LAPORAN KASUS

Topik : Hemaptoe berat ec TB Paru

Tanggal (Kasus) : 09 Mei 2018 Presenter : dr. Bathara Mardiono Manurung
Tanggal Presentasi : Mei 2018 Dokter Pembimbing : dr. Erna Marpaung

Tempat Presentasi: RSUD. Sidikalang

Objektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
- Deskripsi : Batuk darah. Hal ini dialami pasien ± 2 hari SMRS secara terus menerus dengan frekuensi darah ± 3 gelas, pasien
sebelumnya mengeluhkan batuk yang sudah lama ± 3 bulan ini dan semakin memberat, pasien juga mengeluhkan sesak napas dalam
beberapa hari ini. Sebelumnya pasien mengaku mengalami penurunan berat badan yang sangat cepat dalam beberapa bulan ini, nafsu
makan berkurang dan mengeluhkan sering berkeringat di malam hari walaupun tidak beraktivitas, suami pasien merupakan seorang
perokok, riwayat penyakit yang sama dikeluarga pasien disangkal. demam (-), mual (-), muntah (-). RPT : -, RPO: -
Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan tatalaksana yang tepat sesuai dengan penyakit yang dialami pasien
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : MT / 63 Tahun No. Reg : 14 79 67

Alamat : Jl. Bengkel Bintara Sidikalang
Agama : Kristen
Nama RS : RSUD Sidikalang Telp :(0627) 21008 Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Hemaptoe berat ec TB Paru
2. Riwayat Pengobatan : -

27
 LAPORAN KASUS

3. Riwayat Kesehatan/penyakit : Tidak dijumpai

4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan :-
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi dan Etiologi TB Paru
2. Patofisiologi, Gejala Klinis TB Paru
3. Penegakan Diagnosa TB Paru
4. Penatalaksanaan TB Paru

1. Subjektif :

Deskripsi: Perempuan berusia 63 tahun datang dengan keluhan batuk darah, hal ini dialami pasien ± 2 hari SMRS secara terus menerus dengan
frekuensi darah ± 3 gelas, pasien sebelumnya mengeluhkan batuk yang sudah lama ± 3 bulan ini dan semakin memberat, pasien juga
mengeluhkan sesak napas dalam beberapa hari ini. Sebelumnya pasien mengaku mengalami penurunan berat badan yang sangat cepat dalam
beberapa bulan ini, nafsu makan berkurang dan mengeluhkan sering berkeringat di malam hari walaupun tidak beraktivitas, suami pasien
merupakan seorang perokok, riwayat penyakit yang sama dikeluarga pasien disangkal. demam (-), mual (-), muntah (-). RPT : -, RPO: -

2. Objektif :

Airway : Clear
Breathing : RR = 30 x/i
SP = vesikuler ; ST = ronchi (+)
Circulation : HR = 100 x/i
Cor = bising jantung (-)
Akral = hangat
Temp = 36,5 OC
Disability : GCS = 15
Pupil = isokor (+/+)
Reflek Cahaya = (+/+)
Keadaan Umum : Compos mentis

28
 LAPORAN KASUS

Vital sign :
 TD = 130/90mmHg
 HR = 100 x/i
 RR = 30/i
 T = 36,5OC
 BB= 43 kg

A. Status Generalis
 Kepala
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor,
T/H/M : Dalam batas normal
Bibir : Sianosis (-)
 Pulmo
Inspeksi: pergerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Frekuensi nadi: 100 x/i, regular, desah (-)
Frekuensi nafas : 30 x/i, regular, ronkhi (+)
SP : vesikuler ; ST : ronkhi (+)
 Abdomen
Inspeksi: perut datar
Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
 Ekstremitas
Atas : Pulse 100 x/i, regular,
Bawah : Akral hangat.

B. Pemeriksaan laboratorium:

29
 LAPORAN KASUS

Darah Rutin
Tanggal : 09 Mei 2018

Pemeriksaan Unit Hasil Normal

HB gr % 14,6 12.0-16.0

Trombosit ribu/mm3 226 150-450

Eritrosit juta/mm3 4,95 3.8 – 5.8

Leukosit juta/mm3 12500 5000-11.000

Ht % 42,6 37.0 – 47.0

MCV µm3 86,1 76-96

MCH Pg 29,5 27-32

MCHC gram/dL 34,3 30,0 –35.0

Glucose ad mg/dL 122 ≤ 200

Random

SGOT U/L 28,4 L<38 : P <31

SGPT U/L 17,9 L<42 : P <32

Ureum mg/dl 32,9 10-50

Creatinin mg/dl 0,30 0,7 – 1,4

C. Pemeriksaan Radiologi

30
 LAPORAN KASUS

- Foto Thorak PA ( 09 Mei 2018 )

Paru : Hilus menebal

Corakan bronkovaskular meningkat
Tampak cavitas pada lapangan paru kanan
Tampak bayangan apeks pada bagian paru kanan

Kesan : TB Paru lama aktif

Gambaran massa pada paru kanan
Efusi pleura kanan

D. Pemeriksaan Mikrobiologi ( 10 Mei 2018 )

31
 LAPORAN KASUS

Kesan : Hasil pemeriksaan BTA sputum (+)

3. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis kasus ini adalah: Hemaptoe berat ec TB Paru

4. Penatalaksanaan
• Non medikamentosa:
• Bed Rest
• Medikamentosa:
• O2 2-4 L/menit
• IVFD Nacl 0,9% 20 gtt makro/menit
• Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam ( Skin Test )
• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
• Inj. Metil prednisolon 62,5 mg/8 jam
• Inj. As. Traneksamat 500mg/ 8 jam
• Nebul Meptin / 8 jam
• GG 3x1
• CTM 3x1
• Antasida 3x1
• Retaphyl 2 x ½
• Vit B6 3x1
• Rifampicin 450mg 1x1
• INH 300 mg 1x1
• Pyrazinamid 500mg 1x2
• Etambutol 500mg 1x2

32
 LAPORAN KASUS

Follow Up (10-05-2018)

S: Batuk darah (+) mulai berkurang , Sesak (+)

O: Sens : CM TD: 120/80 mmHg HR: 76 x/I RR: 30 x/I T: 36,3 C

A: Hemaptoe berat ec TB Paru

P: - O2 2-4 L/menit

• IVFD Nacl 0,9% 20 gtt makro/menit

• Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam ( Skin Test )
• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
• Inj. Metil prednisolon 62,5 mg/8 jam
• Inj. As. Traneksamat 500mg/ 8 jam
• Nebul Meptin / 8 jam
• GG 3x1
• CTM 3x1
• Antasida 3x1
• Retaphyl 2 x ½
• Vit B6 3x1
• Rifampicin 450mg 1x1
• INH 300 mg 1x1
• Pyrazinamid 500mg 1x2
• Etambutol 500mg 1x2

33
 LAPORAN KASUS

Follow Up (11-05-2018)

S: Batuk (+), darah (-), Sesak mulai berkurang

O: Sens : CM TD: 120/80 mmHg HR: 78 x/I RR: 26 x/I T: 36,8 C

A: Hemaptoe berat ec TB Paru

P: - O2 2-4 L/menit

• IVFD Nacl 0,9% 20 gtt makro/menit

• Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam ( Skin Test )
• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
• Inj. Metil prednisolon 62,5 mg/8 jam
• Inj. As. Traneksamat 500mg/ 8 jam
• Nebul Meptin / 8 jam
• GG 3x1
• CTM 3x1
• Antasida 3x1
• Retaphyl 2 x ½
• Vit B6 3x1
• Rifampicin 450mg 1x1
• INH 300 mg 1x1
• Pyrazinamid 500mg 1x2
• Etambutol 500mg 1x2

34
 LAPORAN KASUS

Follow Up (12-05-2018)

S: Batuk (+), darah (-), sesak (-)

O: Sens : CM TD: 110/80 mmHg HR: 72 x/I RR: 24 x/I T: 37,2

A: Hemaptoe berat ec TB Paru

P: - O2 2-4 L/menit

• IVFD Nacl 0,9% 20 gtt makro/menit

• Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam ( Skin Test )
• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
• Nebul Meptin / 8 jam
• GG 3x1
• CTM 3x1
• Antasida 3x1
• Retaphyl 2 x ½
• Vit B6 3x1
• Rifampicin 450mg 1x1
• INH 300 mg 1x1
• Pyrazinamid 500mg 1x2
• Etambutol 500mg 1x2

35
 LAPORAN KASUS

Follow Up (13-05-2018)

S: Batuk (+), darah (-), sesak (-)

O: Sens : CM TD: 120/80 mmHg HR: 73 x/I RR: 22 x/I T: 37,1

A: Hemaptoe berat ec TB Paru

P: PBJ

• CTM 3x1
• GG 3x1
• Antasida 3x1
• Retaphyl 2 x ½
• Vit B6 3x1
• Rifampicin 450mg 1x1
• INH 300 mg 1x1
• Pyrazinamid 500mg 1x2
• Etambutol 500mg 1x2

36