah >10x, disertai nyeri ulu
hati, riwayat nyeri gigi, nafsu makan menurun. Saat ini passien
mengeluh pusing ketika perawatan dibangsal disertai keingat dingin.
Vital sign
KU: kesakitan, gcs 15
Tensi: 78/59
N: 130
S: 36,2
RR: 22
Gds 181
K: CA – SI –.
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) meningkat
Lab
Hb: 11,6
AL : 25900
AT : 429000
LED:78
Widal
S TyphiiO 1/160
S typii AO 1/160
47
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny Y.U
Usia 0 hari
Jenis kelamin lai-laki
Diagnosis New born BBL SC a/i KPD, flat foot
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir SC a/i KPD Usia kehamilan 41minggu P1A0
APGAR 9/9/10
BB: 2800
PB: 48 cm
LK: 34
LD: 31
HR :150
RR :46
S: 36,5
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Ekstremitas: terdaat flteness pada regio palmar dextra et sinistra
Anus rektum : +
Cacat : -
48
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny S
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC a/i HbsAg + dan riwayat obstetri buruk
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Inj HB IG
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir SC a/i HbsAg + dan riwayat obstetri buruk
APGAR 8/9/10
BB: 2800
PB: 49 cm
LK: 33
LD: 31
HR :152
RR :40
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Ekstremitas: tidak ada deforitas
Anus rektum : +
Cacat : -
49
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny T
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC a/i ibu asma persisten sedang
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir SC a/i asma persisten sedang P1A0
APGAR 8/9/10
BB: 2900
PB: 49 cm
LK: 34
LD: 34
HR :148
RR :46
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn, BAK +
Anus rektum : +
Cacat : -
50
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny S
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC a/i presbo
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir SC a/i presbo
APGAR 8/9/10
BB: 3000
PB: 46 cm
LK: 35
LD: 33
HR :144
RR :42
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
51
Tanggal 9-03-2020
Isi Data Dasar Pasien An. HF
Usia 7th
Diagnosis Thalassemia
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 15 tpm
Tranfusi PRC 3kolf
Inj Dexamethasone 4mg extra
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien dalam perawatan hari ke 2 sedang transfusi kolf ke 3 mengeluh
gatal gatal di area dada dan perut. Timbul ruam merah betol bentol
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 36,7
RR: 20
BB : 15kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, hepatosphlenomegali (+)
Lab :
DR:
Hb: 5,5
AL : 10100
AT: 181.000
B/E/G/L/M : 0/1/65/24/10
52
Tanggal 9-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.S
Usia 75th
Diagnosis TB paru, DM, Anorexia geriatri
Tindakan Medis
Inj Levofloksasin 750mg/24j
Inj MP 30mg/8j
PO Curcuma 2x1
Inj neurosanbe 1gr extra
Pasang NGT
Diet cair melalui NGT
Inj novorapid 3x4unit
Oksigen 2 lpm
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2, pasien tidak mau makan, batuk dan sesak.
Pusing dan badan lemas.
Rpd: pengobatan TB bulan ke2
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 110/70
N: 100
S: 36,5
RR: 22
spO2 96%
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
RO: TB PARU
Lab :
DR:
Hb: 11.6
AL : 15600
AT: 289.000
GDS 223
SGOT 68
SGPT81
53
Tanggal 10-03-2020
Isi Data Dasar Pasien An. G
Usia 1th
Diagnosis Febris ec ISPA
Tindakan Medis
Paracetamol syr 3xCth1
Puyer batuk yang terdiri
Ctm 2mg
Tremenza 1/6 tab
Ambrxol 2mg
Salbutaml 1,5mg
PO
Amoxicillin syr 3xCth 1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam terus menerus sudah 4 hari disertai batuk dan pilek tidak
ada mual muntah diare maupun sesak napas
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 88
S: 37.4
RR: 20
BB : 10kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab :
DR:
Hb: 10,9
AL : 14300
AT: 473000
B/E/G/L/M : 0/1/58/37/3
54
Tanggal 10-03-2020
Isi Data Dasar Pasien An. ARH
Usia 13th
Diagnosis Contusio ec trauma
Tindakan Medis
Na diclofenac 3x1
Vit C 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien pst jatuh dari bermain sepakbola dengan tumpuan lengan kiri,
nyeri, bengkak, kemerahan (-), jatuh 3 hari yang lalu
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: tdl
N: 78
S: 36,7
RR: 20
BB : 42kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Eks: hangat, crt < 2 det, lengan kiri regio antebrachii sinistra dengan
oedema
Rontgen regio antebrachii sinistra tak tampak Fraktur, peradangan soft

tissue
55
Tanggal 10-03-2020
Isi Data Dasar Pasien An. S
Usia 7th
Jenis laki-laki
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan PO ibuprofen syr 3xCth 1
Amoxicillin syr 3xCth 2
Puyer batuk 3x1 yang berisi
Ambroxol tab 3
Salbutamol tab 3
Tremenza 1/3 tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam naik turun, batuk pilek sudah 2 hari, BAB Cair -, nyeri
perut -, mual muntah -
Rpd: typhoid
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 39
RR: 20
BB : 20kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n, NT + periumbilical
Lab :
DR:
Hb: 13.9
AL : 4000 L
AT: 126.000 L
B/E/G/L/M : 0/1/65/24/10
Widal :
S Thyphii O -
S Typhii H -
S Paratyphii AO -
56
Tanggal 10-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.J
Usia 85th
Diagnosis Abdominal pain, dyspepsia, anorexia pada geriatri
Tindakan Medis
PO Curcuma 2x1
PO Sucralfat syr 3x10cc
Rawat inap
Isi Data Ringkasan Penyakit Nyeri perut, perut terasa tidak nyaman dari 5 hari yl, mual (+) muntah
(+) setiap kali makan, nafsu makan menurun, demam, pusing(+) sesak
napas (+)
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: 130/80
N: 88
S: 36,7
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NTE (+)
57
Tanggal 10-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.R
Usia 73th
Diagnosis GEA
Inj paracetamol 50mg kp demam
PO metronidazol 2x500mg
Loperamid tab 1tab/BAB
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam, BAB Cair >10x dengan lendir dan darah, disertai mual,
muntah (-) pusing(+), BAB cair sejak hari ini
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 160/90
N: 92
S: 37,8
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 15,7
AL : 20000
AT: 289.000
58
Tanggal 11-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.W
Usia 52
Diagnosis HT Grade II
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan PO Candesartan 1x8mg
PO Analsix 3x1
Edukasi diet rendah garam
Dan obat hipertensi setaip hari teratur
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien mengeluh nyeri kepala belakang sejak 7 bulan, sudah berobat ke
berbagai dokter belum membaik, sesak (-) mual (-) muntah (-)
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 140/100
N: 89
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
59
Tanggal 11-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.SH
Usia 33th
Diagnosis LBP
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan PO Na Diclofenac 2x1
PO Gabapentin 2x100mg
PO Mecobalamin 1x1
PO Metil Prednisolon 4x4mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien mengeluh nyeripinggang post terjatuh dari ketinggian 3m
terbentur alas yang keras dengan tumpuan punggung, nyeri pinggang
(+) menjalar (-) kesemutan/baal (-) BAB BAK normal.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 80
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Punggung jejas (+)
Motorik dbn
60
Tanggal 11-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny.KN
Usia 67th
Jenis kelamin PEREMPUAN
Diagnosis ABDOMINAL PAIN, DYSPEPSIA, ANOREXIA PAD GERIATRI
PO SUCRALFAT syr 3x10cc
Fetic supp isi ketoprofen 100mg extra
Isi Data Ringkasan Penyakit Nyeri perut, mual (+) muntah (-) lemas (+) nafsu makan menurun, sudah
sejak beberapa hari
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 140/100
N: 72
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NTE (+)
61
Tanggal 11-3-2020
Isi Data Dasar Pasien NY..SYK
Usia 27th
Diagnosis Secondary infection manus pedis ec DKA
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan PO cefadroxil caps 2x500mg
P cetirizine tab 1x10mg
Asam fusidat salf 4dd ue
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien gatal ditangan, sela sela jari, tangan dan kaki, seudah 1 minggu
riwayat berobat spesialis kulit, berdarah dan bernanah.
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 80
S: 36,5
RR: 18
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Eks: hangat, crt < 2 det,
Status lokalis UKK: crusta multiple, berbatas tegas, dengan dasar eritem
Di regio manus dan pedis
62
Tanggal 11-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.MZM
Usia 11th
Diagnosis Asma bronchiale
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan nebulisasi arbient 1 resp
PO fartolyn syr 3x2Cth
PO paracetamol syr 3x2cth
PO Amoxicillin pulv 6 tab menjadi IX pulv
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien sesak napas, batuk pilek 3 hari, demam, sesak napas setiap bulan
kumat 1x, mengi (+)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 37,8
RR: 20
BB : 22kg
SpO2 97%
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz +/+
63
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.M
Usia 39th
Diagnosis Clic abdomen, cephalgia
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Hyosin butil bromide , paracetamol 3x1
Omeprazole 2x1
Ergotamin 3x1
Sucralfat 4x10cc
Codein 2x10mg
Alprazolam 2x 0,5mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 masuk IGD dengan pusing cekot cekot,
mual, naas sesak, nafsu makan turun. Saat ini pasien nyeri kepala
brkurang, mual berkurang, nyeri perut berkurang.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 110/68
N: 62
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 13.9
AL : 8900
AT: 308.000
64
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.AM
Usia 55th
Diagnosis CHF Bronchitis, HT DM
Tindakan Medis
INJ ONDANCETRON 4MG/8J
Inj furosemide 3x1amp
Nebu fentolin flexotide /8jam
Gliabets 1x1
Glimepirid 1x1
Candesartan 8mg
Bisoprolol 1x0,5
PO extra
Po isdn 3x5mg
CPG 4tab
Miniaspi 4tab
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 masuk IGD dengan keluhan dada kiri terasa
nyeri, sesak, mual muntah (-). Saat ini ke;uhan sesak berkurang, tidak
nyeri dada dan nyeri nyeri perut berkurang.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 98/60
N: 80
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
RO: cardimegaly
Lab :
DR:
Hb: 11.8
AL : 7400
AT: 198.000
GDS 191
65
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. U
Usia 57th
Diagnosis TF
Tindakan Medis
Inj Dexamethasone 1x1 amp
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 demam sudah tidak dirasakan, nyeriperut
berkurang, mual muntah (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 119/72
N: 84
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NT periumbilical
Lab :
DR:
Hb: 12
AL : 7400
AT: 305.000
Widal
S typhii O 1/320
S typhii H 1/160
S paratyphii AO 1/320
S Parathyphii AH 1/320
66
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. BI
Usia 30th
Diagnosis ABDOMINAL PAIN, peritonitis
Tindakan Medis
Inj omeprazole 2x1amp
INJ ketorlac 3x30mg
Inj metronidazole 3x500
Laxadin syr 4x10cc
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3, pasien masih mengeluh nyeri perut (+)
mual (+) muntah (-) pusing (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 97/77
N: 94
S: 36,2
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) meningkat, NT semua lapang perut, terdapat
colostmy dan scar laparotmy
Lab :
DR:
Hb: 11,3
AL : 6200
AT: 534.000
GDS 118
67
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. S
Usia 75th
Diagnosis PPOK Vertigo
Tindakan Medis
Inj dipenhidramin 3x1amp
Oral
Betahistin 3x1
Flunarizine 1x1
Nebulisasi entolin/12j
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 , pasien mengeluhkan sesak napas, pusing
dan mual.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 120/95
N: 100
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz +/+
Abd: Supel, BU (+) n, N
Lab :
DR:
Hb: 13,6
AL : 9700
AT: 281.000
GDS 170
Ur 34,3
Cr 1,14
Rontgent mild cardiomegaly
68
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien An.MTA
Usia 2th
Diagnosis Diare cair akut
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD asering 14tpm makro
Inj cefotaxime 2x250mg
Inj ondancetron 3x1ml
Sucralfat 3x2ml
PO PCT syr 3x4cth
Probiotik 1x1sachet
Extra pct inj 100mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hariperawatan ke 2 dengan keluhan mih demam, diare cair
sudah berkurang, perut dirasa tidak nyaman. Pasien datang ke igd
awalnya mengeluh mual muntah >15x
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 38.5
RR: 20
BB : 10kg
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Lab:
DR
HB: 9,5
AL 8600
AT 395000
GDS 70
K 4,4
Na 142,3
Cl 108,8
Ca 1,31
69
Tanggal 12-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.D
Usia 75th
Diagnosis Ht emergency cephalgia
Tindakan Medis
Inj furosemide 3x1amp
Oral
Captopril sub lingual extra 25mg
Paracetamol 3x500
Analsix 3x1
Amlodipin 1x10mg
Camdesartan 1x8mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 dengan keluhan masih dirasakan pusing
cekot cekot , sebelumnya pasien masuk igd dengan keluhan pusing
cekot cekot.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 130/90
N: 88
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 11.8
AL : 7400
AT: 198.000
GDS 160
EKG : sinus tachycardia
70
Tanggal 16-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.S
Usia 68th
Diagnosis Pneumonia TB Paru efusipleura dextra
Tindakan Medis
Inj levofloxacin 750mg/24jam
Oral
Paracetamol 3x500mg
Capsul batuk 3x1
Pro dilakukan pungsi
MDT
2RHZE
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 dengan keluhan sesak berkurang, batuk (+)
berdahal (+) demam (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 103/76
N: 107
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Hasil lab BTA positif
RO: TB PARU
Lab :
DR:
Hb: 13.8
AL : 7400
AT: 198.000
71
Tanggal 16-3-2020
Isi Data Dasar Pasien NY.ERN
Usia 60TH
Diagnosis Abdominal pain susp app
Tindakan Medis
Inj ketorolac 1amp extra
Inj ranitidine 50mg/12jam
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 dengan keluhan nyeri perut bagian kanan
bawah (+) demam (-) mual muntah (-) perut sebah (+) BAK nyeri (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 110/70
N: 78
S: 36,9
RR: 18
Alarado score 5
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NT E dan right iliaca
Lab :
DR:
Hb: 15.1
AL : 13500
AT: 244.000
GDS 101
Colesterol total 297
72
Tanggal 16-03-2020
Isi Data Dasar Pasien An. FMS
Usia 7th
Diagnosis Febris ec susp dengue feer
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD asering 12 tpm makro
Inj. Paracetamol 3x200mg/8j
Po antasida syr 3xcth1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan pertama dengan keluhan demam, batuk (+)
sesak napas (-) gusi berdarah (-) lemas (+) bintik kemerahan (-)
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 36,7
RR: 20
BB : 20kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Abd: Supel, BU (+) n
Lab :
DR:
Hb: 13.1
AL : 2100 L
AT: 141000L
B/E/G/L/M : 0/1/65/24/10
73
Tanggal 16-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.SK
Usia 49th
Diagnosis Asma bronchiale, pneumnia, LBP
Tindakan Medis
Inj MP 20mg/12jam
Inj ketorolac 1amp/8jam
NAC CAP 3X1
Azitrimicyn 1x500mg
Nebulisasi fabient dan flexotide / 8jam
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 dengan keluhan sesak berkurang, pusing,
nyeri punggung dan batuk
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 111/66
N: 80
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 13.8
AL : 12900
AT: 198.000
Ecg:sinus tachycardia,
74
Tanggal 17-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.M
Usia 78th
Diagnosis SNH
Tindakan Medis Pasang NGT
Isi Data Penatalaksanaan IVFD Asering 16tpm
Inj Mecobalamin 2x500mg
Inj citicolin 2x500mg
Inf manitol250 – 125-75-50
Po
Candesrtan 1x16mg
Amlodipin 1x10g
Furosemide 40mg 1-0-0
NGT diet lunak
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 dengan keluhan lemas. Kelemahan aggota
gerak kiri. Pusing (-) muak muntah (-) sulit menelan.
Vital sign
KU: sedang, gcs 12
Tensi: 149/109
N: 104
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
Motorik 5/5/1/3
Parese nervus VII & XII
Lab :
DR:
Hb: 14.8
AL : 5500
AT: 171.000
GDS 155
Choles tot: 201
75
Tanggal 17-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.TZ
Usia 21th
Diagnosis Asofagitis, limfadenoati coli, abdominal mass
Tindakan Medis
Inj omeprazole 40mg/12jam
Inj braxidin 2x1
Inj ketorolac 1 amp/8jam
Inf ramadol drip/24jam
Ij ceftriaxone 1x2gr
PO analsix 2x1
Alprazolam 1x0,5mg
Domperidone 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 dengan keluhan nyeri perut masih
dirasakan, mual (+), muntah (-), lemas (-), pusing (-) demam (-)
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 113/59
N: 131
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NT E, hipocondriaca sinistra
Lab :
DR:
Hb: 13.8
AL : 12900
AT: 295.000
Widal
S typhii O 1/320
S Tyyphii H 1/160
S Typhii AO 1/160
S Typhii AH 1/160
76
Tanggal 17-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.DAP
Usia 20th
Diagnosis Limfadenopati coli post op
Tindakan Medis
Cefadroxil 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 post op tomor kelenjar getah bening.
Ebelumnya berobat kepoli bedah mengeluh adanya benjolan di leher
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 80
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : sde
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 13.6
AL : 12900
AT: 198.000
77
Tanggal 17-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.ST
Usia 24th
Diagnosis Limpektomi dd FAM TMD
Tindakan Medis
Cefaroxil 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 dengan post op tumor payudara,
limpektomi, dengan keluha nyeri post op, pusing (-) mual (-) muntah (-)
Vital sign
KU: baik, gcs 15
Tensi: 112/64
N: 78
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris, bnjolan sudah dimbil, luka operasi (+)
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 12.8
AL : 8600
AT: 393.000
78
Tanggal 17-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.AS
Usia 15th
Diagnosis Diare cair akut
Tf
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD asering 16tpm
Po attapulgite 2tab/bab
Po paracetamol 3x500mg
Zinc 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 dengan keluhan demam masih di rasakan,
bab cair (-) pusing (+) lemas (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: -
N: 80
S: 39
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 13.8
AL : 4700
AT: 100.000
Widal
S thyhii H 1/320
S paratyphii AH /160
79
Tanggal 19-03-2020
Isi Data Dasar Pasien An. FNN
Usia 7th
Diagnosis Febris ec Typhoid fever
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD ASERING 14tpm
Inj. Cefotaxime 2x400mg
Ij pct 5mg k/p demam
PO paracetamol syr 3x1,5cth
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam sudah 7 hari, naik turun , muntah (-) mual (-) nyeri perut
(-) bab cair (-) gusi berdarah (-) batu pilek (-) bak normal.
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 36,6
RR: 20
BB : 16kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
80
Tanggal 19-02-2020
Isi Data Dasar Pasien An. SNH
Usia 2th
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD D5 ½ NS 9tpm
Inj. paracetamoll 100mg jk d >38
Inj. Farmavon 1mg/8j
paracetamol dropsPO 3X0,8mg
Bedrest
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien demam naik turun sudah 3 hari, batuk sejak 3 hari SMRS, sesak
naas (+) mual muntah (-) bab bak lancar.
Vital sign
KU: lemah, gcs 15
Tensi: tdl
N: 115
S: 39.5
RR: 25
BB : 8kg
K: CA – SI –
L : P.KGB –
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz –
Abd: Supel, BU (+) n
81
Tanggal 19-3-2020
Usia 55th
Diagnosis Cephalgia
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Na diclofenac tab 3x500mg
Vit B kompleks 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang mengeluhkan nyeri kepala hilang timbul, disertai
pendengaran berkurang di telinga sebelah kanan.
Riwayat asam urat tinggi
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 130/80
N: 80
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI – status localis telinga dbn

L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
82
Tanggal 19-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.KN
Usia 68th
Diagnosis Retensi urine dd BPH
Tindakan Medis Pasag kateter
Isi Data Penatalaksanaan Pasang kateter
Rujuk ke poli urologi
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien mengeluhkan tidak bisakencing sejak dini hari, riwayat
sebelumnya pernah kontrol ke dokter urologi, kemudian selang pipis
dilepas, saat ini pasien tidak bisa BAK..
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 140/90
N: 80
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NT suprapubic
83
Tanggal 19-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny H
Usia 70th
Diagnosis HT cephalgia DM dyspepia
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Paracetamol talet 3x500mg
Curcuma tablet 2x1
Vit B kompels tab 1x1
Omeprazole tab 2x1
Acarbose tab 100mg 3x1
Alprazolam tab 0,25 0-0-1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien mengeluhkan nyeri kepala, nafsu maka menurun, perut terasa
tidak nyaman, keringat dingin. Dan kesulitan untuk tidur.
Riwayat HT dan DM
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 180/80
N: 90
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Abd: Supel, BU (+) n, NTE +
Pemeriksaan Lab
GDS 265
84
Tanggal 20-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny W
Usia 77
Diagnosis PPOK dyspepsia
Tindakan Medis
Inj aminophilin drip 3x1
Injmetil prednisolon 2x30mg
Nebu farbivent /8jam
Captopril 25mg sublingual extra
Amlodipine 10mg 1x1
Candesartan 8mg 1x1
Ambroxol 3x1
Analsix 3x1
O2 4lpm
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 saat ini mengeluhka masih sesak napas,
batuk (+) lemas(+) demam (-) pusing (-) mual muntah (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 130/80
N: 80
S: 36,5
RR: 25
spO2 92%
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh +/+ Wz -/-
RO: PPOK
EKG sinus rythym
Lab :
DR:
Hb: 14.4
AL : 6200
AT: 388.000
GDS 104
85
Tanggal 20-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn K
Usia 67
Jenis kelamin LAKI-LAKI
Diagnosis LBP
Tindakan Medis
Inj ktorolac 2x30mg
Inj metil rednisolon 2x125mg
PO
Gabapentin 2x100
Diazepam 2x20mg
Na diclofenac 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 saat ini mengeluhkan nyeri berkurag, pasien
menggunakan korset, pusing mual muntah (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 80
S: 36,5
RR: 18
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 11.4
AL : 7800
AT: 388.000
GDS 124
86
Tanggal 20-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn S
Usia 81
Diagnosis SNH HT
Tindakan Medis NGT
INJ citicolin 500mg/12j
Inf manitol 4x125mg
Inj meoblamine 500mg/12j
Drip phenitoin 100mg/12j
aMlodipine 10mg 1-0-0
simvastatin 1x20mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 saat ini, sudah tidak kejag, sedikit kunang
kunang, belum BAB dari sejak 2 hari, kelemaha anggota gerak masih
dirasakan, sesak napas (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 130/80
N: 80
S: 36,5
RR: 19
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
MMT : 5/5/4/4
Lab :
DR:
Hb: 13,5
AL : 12700
AT: 350000
GDS 161
CHOLES TOT: 252
87
Tanggal 20-3-2020
Usia 78th
Diagnosis BPH
Tindakan Medis
Inj atrain 3x10mg
Asam mefenamat tab 3x500
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 saat ini mengeluhkan nyeri post op
berkurag, bak lancar masih dengan selang, pusing maual muntah (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 78
S: 36,5
RR: 17
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 13.4
AL : 6200
AT: 210.000
88
Tanggal 20-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn W
Usia 41
Jenis kelamin lakilaki
Diagnosis NPH
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan Asam mefenamat 3x500mg
Cefixime 2x200mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 saat ini nyeri post op berkurag, BAK lancar
sudah tidak menggunaka selang, using (-) mual (-) muntah (-)
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 120/80
N: 80
S: 36,7
RR: 18
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 16
AL : 7000
AT: 221.000
GDS 142
Ur 28
Cr 1,1
89
Tanggal 20-3-2020
Usia 54
Diagnosis Tumor mediastinum, PPOK
Tindakan Medis
Inj ceftriaxone 2gr/24j
Inj Metil rednisolon 62,5/12j
Inj ranitidine 50mg/12j
Nebulisasi combivent /8j
Codein 3x10
Amlodipin 3x5m
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 saat ini mengeluhkan sesak napas berkurag,
batuk (-) pusing (-) mual muntah (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 162/107
N: 104
S: 36,5
RR: 25
spO2 98%
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
RO: masa paru

EKG sinus rythym
Lab :
DR:
Hb: 12.5
AL : 7200
AT: 411.000
90
Tanggal 20-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn R
Usia 73
Jenis kelamin lakilaki
Diagnosis PPOK
Tindakan Medis Dc
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 15tpm
INJ levofloxacin 1x750mg
Inj metil predisolon 3x30mg
Inj furosmide 1-0-0
Nebulisasi combivent /8j
NAC 3x200mg
Kapsul sesak 1: 0-0-1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 3 saat ini mengeluhkan masih sesak napas,
batuk (+) lemas(+) demam (-) pusing (-) mual muntah (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 152/90
N: 90
S: 36,5
RR: 24
spO2 96%
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz +/+
RO: PPOK
EKG sinus rythym
Lab :
DR:
Hb: 14.6
AL : 6700
AT: 152.000
GDS 114
91
Tanggal 20-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn. Ra
Usia 71
Diagnosis OA Genu, HT
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 16 tpm
INJ Metil prednisolon 2x30mg
Po
Analsix 3x1
Amlodipine 1x10mg
Ergotamin 3x1
Alprezolam 1x0,5mg
Na diclofenac 2x1
Flumazenil 10mg 2x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 saat ini mengeluhka nyeri dilutut kanan,
demam (-) pusing (-) mual muntah (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 150/84
N: 100
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Eks: hangat, crt < 2 det lutut knan kemerahan, ROM terbatas nyeri.
Lab :
DR:
Hb: 13.4
AL : 6700
AT: 213.000
92
Tanggal 28-2-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny NP
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL Spontan ai partus tak maju dg vakum ekstraksi
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i partus tak maju Usia kehamilan 40+3 minggu
G1P0A0
APGAR 7/9/10
BB: 3400gr
PB: 53cm
LK: 34
LD: 33
HR :150
RR :42
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
93
Tanggal 24-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.AMN
Usia 30TH
Diagnosis CKD
Tindakan Medis
Isi Data Penatalaksanaan IVFD NaCl 8tpm
Po
Paracetamol 500mg/8j
Codein 3x10mg
Cetirizine 1x10mg
Codein 2x20mg
CaCo3 tab 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 denga keluhan pusing (-) sesak (-) mual
muntah (-) nyeri di kaki kanan..
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 100/70
N: 108
S: 36,2
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Ekg: sinus tachycardia
Lab :
DR:
Hb: 11.5
AL : 31500
AT: 206.000
GDS 116
Ur 98,3
Cr 7,49
94
Tanggal 24-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Ny. Ts
Usia 5oth
Diagnosis Cancer pain,Ca Pancreas
Tindakan Medis
Inj lansoprazole 1amp/24jam
Inj ketorolac 1amp/8j
Inf tramadol drip/24jam
MST 3X1
Brxidine 2x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 mengeluhkan nyeri perut berat, riwayat
sakit cancer pancreas. Pusing mual muntah (-) demam (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 150/90
N: 72
S: 37,0
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Hasil lab BTA belum jadi
RO: TB PARU
Lab :
DR:
Hb: 10.8
AL : 5500
AT: 184.000
Sgot: 42
Sgpt 42
GDS 130
95
Tanggal 24-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.Ko
Usia 76th
Diagnosis GE
HT
Febris typhoid
IHD
Tindakan Medis
INJ ceftriaxone 1x2gr
PO
Digoxin 1x1
Loperamid tab /bab
Candesartan 8mg 1x ½ tab
spironolacton 1-0-0
alpara 3x1
kapsul batuk
metil prednisolon 1/4tab
salbutamol 4mg
ambroxol 4mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 mengeluhakn bab cair frekuensi sudah
berkurag, demam (-) sedikit pusing, mual muntah (-) batuk (+) sesak (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 114/61
N: 106
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 9,5
AL : 14900
AT: 216.000
Widal negative
96
Tanggal 24-3-2020
Isi Data Dasar Pasien Tn.R
Usia 55th
Diagnosis CHF
HT
Candidiasis oral
Hipotensi
Tindakan Medis
INJ furosemide 20mg 1-0-0
Inj cinam 3x1
Inj novorapid 6-6-6
Inj levemir 0-0-10
Inf EAS Perfimmer 1x1
Ketokonazone 2x1
Candesartan 1x8mg
Nstatin drops 4x1cc
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 mengeluhkan badan lemas (+) sesak () nyeri
tenggoroka (+) sulit menelan (+) demam (-).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 70/46
N: 74
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB – faring hiperemis candidiasis oral (+)
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
RO: cardiomegaly
Lab :
DR:
Hb: 13.3
AL : 15400
AT: 387.000
GDS 292
Ur 161,2
Cr 3,43
97
Tanggal 24-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.RPD
Usia 28th
Diagnosis Cephalgia
Tindakan Medis
Inj ketorolac 2x30mg k.p
Po
Coditam (pct+ codein) 2x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 2 nyeri kepala sudah berkurang, mual
berkurag, duduk berdiri tidak pusing.
Vital sign
KU: cukup, gcs 15
Tensi: 110/74
N: 84
S: 36,5
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 13.2
AL : 15600
AT: 310.000
GDS 94
98
Tanggal 25-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny YM
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL spontan ai HbsAg+
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
HbIG
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post lahir spontan a.i HbsAg+
Bayi menagis kuat
Bayi gerak aktif
APGAR 8/9/10
BB: 3300gr
PB: 48cm
LK: 35
LD: 33
HR :138
RR :42
S: 36,9
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
99
Tanggal 25-3-2020
Isi Data Dasar Pasien By ny Nt
Usia 0 hari
Diagnosis New born BBL SC ai BSC
Tindakan Medis
Inj vit K
Termoregulasi
Imunisasi HB0
Isi Data Ringkasan Penyakit Bayi baru lahir post sc a.i BSC
Bayi menangis kuat
Bayi gerak aktif
APGAR 9/10/10
BB: 3000gr
PB: 47cm
LK: 33
LD: 32
HR :132
RR :40
S: 36,7
KU :BAIK
Kulit kemerahan
Turgor baik
Mata: dbn, secret -
Genitalia :dbn
Anus rektum : +
Cacat : -
100
Tanggal 25-3-2020
Isi Data Dasar Pasien ny.HF
Usia 21th
Diagnosis Post partus SC
Tindakan Medis
OBH syr 3x1C
Paracetamol 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien hari perawatan ke 1 post SC mengeluhka batuk berdhk,dahak
sulit keluar, demam (+).
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: 100/66
N: 98
S: 37,6
RR: 20
K: CA – SI –
L : P.KGB -
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh -/- Wz -/-
Lab :
DR:
Hb: 11.8
AL: 10200, 14700
Tanggal 27-2-2020
Isi Data Dasar Pasien An.G
Usia 2th
Diagnosis KDS
Tindakan Medis
Inj sibital 2x22,5mg
Rawat inap
Oksigen
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan kejang,kejang 1x, durasi 2menit, seluruh
tubuh dengan mata keatas. Kejang dengan didahului anas tinggi dari 1
hari SMRS, batuk pilek (-)
Vital sign
KU: sedang, gcs 15
Tensi: tdl
N: 100
S: 38.9
RR: 20
BB : 8,7kg
K: CA – SI –
L : P.KGB +
T: simetris
Jt: S1S2 REG M- G-
P : Rh – Wz –
Kaku kuduk(-)
Meningeal sign (-)

JUDUL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUDUL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

RO Tho PA: air bronchogram, corakan bronkovaskuler meningkat

K: CA – SI – oedem palpebra (+)

EKG: NSR, LVH

Nebulisasi farbivent tiap 8 jam

Rontgent Thoraks: PPOK, bekas TB

HbsAg non Reaktive

Rontgent Thoraks: brokovaskuler corakan meningkat, infiltrat bilateral

Rontgent thoraks : sela iga melebar, cardiomegaly, infiltrat kedua

Rontgent thorax: cardiomegaly

K: CA – SI – terdapa abses peritonsil, uvula terdorong ke kanan.

Rontgent thoraks: TB paru

Rontgent thoraks: pneumonia lobaris, cardiomegaly, efusi pleura duplex

RPD: TB pegobatan 9 bulan

Rontgen regio antebrachii sinistra tak tampak Fraktur, peradangan soft

K: CA – SI – status localis telinga dbn

RO: masa paru

Ekg: sinus tachycardia

Anda mungkin juga menyukai